1、青島萬杰醫(yī)院,青島萬杰醫(yī)院,季加明,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,2,造影劑過敏反應的預防和治療,內(nèi)容,：,一、造影劑分類,二、過敏反應機制,三、過敏反應表現(xiàn),四、過敏反應的預防,五、過敏反應的治療,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,3,一、造影劑分類,目前使用的造影劑大多為含碘造影劑,（也有不含碘的造影劑），含碘造影劑,一般分為兩大類：,?,1.,離子型造影劑,：,76%,泛影葡胺,?,2.,非離子型造影劑,：優(yōu)維顯、碘必樂、,歐乃派克,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,4,二、過敏反應機制,過敏反應的表現(xiàn)主要與,肥大細胞,和,嗜堿性粒細胞,釋放的,生物活性介質(zhì),有關(guān)，其中最主要的是,組胺、類

2、,胰蛋白酶、前列腺素,D,2,，白細胞三烯、血小板激活因,子、白介素、血栓素、緩激肽。,這些介質(zhì)作用于多種臟器和組織，可在極短的時,間內(nèi)產(chǎn)生一系列劇烈反應。包括,中小血管充血，擴張，,滲透性增加，滲出液增加,等。,上述反應可導致,皮下水腫，喉頭水腫，內(nèi)臟滲出,積液，全身血容量急劇下降，各臟器缺血，血壓下降，,循環(huán)衰竭,等。在一系列血管病變的同時，各種介質(zhì)還,可引起,多器官平滑肌痙攣,，嚴重時出現(xiàn),支氣管持續(xù)痙,攣或窒息,。過敏反應發(fā)生的越快，程度也就越嚴重，,漿細胞的濃度和定位決定了受累器官，,常受累的系統(tǒng),和器官包括：皮膚、呼吸、心血管、胃腸道系統(tǒng),。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,5,二

3、、過敏反應機制,含碘造影劑,可直接刺激肥大細胞脫,顆粒，并促使肥大細胞和嗜堿性粒細,胞釋放組織胺。,普通藥物第一次容易過敏，以后逐,漸脫敏，過敏反應減少。,放射造影劑,和其他過敏藥物不同,，,第一次暴露引,發(fā)過敏者為,1,10%,，再次暴露發(fā)生過,敏反應的危險性增至,17,35%,。另外，,靜脈輸入或制劑的滲透壓較高者危險,性大,，從動脈或膀胱進入，發(fā)生反應,的機會較小。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,6,三、,過敏反應表現(xiàn),藥物過敏是藥物不良反應的一類。,藥物過敏的,發(fā)生有兩個必要因素：遺傳過敏體質(zhì),和,與致敏藥,物的接觸,，兩者缺一不可。具有遺傳過敏體質(zhì)的,人約占人口的,1/3,或更多，

4、這些人容易發(fā)生過敏,性疾病，如過敏性鼻炎，支氣管哮喘，蕁麻疹，,濕疹等。,造影劑過敏反應發(fā)生率為,7.1%,，死亡率為,0.1%,。,造影劑過敏反應的臨床表現(xiàn)多種多樣,，可以屬,于任何類型的變態(tài)反應，而在不少情況下，是多,型變態(tài)反應的綜合。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,7,（一）,型速發(fā)型變態(tài)反應,?,主要表現(xiàn)為,皮膚或面部潮紅,或蒼白；手掌發(fā),癢或周身瘙癢，,皮膚及粘膜麻感、熱感,；,惡,心、嘔吐,，打噴嚏；,蕁麻疹、紅斑,；,血管神,經(jīng)性水腫,，嚴重者全身皮膚水腫等。,（二）呼吸系統(tǒng)癥狀,?,過敏性鼻炎、刺激性咳嗽，口腔、舌、咽或,喉頭痙攣和水腫，聲音嘶啞，失語，支氣管,痙攣，肺泡炎、

5、肺纖維化，,哮喘發(fā)作,，,呼吸,衰竭,甚至,窒息,等。后者是致死的重要原因。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,8,（三）心血管系統(tǒng)癥狀,?,心悸、肢冷、,發(fā)紺,，脈弱或摸不到脈搏，,心動,過緩或過速,、室性心律失常、,急性肺水腫,、血,壓迅速下降至休克水平以下基至完全不能測出，,最終,心臟驟停,。,（四）過敏性休克,?,過敏休克反應按癥狀出現(xiàn)距過敏原接觸時間的,不同分為,急發(fā)型,和,緩發(fā)型,。前者癥狀出現(xiàn)在過,敏原接觸后半小時之內(nèi)，約占全部嚴重過敏反,應的,80,90%,，后者出現(xiàn)于接觸過敏原半小時,以后，甚至長達,24,小時以上。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,9,（五）腎損害,?,腰痛、

6、血尿、少尿、蛋白尿、,急性腎功能衰竭,等。,（六）藥物熱,?,由藥物過敏所致的發(fā)熱稱為藥物熱。,它常常是藥物過敏的,最早表現(xiàn)。藥物熱與一般感染性發(fā)熱不同，它的特征如下：,如果是首次用藥，發(fā)熱可經(jīng),10,天左右的致敏期后發(fā)生；,如果是再次用藥，則由于人體已經(jīng)被致敏，發(fā)熱可迅速發(fā)生。,再次用藥發(fā)生的藥物熱因為發(fā)生的快，容易聯(lián)想到與用藥有,關(guān)；而首次用藥發(fā)生的藥物熱由于間隔時間長，患者往往不,認為與前次用藥有關(guān)，或者根本想不起用藥史，這就給診斷,帶來了一定的困難；,藥物熱一般是持續(xù)的高熱，常達,39,，甚至,40,以上。,但發(fā)熱雖高，患者的一般情況尚好，與熱度不成比例；,應用各種退熱措施（如退熱藥）

7、效果不好；但如停用致,敏藥物，有時即使不采取抗過敏措施，體溫也能自行下降。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,10,(,七,),血液系統(tǒng)損害,?,血細胞減少如溶血性貧血，粒細胞減少，血小板減少等。,（八）消化系癥狀,?,惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，大小便失禁以及肝損害：黃疸，,膽汁郁滯，肝壞死等。,（九）神經(jīng)系損害,?,焦慮、恐懼感，頭痛頭暈，偏頭痛，癲癇發(fā)作，腦炎，肌肉,抽搐，視力障礙，意識障礙、意識喪失等。,窒息,和,急性呼吸衰竭,是大多數(shù)患者的死亡原因，,低血壓,、,過敏性休克,和,心臟驟停,居第二位。,一般說,來，癥狀出現(xiàn)越急、越重，預后越差；反之，則預,后較好。不過，也有雙相過敏休克反應，

8、在早期過,敏反應消散后,4-8,小時內(nèi)癥狀可能再次出現(xiàn)。臨床應,警惕這種可能性。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,11,青島萬杰醫(yī)院,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,12,四、過敏反應的預防,?,1,詳細詢問患者用藥史、過敏史尤其是碘過敏史，,家族史。,需要注意的是，既往有碘過敏史的本次造,影過敏的可能性很大；以前用過碘造影劑的雖然未,過敏，本次造影仍然比從未用過碘造影劑的過敏機,會要大。,?,2,術(shù)前認真做好碘過敏試驗。,點眼法,、,皮試法,、,靜,脈注射法,（取碘造影劑,1ml(30%,泛影葡胺,) ,于靜脈,內(nèi)緩慢注射,5,10,分鐘后觀察結(jié)果,如出現(xiàn)口麻、,頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻

9、疹,甚至引起血壓、,脈搏、呼吸和面色等改變?yōu)殛栃?。結(jié)果為陰性者方,可使用。）,?,3,若有過敏史或碘過敏試驗陽性或心腎功能受損者，,則應選用,非離子型含碘造影劑,或,非碘造影劑,。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,13,四、過敏反應的預防,?,4,術(shù)前,10,分鐘口服,異丙嗪,（非那更）,12.5mg,，或口,服,苯海拉明,，以達到預防過敏反應和鎮(zhèn)靜的目的。,高危病人術(shù)前靜脈注射,地塞米松,5mg,。有助于預防過,敏休克反應的發(fā)生。,?,5,盡可能,減少造影劑用量,及,縮短造影時間,。,?,6,曾發(fā)生過敏休克反應的患者應隨身攜帶,急救盒,，,內(nèi)裝盛有,1:1000,腎上腺素的注射器，抗組織胺藥

10、和,2,吸入劑以備急需。另外，還應攜帶一份說明自己,嚴重過敏反應情況的詳細資料，以便于醫(yī)生迅速診,斷和搶救。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,14,四、過敏反應的預防,過敏休克反應的預后很大程度上取決于初期處,理是否及時,。一般,凡在早期給予腎上腺素者，恢復,較好,。,放射科為防止和便于處理嚴重過敏反應，,建議,常備如下儀器和藥物,：,儀器,：吸氧裝置、簡易呼吸氣囊、氣管插管,（包括小兒和成人）全套設備、除顫監(jiān)護儀、聽,診器、血壓計、止血帶、注射器、皮內(nèi)注射用針頭、,14,號針頭（環(huán)甲膜穿刺用）、靜脈輸液全套設備等。,藥品,：,1:1000,水劑腎上腺素、苯海拉明或其它抗,組織胺藥、氨茶堿、皮

11、質(zhì)類固醇、升壓藥（多巴胺、,間羥胺）、阿托品、呼吸興奮劑、舒喘靈氣霧劑、,5%,葡萄糖和生理鹽水等。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,15,五、過敏反應的治療,（一）一般治療,?,1,立即,停用造影劑,，中止誘發(fā)原因或激惹因素。,?,2,體位,：將患者置于合適的環(huán)境、體位，如伴有低,血壓，應抬高雙腿，促血液回流。,?,3,保持呼吸道暢通，,高流量吸氧,，無創(chuàng)面罩加壓輔,助呼吸，必要時行氣管插管、氣管切開術(shù)并給與氣,囊或呼吸機輔助呼吸。,?,4,抗組織胺藥物,：如苯海拉明,12.5mg,25mg,，最大,量,50mg,，肌肉注射或緩慢靜脈注射；開瑞坦,10mg,，,口服，每天一次。,?,5,H,

12、2,受體拮抗劑,：肌注或靜脈點滴。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,16,（一）一般治療,?,6,迅速建立靜脈輸液通道，,輸液以擴充血容量,。常用,等滲溶液（如生理鹽水或,5,葡萄糖溶液），快速輸,入,1000,2000ml,，甚至,4000ml,。,?,7,皮質(zhì)類固醇藥物,：氫化可的松,100,150mg,，靜脈注,射，,6,小時后可重復。或地塞米松,10,15mg,，靜脈注,射。一般認為起效時間在,4,6,小時后，但可以預防,遲發(fā)反應，所以任何嚴重過敏患者均應給予。,?,8,促進藥物的排泄和分解,。已經(jīng)口服進入體內(nèi)的藥物,可用催吐、導瀉或大量輸液等方法促使藥物排出。,?,9,觀察：密切觀察

13、,24,小時，因為許多患者的治療并不,馬上起效，而且另有約,20%,病人的癥狀可能會在,1,8,小時內(nèi)復發(fā)。,?,10,作好一切記錄。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,17,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,18,（二）呼吸道痙攣、窒息或哮喘的治療,?,除上述一般治療措施外，還應選擇：,?,1.,2,受體激動劑,：,舒喘靈,或,異丙腎上腺素,局部噴霧。如果存,在低血壓，在吸入舒喘靈前應先靜脈或皮下應用腎上腺素，,防止血壓進一步降低；對近期應用,-,受體阻滯劑的病人如存,在氣道痙攣時，可應用,異丙托胺,，尤其有效。,?,2.,局部噴霧,1:1000,腎上腺素,以減輕喉水腫。每噴間隔,2,5min,

14、。,?,3.,靜脈輸入氨茶堿,。成人,250,500mg,（兒童,5,7mg/kg,）溶于,100,250ml,生理鹽水中，于,15,20,分鐘內(nèi)輸入。嚴重病例每,小時,0.5,1.0mg/kg,。,?,4.,對于喉、聲帶水腫，咽后壁、喉頭腫脹的病人早期選擇,氣,管插管,是合適的。如果呼吸功能出現(xiàn)障礙，不應猶豫，應立,即插管。如果插管延誤的話，病人會在短期內(nèi)惡化，出現(xiàn)嚴,重的喘鳴、喉水腫、彌漫性舌部、面部、頸部腫脹和低氧血,癥。此時，再試行插管只會增加喉頭水腫或造成呼吸道的出,血。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,19,（三）低血壓或過敏性休克的治療,?,治療嚴重過敏反應的關(guān)鍵在于：,（,1,

15、）迅速使用腎上,腺素以維持血壓（,這至關(guān)重要,）。（,2,）迅速建立通,暢的呼吸道，以確保大腦供氧。因為,多數(shù)嚴重過敏,反應的死亡原因均由未及時治療呼吸道梗阻和低血,壓所致,。,除上述一般治療措施外，還應選擇：,?,1,.,腎上腺素,：皮下注射,0.1%,腎上腺素，成人每次,0.3,0.5ml,，,小兒按,0.01ml/kg,，最大量,0.3ml,，必要時可每,15,20,分鐘重,復一次。肌肉注射劑量為,0.3-0.5mg,，臨床無效可,5,10,分鐘,重復用。血管內(nèi)給藥劑量為,0.1,0.5mg,，同時可將腎上腺素,以,1:10000(1mg,溶,于,250ml,),比,例,溶,于,溶,液,

16、中,，,按,0.01,0.04mg/min,靜脈滴注,可避免反復的注射。,適應癥：對存在休,克、氣道水腫或明顯呼吸困難的患者，給予腎上腺素,，,?,2,.,靜脈輸液擴容,。（見一般治療）,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,20,?,3,.,如擴張血容量以后血壓仍不回升，可用,多巴胺,125mg,溶于,250ml,生理鹽水或葡萄糖中，,5,10,g/kg. min,輸入。,?,4,.,胰高血糖素,（,Glucagon,）：適應于近期正在使用,-,腎上,腺素能拮抗劑（,此類患者發(fā)生過敏性休克一般不主張應用腎,上腺素,）的患者或?qū)δI上腺素無反應的患者，對這類病人一,般采用：（,1,）輸液體和胰高血糖素

17、,1,5mg,以支持循環(huán)；（,2,）,噴霧吸入阿托品,0.05,0.075mg/kg,，每小時,1,次，以增加心率；,（,3,）噴霧吸入,2,激動劑；（,4,）輸入氨茶堿。,?,5,.,皮質(zhì)類固醇激素,一般數(shù)小時以后才能起作用，但可以預防,遲發(fā)反應，所以任何嚴重過敏患者均應給予。,?,6,.,應盡快將病人移入搶救室或加強病房，以便于處理隨后出,現(xiàn)的一系并發(fā)癥，如心律失常、心跳呼吸驟停，心肌梗死和,呼吸道梗阻。,（三）低血壓或過敏性休克的治療,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,21,（四）心臟驟停的搶救,由造影劑引起的心臟驟停，搶救中應注意下列事項（,國,際心肺復蘇指南,2001,版中建議,）,?

18、,1,.,搶救的關(guān)鍵是提供足夠的血容量和輔助通氣,。,?,2,.,呼吸支持,：有效的呼吸道供氧和通氣：如果氣囊面罩通氣,或氣管插管無效或失敗、環(huán)甲膜切開失敗，可考慮以下通氣,方法：纖維支氣管鏡下插管；手指引導下插入小于,7mm,的氣管,插管；針頭環(huán)甲膜穿刺通氣。,?,3,.,循環(huán)支持,：快速的,輸液,及,血管升壓藥,來維持血壓。,腎上腺,素,是既可治療血管擴張（低血壓），也可治療心跳驟停的選,擇?？焖贁U容是絕對必要的，短期內(nèi)應輸入大量液體，常規(guī),給,2-4,升等滲溶液?？梢赃x擇的藥物包括：大劑量腎上腺素靜,注（迅速達到大劑量）：在所有心跳驟停病人應毫無猶豫的,應用，常規(guī),1- 3mg,（,3,分鐘）,3-5mg,（,3,分鐘）然后,4-10mg/min,。,青島萬杰醫(yī)院,2020/1/9,22,?,4,.,抗組胺藥,靜注：關(guān)于抗組胺藥在過敏性心跳驟停,中的價值的資料很少，但有理由相信并無不良作用。,?,5,.,皮質(zhì)醇,：雖然在心跳驟停時無效，但在復蘇后恢,復時有效。,?,6,.,阿托品,：由于過敏