1、深靜脈血栓形成。什么是深靜脈血栓形成？深靜脈血栓形成是指深靜脈血液凝固異常，屬于下肢靜脈回流障礙。血栓形成大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)(尤其是重大骨科手術(shù))。致病因素包括血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。血栓形成后，除少數(shù)可自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干。如果不能及時(shí)診斷和治療，多數(shù)會(huì)演變成血栓形成后遺癥，影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量，也有部分患者可能并發(fā)肺栓塞，造成極其嚴(yán)重的后果。主要影響：一些骨科病人手術(shù)成功，但手術(shù)后幾天就起床，突然死亡。最初，患者在骨科手術(shù)后患有深靜脈血栓形成，并因血栓脫落而死于肺栓塞。一旦發(fā)生，就沒(méi)有特定的治療方法。所謂下肢深靜脈血栓形成，在英語(yǔ)中稱為深靜

2、脈血栓形成，是指由于各種原因在靜脈腔內(nèi)形成血凝塊。深靜脈血栓及其后遺癥屬于血管外科診療范圍。臨床上，只有10%的深靜脈血栓患者有明顯的癥狀。包括下肢腫脹、局部深度壓痛和背屈疼痛。深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的臨床特征和體征是肺栓塞，死亡率高達(dá)9P%，絕大多數(shù)死亡病例在幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)死亡。伴有癥狀和體征的深靜脈血栓在術(shù)后、外傷、晚期癌癥、昏迷和長(zhǎng)期臥床患者中較為常見(jiàn)。預(yù)防是應(yīng)對(duì)深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。對(duì)所有接受下肢大手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，深靜脈血栓形成的原因應(yīng)該是一級(jí)預(yù)防。急性下肢靜脈血栓形成的預(yù)防措施包括：避免術(shù)后枕在小腿下，影響小腿深靜脈回流；鼓勵(lì)病人的腳和腳趾經(jīng)常積極活動(dòng)，并指導(dǎo)他多深呼吸和咳嗽；讓病人

3、盡快下床，必要時(shí)穿醫(yī)用彈力襪。老年人或心臟病患者手術(shù)后。下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)和癥狀，在英語(yǔ)中稱為深靜脈血栓形成，是指由于各種原因在靜脈腔內(nèi)形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)通常是單側(cè)下肢腫脹疼痛(左下肢常見(jiàn))。然而，在血栓形成的早期可能沒(méi)有明顯的癥狀，這是靜脈血栓形成容易被忽視的原因之一。下肢深靜脈血栓形成在歐美國(guó)家被稱為深靜脈血栓，其早期診斷和重要性在20世紀(jì)60年代開始受到重視。許多普通人也知道一些關(guān)于DVT的知識(shí)。直到最近幾年，中國(guó)才真正重視數(shù)字電視。目前，上海同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院是國(guó)內(nèi)規(guī)范治療深靜脈血栓形成最好的醫(yī)院，血管外科的帶頭人微笑博士(張強(qiáng))是最早關(guān)注此病的專家之

4、一。過(guò)去，由于信息閉塞和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一些誤解，下肢深靜脈血栓形成的漏診和誤診率很高。不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的理解水平和不同的想法，導(dǎo)致不同的治療方案。下肢深靜脈血栓形成的早期診斷和重要性首先在于發(fā)病時(shí)間的判斷。由于靜脈系統(tǒng)中有大量的側(cè)支循環(huán)，早期血栓形成不會(huì)阻礙靜脈血的順利回流。只有當(dāng)血栓擴(kuò)散到一定長(zhǎng)度并堵塞側(cè)支循環(huán)的近端開口時(shí)，臨床上才會(huì)出現(xiàn)下肢腫脹。因此，一般來(lái)說(shuō)，下肢腫脹的診斷發(fā)生在臨床上，并且發(fā)病時(shí)間通常超過(guò)幾天。判斷發(fā)病時(shí)間對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義靜脈血栓就像水泥，可以盡早沖走，但一旦形成凝塊，就無(wú)法溶解。盡管這個(gè)比喻不太恰當(dāng)，但事實(shí)是靜脈血栓形成在形成幾十小時(shí)后開始部分組織化。溶栓治療難以

5、解決有組織的靜脈血栓形成。外科血栓切除術(shù)也是不合適的，因?yàn)橛薪M織的血栓緊密地粘附在靜脈壁上，強(qiáng)制血栓因此，早期診斷非常重要。如何早期診斷下肢深靜脈血栓形成，雖然早期深靜脈血栓形成沒(méi)有明顯的癥狀，但對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，還是可以通過(guò)仔細(xì)的體檢找到一些線索。例如，擠壓小腿時(shí)的深度疼痛通常表示小腿靜脈血栓形成(醫(yī)學(xué)上稱為Homan征)。這是由于靜脈血栓形成過(guò)程中周圍組織的無(wú)菌性炎癥。同樣，大腿根部的壓痛通常表明股靜脈血栓形成。當(dāng)然，一旦懷疑有深靜脈血栓形成，應(yīng)盡快檢測(cè)血液中的D2二聚體，并通過(guò)b超檢測(cè)深靜脈做出明確診斷。這樣，大多數(shù)深靜脈血栓形成的病例可以得到早期診斷。溶栓的問(wèn)題在醫(yī)學(xué)界一直有爭(zhēng)議。

6、在中國(guó)，許多人聽到“溶栓”這個(gè)誘人的詞時(shí)，都抱有很高的期望。事實(shí)上，溶栓這個(gè)詞更多的是指藥物的作用機(jī)制，而不是治療的必然結(jié)果。最新的國(guó)際ACCP血栓治療指南不建議將溶栓作為下肢深靜脈血栓形成的首選。治療：溶栓有三個(gè)原因：靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對(duì)有組織血栓形成無(wú)效；第二，溶栓藥物有很高的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是老年患者可能會(huì)有致命的腦出血；第三，大量的對(duì)比研究表明，溶栓治療并不優(yōu)于抗凝治療。當(dāng)然，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管溶栓能否減少并發(fā)癥，提高治療效果仍在積累進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)。目前，臨床結(jié)果令人樂(lè)觀。但是我們必須嚴(yán)格掌握證據(jù)。治療：溶栓治療，只要患者沒(méi)有出血傾向或凝血功能問(wèn)題，一般首選抗凝治療

7、?？鼓委煹淖饔檬欠乐寡〝U(kuò)散或形成新的血栓，并爭(zhēng)取開放側(cè)支循環(huán)的條件以緩解癥狀。治療：抗凝。目前醫(yī)學(xué)上對(duì)下肢深靜脈血栓形成的后遺癥尚無(wú)治愈方法。藥物溶栓和介入治療對(duì)下肢深靜脈血栓后遺癥無(wú)意義。介入支架治療效果差，通暢率低。手術(shù)橋接或搭橋的效果也很差，并且有手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)治療仍然缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。因此，治療的主要目的是控制或減輕下肢靜脈血栓后遺癥的癥狀，促進(jìn)深靜脈腔的再通。下肢深靜脈血栓再通后能否手術(shù)治療。如果下肢深靜脈已被b超完全再通，必須進(jìn)行CT檢查以了解髂靜脈的通暢情況。如果髂靜脈也被排除在閉塞和狹窄之外，并且患者患有腿部潰瘍，則可以進(jìn)行切斷下肢淺靜脈和交通支的手術(shù)。僅存在下肢水腫或

8、下肢色素沉著，一般采用保守治療。壓力療法在治療下肢深靜脈血栓后遺癥中的意義是什么？下肢深靜脈血栓形成的壓力梯度自上而下逐漸增大，壓力療法就是通過(guò)消除這種壓力來(lái)達(dá)到治療目的。常用的壓力處理方法分為：(1)間歇?dú)獗脡嚎s處理；(2)壓力梯度彈力襪。間歇?dú)獗脡嚎s的效果比彈力襪好。嚴(yán)格地說(shuō)，醫(yī)學(xué)上沒(méi)有治療深靜脈血栓后遺癥的有效藥物。然而，在使用壓力療法的同時(shí)，使用一些藥物可以提高治療效果。臨床上常用的藥物有：脈絡(luò)舒通丸、愛(ài)美朗、消痛止、脈管炎靈、中藥等。根據(jù)上海東方醫(yī)院大量下肢深靜脈血栓后遺癥病例和世界最新研究報(bào)告，以下推薦的治療方案具有快速減輕水腫、預(yù)防下肢潰瘍、加速下肢深靜脈血栓再通的優(yōu)點(diǎn)。具體方案

9、如下：(1)間歇?dú)獗脡嚎s治療，每天兩次，每次15分鐘以上；(2)氣泵壓縮處理后，穿中壓或中壓以上的彈力襪；(3)一次服用兩片愛(ài)美朗作為下肢深靜脈血栓形成抗凝治療的首選，不同的應(yīng)用技巧會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果。標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療有以下幾點(diǎn)：口服華法林前皮下注射：低分子量肝素。華法林起效慢，可在早期誘發(fā)血栓形成。因此，必須使用低分子量肝素作為初始抗凝方案。當(dāng)華法林生效且相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，停止皮下注射低分子量肝素。深靜脈血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)化治療，調(diào)整華法林劑量的最佳方法是參考INR指數(shù)，并將TNR值保持在2.03.0?？鼓委煶掷m(xù)時(shí)間為36個(gè)月。在華法林每次劑量調(diào)整后的第三天再次檢查INR。應(yīng)使用1/4片劑進(jìn)行劑量調(diào)整，以

10、避免大幅減少和大幅增加。影響華法林的因素很多，個(gè)體差異很大。試著至少每?jī)芍軝z查一次INR。不要輕易改變?nèi)A法林的品牌。因?yàn)槊糠N產(chǎn)品的功效是不同的。使用肝素后，有必要檢查血小板以防止肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(也稱為HIT)。不規(guī)則治療通常有以下幾個(gè)方面，并且使用輔助藥物代替抗凝劑。這種情況容易導(dǎo)致新血栓的形成，并且肺栓塞的可能性大大增加。抗凝劑量和時(shí)間不足，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成效果不佳或后遺癥?？鼓幬飫┝窟^(guò)大或溶栓藥物使用過(guò)量，導(dǎo)致出血。有出血傾向患者的治療選擇近期有手術(shù)史、腦血管意外和凝血功能不良的患者不應(yīng)使用或謹(jǐn)慎使用抗凝劑。如果這些病人有肺栓塞的危險(xiǎn)，他們應(yīng)該植入腔靜脈濾器。預(yù)防和保健靜脈血

11、栓栓塞癥(VTE)是一種嚴(yán)重威脅生命的疾病。臨床表現(xiàn)包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞。肺血栓栓塞癥是指由靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的疾病，通常稱為肺栓塞。它們是同一疾病過(guò)程的兩個(gè)不同階段。在美國(guó)和其他西方國(guó)家，VTE的發(fā)病率在心血管疾病中排名第三。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE造成的。在歐洲，每年有50多萬(wàn)人死于VTE，這超過(guò)了艾滋病、前列腺癌、乳腺癌和公路事故造成的死亡總數(shù)。在第19屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病會(huì)議上，胡大一教授說(shuō)，VTE不僅在西方國(guó)家很常見(jiàn)，在中國(guó)和亞洲國(guó)家也很常見(jiàn)。相當(dāng)數(shù)量的VTE高危患者出院后發(fā)展為VTE，因?yàn)樗麄儧](méi)有采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，并在重癥病例中突然死亡

12、。01，50-75%的首次VTE病患者有明確的危險(xiǎn)因素。VTE的危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)、外傷、臥床休息、腫瘤治療(激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等。這些風(fēng)險(xiǎn)因素通常并存。事實(shí)上，VTE是可以預(yù)防的。預(yù)防后，其發(fā)病率將大大降低。常見(jiàn)的預(yù)防措施，如：通常在骨科和胸外科手術(shù)前給予小劑量抗凝劑；大手術(shù)后，病人應(yīng)該及時(shí)翻身、拍背和按摩下肢。接受小手術(shù)的病人應(yīng)該盡早起床。如果他們突然遇到單側(cè)肢體腫脹，他們應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院。事實(shí)上，在群眾和基層醫(yī)務(wù)人員中普及血栓知識(shí)是非常重要的。護(hù)理方法：1急性期，指導(dǎo)患者臥床休息，將患肢抬高15 30，以利

13、于下肢靜脈回流，減輕水腫。2盡量使用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接到達(dá)血栓部位，增加局部藥物濃度(一般情況下，患肢僅作為溶栓藥物給藥途徑，不輸入其他藥物)。3、嚴(yán)禁按摩患肢，保持大便通暢，避免強(qiáng)行排便，以免腹部壓力突然增加，血栓脫落。4避免與患肢碰撞，翻身時(shí)不要移動(dòng)太多。護(hù)理方法：5給予高維生素，7并發(fā)癥的預(yù)防：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口，多喝水。大便干燥者可使用開塞露緩解便秘，定期翻身，變換體位預(yù)防褥瘡。護(hù)理方法：下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞，死亡率為70%。應(yīng)密切觀察患者是否有胸悶、胸痛、呼吸困難、窒息、咳嗽、咯血等癥狀，如有上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。1.疼痛緩解。疼痛是病人最痛苦的癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)潰瘍、壞疽或復(fù)雜感染時(shí)，疼痛會(huì)更嚴(yán)重。止痛劑可以適當(dāng)給予，但應(yīng)防止止痛劑成癮。2.禁止吸煙。絕對(duì)禁煙令可以消除尼古丁對(duì)血管的