1、機(jī)械通氣的基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)內(nèi)容：了解呼吸系統(tǒng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)掌握機(jī)械通氣的常用模式了解機(jī)械通氣殘奧表的初始設(shè)定了解呼吸機(jī)的逃脫方法和觀察要點(diǎn)，呼吸系統(tǒng)，呼吸機(jī)為上呼吸道下呼吸道，呼吸系統(tǒng)，上/下呼吸道的解剖口腔和鼻腔咽氣管支氣管樹細(xì)支氣管肺，呼吸系統(tǒng)， 將上呼吸道功能氣體進(jìn)入肺的通道分為鼻腔過濾的下呼吸道功能瓦斯氣體通道完成氣體交換、呼吸系統(tǒng)、上呼吸道解剖示意圖、下呼吸道支氣管樹、下呼吸道呼吸區(qū)、呼吸過程、氣體交換過程、呼吸肌、吸氣肌胸鎖乳突肌-將胸骨提升至前鋸肌-提升肋骨斜角肌-提升第一和第二肋間外肌-擴(kuò)張胸廓呼氣?。撼扇?00-500 正常成人2500-2600毫升吸氣量(IC ) :安靜呼氣后可吸

2、入的最大大氣量IC=TV IRV呼氣量(ERV ) :安靜呼氣后可吸入的最大大氣量，肺容量，殘氣量(RC ) :最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的空氣量功能殘氣量(RC ) frc=。 通過減少呼吸間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響，防止呼氣末期肺泡完全塌陷(動(dòng)靜脈分流)的FRC增加提示肺泡擴(kuò)張，F(xiàn)RC減少是肺泡縮小或塌陷、肺容量、肺活量(VC ) :最大吸氣后可呼氣的最大最大最大大氣量。 電視節(jié)目。 正常成人4500毫升肺總?cè)萘?TLC ) :深呼吸后肺內(nèi)含有的空氣量TLC=VC RC、肺容量、自主呼吸和正壓呼吸的比較、I E I E、Pressure、Volume、的橫隔膜神經(jīng)興奮橫隔膜收縮， 肋間增大胸廓

3、容積增加導(dǎo)致胸內(nèi)壓力下降肺內(nèi)外的壓力差是在肺內(nèi)胸內(nèi)負(fù)壓中注入空氣使靜脈血回流到右心，在自主呼吸、胸廓容積增加時(shí)，胸內(nèi)壓力下降從肺尖逐漸增加到肺底部胸內(nèi)負(fù)壓梯度，注入良好的肺底部通氣/血流比的典型代表是鐵元素肺和胸甲。 負(fù)壓通氣符合大姨媽情況，但由于其負(fù)作用較大，目前在臨床上應(yīng)用較少。 負(fù)壓通氣和正壓通氣、正壓通氣的概念：機(jī)械通氣中呼吸機(jī)的通氣壓力比大氣壓強(qiáng)高。 正壓通氣改變了機(jī)體正常的大姨媽狀況，應(yīng)用時(shí)必須監(jiān)測生命體特征以確保安全。在整個(gè)正壓通氣、呼吸過程中胸內(nèi)壓始終為正壓氣流時(shí)，肺內(nèi)阻力小的氣道氣體分布于非重力依賴區(qū)，選擇灌流差區(qū)的通氣血流比失調(diào)、氣道阻力、氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)受阻力機(jī)械通氣過

4、程的氣道阻力的影響因素氣道長度和直徑氣道的彈性氣管插管及呼吸管路。氣道阻力，臨床上呼吸道阻力增加的常見因素COPD (慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫)炎癥喉支氣管炎機(jī)械性原因異物腫瘤出血?dú)夤懿骞芎粑艿琅まD(zhuǎn)或積水，氣道阻力，氣道阻力氣道阻力正常值：流速(V)=30L/min氣道阻力(raw )=0. 62.4 cmh2o 對(duì)于sec氣管插管患者，影響氣道阻力的原因插管長度和直徑、氣道阻力與呼吸工作氣道阻力(Raw )和呼吸功能(WOB )的關(guān)系為： Raw=P/f RawWOB (氣道阻力增加是導(dǎo)致呼吸功能增加的最主要原因) 肺通氣不足CO2是體外閉塞性疾病的肺適應(yīng)性高呼吸幅度深節(jié)

5、奏限制性疾病的呼吸幅度淺節(jié)奏快的氣道阻力是影響通氣和氧結(jié)合的因素Raw WOB即最終通氣不全、氧結(jié)合不全、依從性(compliance )、c依從性(compliance) V容量變化p壓力變化， 單位壓力下容量變化、靜態(tài)依從性動(dòng)態(tài)依從性、cd=3040l/cmh2ocs=依從性、臨床上降低肺依從性的常見因素靜態(tài)依從性：痰液滯留肺不張ARDS張力性氣胸動(dòng)態(tài)依從性：支氣管痙攣氣道阻塞氣管插管扭轉(zhuǎn)， 呼吸力學(xué)監(jiān)測，臨床上以方波形式定容通氣作為測量肺依從性和氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)，最大壓力呼吸機(jī)通氣中的最高壓力容量控制通氣時(shí)依據(jù)肺適應(yīng)性、氣道阻力、潮風(fēng)量、峰流速和氣流模式壓力控制通氣時(shí)， 氣道峰值壓力水平

6、和預(yù)先設(shè)定的壓力水平是平臺(tái)壓力平臺(tái)壓力為進(jìn)氣末尾0.5秒(進(jìn)氣和呼氣閥關(guān)閉，氣流為零)時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力相比，接近壓力控制通氣時(shí)的進(jìn)氣的最后0.5秒的氣流流速為零，則預(yù)定徑套為呼吸機(jī)氣道壓力監(jiān)測，平均壓力：整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力可以間接反映平均肺泡壓力、呼氣終末壓力、呼氣終末處于呼氣終末，如果氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣終末壓力有關(guān)的呼氣終末肺泡內(nèi)壓仍為正壓產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣終端壓力、A. PIP、B. Pplat、C. End-expiratory pressure、的0、Time (sec )、電阻正常順應(yīng)性正常， 抵抗高(哮喘)順應(yīng)性正常，抵抗正常(ARDS )只是薩

7、通訊端口療法，不能消除呼吸衰竭的病因，只能為對(duì)呼吸衰竭病因采取各種治療創(chuàng)造時(shí)間和條件。 基本的定義是，“通風(fēng)”(Ventilator )是指用于通風(fēng)的器具，特別是用于輸送新鮮空氣和排出污濁空氣的裝置和管道。 美國新世界詞典(The New World Dictionary )是為了增加或替代患者的自主通氣而修訂的裝置。 美國胸科醫(yī)學(xué)會(huì)(theamericancollegeofchestpHysicians )呼吸機(jī)(Respirator )是由例如口、口鼻復(fù)蓋，防止有害物質(zhì)吸入，加熱空氣的網(wǎng)罩等裝置進(jìn)行人工呼吸的裝置瓦斯氣體面罩，機(jī)械低通氣量產(chǎn)生的動(dòng)脈ph 在高pH或低pH下發(fā)生患者疲勞或并發(fā)

8、癥的情況下，也可以考慮迅速地進(jìn)行機(jī)械通氣。低氧血癥，所有低氧血癥患者都要供氧。 肺不張、肺水腫或兩者綜合作用致低氧呼吸衰竭患者，可考慮面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP )供氧。 在嚴(yán)重低氧血癥(SpO290% )中，對(duì)多種保守治療沒有反應(yīng)的患者，應(yīng)進(jìn)行氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。 在呼吸疲勞、呼吸工作過度的情況下，在瓦斯氣體交換功能異常之前，機(jī)械通氣呼吸過度呼吸困難輔助呼吸肌參與呼吸鼻翼煽動(dòng)出汗頻發(fā)、氣道保護(hù)，以保護(hù)需要?dú)夤懿骞艿幕颊?如精神抑制、誤吸危險(xiǎn)增加)， 盡管沒有出現(xiàn)呼吸異常，但使用機(jī)械通氣人工氣道并不是機(jī)械通氣的絕對(duì)適應(yīng)癥，例如大多數(shù)長期氣管造口患者不需要機(jī)械通氣，而是以機(jī)械通氣為目的，提供一

9、盞茶的肺泡通氣(PaCO2)，提供一盞茶的氧結(jié)合應(yīng)用呼氣終末正壓(PEEP )，肺泡再張(、避免肺泡過度膨脹、避免內(nèi)因性PEEP(auto-PEEP )的氣壓為使肺膨脹提供必要的能量，氣流用電子機(jī)器(微處理器)控制吸氣閥，吸氣相時(shí)控制產(chǎn)水量和壓力，呼氣閥在吸氣相時(shí)關(guān)閉呼氣閥，PEEP 呼氣相時(shí)閉合呼吸機(jī)環(huán)，呼吸機(jī)和患者之間的輸送氣流對(duì)氣體壓縮和環(huán)有彈性，呼吸機(jī)提供的部分氣體容量未被吸入患者。 此壓縮容量約為34ml/cmH2O。 有些呼吸機(jī)有代償功能，有些則沒有。 患者反復(fù)吸入環(huán)的內(nèi)容量為機(jī)械無效腔，不得低于50ml。 對(duì)于呼吸機(jī)系統(tǒng)、氣體狀況細(xì)菌過濾煙嘴應(yīng)置于循環(huán)吸氣端和呼氣端的吸入氣體，主

10、動(dòng)或被動(dòng)濕化器通過加熱吸入氣體的水罐進(jìn)行濕化，有些主動(dòng)濕化器采用加熱循環(huán)減少循環(huán)內(nèi)冷凝水滴的被動(dòng)濕化器(人工鼻)置于呼吸機(jī)循環(huán)與患者之間。 可回收呼氣瓦斯氣體的熱量和大氣濕度，轉(zhuǎn)入吸入系統(tǒng)。 被動(dòng)濕化對(duì)多數(shù)患者效果良好，但比主動(dòng)濕化效果差，可增加吸入和呼氣阻力，增加機(jī)械無效腔表示吸氣環(huán)附近患者端(或應(yīng)用被動(dòng)濕化器時(shí)氣管管近端)可見水滴，吸入空氣濕化程度一盞茶，機(jī)械通氣分類、 負(fù)壓、無創(chuàng)通氣、局部通氣、負(fù)壓、正壓通氣還是鐵元素肺(iron lung )和胸甲(chest cuirass )吸氣相能在胸廓周圍形成負(fù)壓，這些個(gè)的裝置對(duì)一些神經(jīng)肌肉疾病需要長期機(jī)械通氣的患者是有用的，但在ICU已不再應(yīng)

11、用正壓通氣是指對(duì)吸氣相對(duì)氣道施加正壓。 正壓機(jī)械通氣幾乎是ICU專用的。 在正壓通氣和負(fù)壓通氣中，呼氣是被動(dòng)的。 在創(chuàng)或非創(chuàng)通氣、創(chuàng)通氣或通過氣管內(nèi)導(dǎo)管或氣管造口導(dǎo)管進(jìn)行的許多重癥患者中，通過人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣是標(biāo)準(zhǔn)的方法，創(chuàng)或非創(chuàng)通氣，一些能迅速恢復(fù)的患者，如慢性阻塞性肺病惡化期或急性充血性心力衰竭，可以使用非創(chuàng)正壓通氣(NPPV 能夠成功實(shí)現(xiàn)非創(chuàng)通氣鼻面罩(NPPV )的口鼻面罩為急性呼吸困難患者(該患者經(jīng)常從口中漏氣)，而NPPV雖然經(jīng)常采用便攜式壓力呼吸機(jī)，但在任何呼吸機(jī)中都能進(jìn)行該治療壓力支持通氣的卻是NPPV中最常用的、無創(chuàng)正壓通氣、適應(yīng)癥呼吸窘迫和呼吸困難、輔助呼吸肌參與工作，

12、腹部運(yùn)動(dòng)異常pH45mmHg(6.0kPa )呼吸頻率25/min，對(duì)無創(chuàng)正壓通氣忌證呼吸心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的患者不合作的臉、食道、 胃手術(shù)顱面損傷或燒傷誤吸危險(xiǎn)性大，不能保護(hù)氣道上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)病變的極度焦慮、超重、分泌物多，完全或部分通氣，完全通氣支持在患者和呼吸機(jī)不相互作用的情況下提供全部分通氣量需要鎮(zhèn)靜，有時(shí)需要神經(jīng)肌搖滾樂藥。 所有應(yīng)用重度呼吸衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、復(fù)合急性損傷和肌肉松弛藥的患者，部分通氣沙通訊端口僅提供部分通氣量，其馀部分由患者自主呼吸(inspiratory efforts )提供。 此時(shí)，患者與呼吸機(jī)之間的相互作用可以應(yīng)用于輕度急性呼吸衰竭或呼吸衰竭恢復(fù)期的患者

13、(如試脫機(jī)期)的優(yōu)點(diǎn)：避免長期機(jī)械通氣引起的肌肉萎縮，保存通氣驅(qū)動(dòng)和呼吸方式，減少鎮(zhèn)靜藥和神經(jīng)肌搖滾樂藥物的需求量，對(duì)正壓通氣有良好的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，切換類型， 所謂誘發(fā)切換(吸氣)控制切換(呼氣)的觸發(fā)器切換，是指在患者開始呼吸時(shí)，如何起動(dòng)呼吸機(jī)的送氣，呼吸機(jī)對(duì)壓力變化(壓力切換)或產(chǎn)水量變化(產(chǎn)水量切換)進(jìn)行檢測切換靈敏度的設(shè)定，能夠防止患者的過度的呼吸力， 此外，避免自動(dòng)切換，壓力靈敏度大多設(shè)定為0.52cmH2O(0.0490.196kPa )的壓力的切換和產(chǎn)水量的切換同樣有效，控制的切換在吸氣過程中應(yīng)始終使一個(gè)殘奧儀表保持恒定的容量無論氣道阻力或呼吸系統(tǒng)適應(yīng)性的大小，容量控制通氣保持

14、潮氣量恒定呼吸系統(tǒng)適應(yīng)性下降或氣道阻力上升的吸入產(chǎn)水量在容量控制通氣時(shí)保持一定，患者呼吸機(jī)不同步，容量控制通氣(定容型)、容量控制通氣時(shí)，吸氣產(chǎn)水量波形保持一定產(chǎn)水量(方波)、 在減速產(chǎn)水量和正弦波型產(chǎn)水量容量控制通氣中，在吸氣時(shí)間為吸氣產(chǎn)水量、吸氣波形和潮風(fēng)量導(dǎo)致分鐘通氣量一定的情況下，選擇容量控制通氣的壓力控制通氣(定壓)與氣道阻力和呼吸機(jī)依從性無關(guān)，在壓力控制通氣時(shí)應(yīng)用一定的氣道內(nèi)壓力進(jìn)行壓力控制通氣中，吸氣產(chǎn)水量當(dāng)呼吸系統(tǒng)的適應(yīng)性降低時(shí)，例如像急性呼吸窘迫綜合征那樣，產(chǎn)水量迅速降低，氣道阻力高，例如在COPD的情況下，在產(chǎn)水量緩慢減速、壓力控制通氣(定壓)、壓力控制通氣中，影響潮氣量的因素包括呼吸系統(tǒng)的適應(yīng)性、氣道阻力和壓力設(shè)定。 在壓力控制通氣時(shí)，只有在吸氣終了產(chǎn)水量不為零的情況下，延長吸氣時(shí)間后才會(huì)影響濕氣量，這與容量控制通氣不同，在壓力控制通氣中吸氣產(chǎn)水量會(huì)發(fā)生變化。 患者的呼吸動(dòng)作(patient effort )越強(qiáng)，呼吸機(jī)輸送的產(chǎn)水量和潮氣量越大，可以用壓力特羅爾通氣(恒定壓力)，產(chǎn)水量變化能改善人和機(jī)器的同步性。 吸氣時(shí)間可以設(shè)定為呼吸機(jī)。、壓力控制通氣(定壓)、通氣模式、控制機(jī)械通氣(CMV )輔助-控制通氣(A/C )根據(jù)同期間歇指令通氣(SIMV )壓力支持通氣(PSV )持續(xù)氣