1、冠心病干預診療和護理，郭震2016-06-20，1，3，冠心病的干預診斷和治療，冠心病干預診療的護理，冠心病的介紹，2，冠心病的介紹，3， 4、冠心病的發(fā)生與冠心病粥樣硬化狹窄的程度和枝數(shù)有密切關(guān)系。 冠心病是世界上死亡率最高的疾病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織2011年的報告，我國冠心病的死亡數(shù)已經(jīng)居世界第二。5、2、發(fā)病機制、脂代謝紊亂冠狀動脈器質(zhì)性狹窄或閉塞、6、冠狀動脈粥樣硬化型心臟病、冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血、缺氧、壞死、冠狀動脈狹窄、閉塞、7、3、冠心病的干預診斷和治療、10、冠心病的治療、11、干預診斷：1.冠狀動脈造影術(shù)(CAG ) 2、2. Swan-Ganz球囊漂浮導管干預治療：經(jīng)

2、皮冠狀動脈干預治療(PCI )、CAG) CAG是診斷冠心病的有效方法，能提供冠狀動脈病變部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)情況等，是目前唯一能直接觀察冠狀動脈形態(tài)的診斷方法，醫(yī)學界稱之為“金標準” 血管內(nèi)超聲。13、操作方法：將特制的心臟導管經(jīng)大腿股動脈或上肢橈動脈穿刺后，壓接于主動脈根部，將導管前端置入冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，采用對冠狀動脈進行解剖和走行顯影的過程，判斷冠狀動脈有無病變。14，典型狹心癥非典型胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前及其他適應證、禁忌證、15，CAG并發(fā)癥的發(fā)生率為0.2%0.9%、1，心律不齊2，穿刺局部出血血腫、假性動脈瘤及動靜

3、脈瘀3， 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI )是一種采用心導管技術(shù)通過狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔改善血流灌注的方法。 包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA )、經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)心臟支架置入術(shù)(CASI )、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、冠狀動脈內(nèi)旋切術(shù)、激光成形術(shù)。 創(chuàng)傷最小的心肌血流重建術(shù)，18，PTCA方法：穿刺后，放置動脈鞘管，注入肝素，擴張導管送入冠狀動脈口，CAG確認狹窄部位和程度，將導管合十禮置于病變遠端，球囊沿導管合十禮層進入病變，造影見位置快速加壓擴張20，冠狀動脈心臟支架置管術(shù)(casi ) :基于PTCA，將金屬心臟支架置管于病

4、變冠狀動脈內(nèi)，支持血管壁，保證管腔內(nèi)血流通暢。 預防、減少PTCA后急性冠狀動脈閉塞和后期再狹窄，保持冠狀動脈血流暢通的一種方法。21、適應癥(PTCA )、冠狀動脈不完全性狹窄、狹窄度80%以上的冠狀動脈單支或多支孤立、向心性、局限性、長度15mm無鈣化病變的臨床癥狀PTCA術(shù)后新發(fā)生再狹窄的單支冠狀動脈完全閉塞冠狀動脈旁路移植血管再狹窄病變，22、 冠狀動脈側(cè)支起部或近端病變PTCA治療冠狀動脈急性閉塞，血管內(nèi)膜撕裂或彈性收縮病變血管直徑2.0mm，23，禁忌證(PTCA )，冠狀動脈僵直， 鈣化或偏心性狹窄慢性完全閉塞性伴嚴重鈣化的病變多支廣泛性彌漫性病變冠狀動脈狹窄程度50%或無單純痙

5、攣者側(cè)支循環(huán)保護的左主干禁忌癥(CASI )，無絕對禁忌癥，除出血傾向者外，血管直徑2.0mm，血管嚴重彎曲，主要側(cè)支血管分支部，25、26、 27、術(shù)前護理、完善檢查： 4、肝臟、腎功能、血脂、血電解質(zhì)、免疫8項等5項，胸片、超聲心動圖(彩超)、(必要時胃通用相機)、28、術(shù)前護理、心理準備：術(shù)前向家屬和患者介紹手術(shù)的必要性、簡單過程和手術(shù)目的及安全性， 向患者傳達手術(shù)所需時間取決于血管梗死部位和選擇的手術(shù)方式，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的不適感，29，術(shù)前護理，穿刺部位選擇： 1，穿刺股動脈者檢查并做標記，術(shù)中、術(shù)后對照2，擬進行橈動脈穿刺者，術(shù)前形Allen試驗：以尺橈骨、尺動脈為云同步、31、

6、術(shù)前護理、皮膚準備： 1、會陰部及雙側(cè)鼠蹊部進行常規(guī)皮膚準備，并指導局部皮膚2、前臂手腕皮膚準備，32、用藥準備： 1、碘過敏試驗(取碘造影劑0.1ml進行皮膚內(nèi)注射，10陽性：口麻、頭暈、心悸、惡心、嘔吐、嘔吐顏色等改變少數(shù)患者的過敏陰性，由于造影時發(fā)生過敏，造影時準備急救藥和物品(術(shù)前應用抗過敏藥) 2，根據(jù)病情和感染預防的需要，進行常規(guī)的藥物過敏試驗，術(shù)前30分鐘內(nèi)給予適當?shù)目股?，但術(shù)前當天給予抗凝血劑、34、合作訓練：在看護者指導下，進行必要的呼吸、閉氣及連續(xù)咳嗽及床上排尿、排便訓練。 35、飲食護理：術(shù)前禁食，不需要水的術(shù)前一餐六成飽腹比較合適，盡量吃容易消化的食物，穿上股動脈后平

7、臥防止引起腹脹、腹痛。 按時服藥，36，藥物護理：術(shù)前1天服用阿司匹林、聚維(75mg/天，不服用3天以上)，術(shù)前其他藥物常服用，37，患者準備：術(shù)前患者臥床不起，情緒穩(wěn)定，在患者排泄大小便，情緒緊張者術(shù)前30 min肌肉注射為你安38，其他：血壓、心電圖、脈搏等，與常規(guī)應用備份、術(shù)后相比服裝寬松舒適，術(shù)前排出膀胱，帶寶石者清除，囑患者貴重物品家屬術(shù)前準備吸管， 觀察準備1002000的生命體征：體溫、血壓、脈搏及意識變化一般在心臟支架留置術(shù)后進行心電圖、血壓監(jiān)測24h，血壓不穩(wěn)定者加強監(jiān)測(1530min測定1次)，過高或過低及心率有異常變化時立即向值班醫(yī)生作12導聯(lián)心電圖與術(shù)前比較，有癥狀

8、時及時研究，觀察40、臥床24h、彈力繃帶加壓繃帶、沙袋壓迫止血68h、術(shù)側(cè)肢體伸展、切口繃帶有無滲出、術(shù)側(cè)足背動脈波動情況及局部皮膚顏色、溫度、柔軟度，及時了解栓塞和血腫有無發(fā)生。 24h后活動量逐漸增加，起床、下蹲時動作遲緩，突然或用力過度則為要不得，41，橈動脈穿刺者：術(shù)后術(shù)側(cè)臂制動，橈動脈止血器壓迫止血，間歇氣囊減壓(2h減壓一次，放氣3ml，連續(xù)34次)，觀察有無切口敷料的特殊病情變化穿衣時，從術(shù)側(cè)肢體開始，術(shù)后1周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體避開負荷，防止傷口再出血，42，生活護理：指導患者多飲水，促進造影劑排泄排尿困難者引導排尿，根據(jù)需要進行導尿術(shù)。 吃些清淡的食物，避免吃油膩膩、燒烤、瓦斯氣體發(fā)

9、生劑的食物，不吃很多食物。 46h尿量必須在800ml以上4小時內(nèi)使利尿劑無效。 43、負效應觀察和護理，腰酸、腹脹穿刺血管損傷的并發(fā)癥尿閉低血壓造影劑反應再梗的發(fā)生，44、45、術(shù)后健康指導，手術(shù)預后和復發(fā)率，定期隨訪，相關(guān)隨訪知識，早期疲勞檢查，有無后期評估，術(shù)后13天可出院，1w 1w可恢復正常工作，46，抗血小板藥物應用的重要性，定期監(jiān)測血小板、凝血時間，繼續(xù)服用抗凝血藥物，防止血栓形成，嚴格用藥，PISI后常用藥物的作用，副作用，術(shù)后健康隨意減量或中止或使不得術(shù)后隨訪時間：術(shù)后第1個月，第3個月， 第6個月、第9個月、第12個月血常規(guī)：血小板、血色素肝功能觀察：藥物損傷血糖，血脂：低

10、密度脂蛋白為1.8-2.0mmol/L心電圖血壓心臟彩超，48，均于干預診療術(shù)后患者，在拔除鞘管后1小時內(nèi)觀察傷口和生命體征1次/15min。 50、(二)肺栓塞的預防，相關(guān)因素：術(shù)后止血壓迫靜脈、術(shù)后肢體剎車器、臥床等。 預防措施：術(shù)前術(shù)后低分子肝素皮下注射下肢深靜脈血栓形成高風險患者可采用橈動脈入路。 因出血延長下肢制動時間時，應定期馬殺雞下肢，指示患者進行下肢肌肉原位收縮動作，促進靜脈血液回流，51，(3)假性動脈瘤的護理，假性動脈瘤是血管壁部分撕裂或內(nèi)膜層撕裂造成的，從動脈缺損處向周圍組織間隙流血形成血腫。 含血的空隙可能會擴大破裂，或血塊變成結(jié)締組織壁，形成有收縮期搏動的腫塊。 目前

11、，國外許多醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)學超聲引導下注射凝血酶催化劑治療為股動脈假性動脈瘤的首選方法。 52，(4)預防造影劑腎病(CIN )，短期加強飲用水護理術(shù)后1，2，3小時內(nèi)每小時服用400-500ml，患者自身感覺，少量服用，不再引起胃部不適。 以后正常飲水，24h總飲水量在2000ml以上，術(shù)后3h尿量達800ml為標準。53，(5)低血壓觀察，低血壓定義為：血壓低于90/60 mmHg或收縮壓比治療前低30 mmHg以上。 對于高血壓、高齡、極低心功能患者，應認真對照基礎(chǔ)血壓和脈壓，綜合分析整體情況，準確判斷早期低血壓。 54、冠心病干預診療術(shù)后低血壓發(fā)生的原因血容量不足血管迷走反射血管活性藥物的

12、使用再灌注損傷急性冠脈心臟支架內(nèi)血栓形成心包埋除此之外，55、低血容量是急診PCI術(shù)后低血壓和休克的主要原因，多發(fā)生在術(shù)后4小時內(nèi)。 PCI術(shù)后常需要肝素化抗凝血，在抗凝血過程中，穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別，再加壓繃帶、輸液擴張后均可迅速好轉(zhuǎn)，注意腹膜后血腫、消化道出血、血胸等其他部位的出血不易察覺。 (血色素顯示進行性下降)。56、血管迷走反射拔管綜合征精神緊張胃腸道和膀胱壓力改變：術(shù)后1次大量飲水可使胃腸道突然地擴張，術(shù)后尿潴留引起膀胱壓力改變，刺激壓力感受器(壓力感受器神經(jīng)傳導走道兒迷走神經(jīng))，引起迷走神經(jīng)興奮，引起迷走反射，引起血壓下降。57、急性冠脈心臟支架內(nèi)血栓形成是由于PC

13、I圍手術(shù)期抗凝血不足，或操作者經(jīng)驗和選擇器具不足，以及患者自身高凝體質(zhì)等因素，導致心臟支架內(nèi)急性血栓形成，引起心肌梗死、心源性休克，降低血壓。 58、術(shù)后30分鐘至3小時，惡心為低血壓或休克的前兆，檢查腹膜后出血、穿刺部位內(nèi)出血的有無。 術(shù)后4h時護理最重要的時期，術(shù)后4h內(nèi)應在3060分鐘內(nèi)測量一次血壓。 59，(6)心律不齊觀察，急性心肌梗死右束支搖滾樂出現(xiàn)梗死面積大，心功能障礙嚴重，與急性左心力衰竭、惡性心律不齊、心源性休克、梗死后狹心癥、室壁瘤發(fā)生率遠，提示近期死亡率高。 前壁心肌梗死合并右束支搖滾樂時左冠狀動脈前降支近端病變較多，梗死面積大，波及從房室束干延續(xù)的右束支。 在云同步，右

14、腳疲勞在蒲肯野系統(tǒng)內(nèi)形成不穩(wěn)定的折返環(huán)，引起室性心動過速和心室顫動。 (60 )、(7)觀察心臟支架內(nèi)血栓形成，心臟支架內(nèi)血栓形成是毀滅性的并發(fā)癥。 中國多中心藥物洗脫心臟支架急性或亞急性血栓的調(diào)查顯示，心臟支架術(shù)后血栓并發(fā)癥是導致術(shù)后死亡的主要因素：血栓并發(fā)癥死亡者占藥物心臟支架總死因的67.5%； 裸心臟支架死因的66.3%根據(jù)介入術(shù)后到血栓發(fā)生的時間分為急性血栓形成：術(shù)后24小時以內(nèi)。 亞急性血栓形成：術(shù)后130天以內(nèi)。 61、心臟支架內(nèi)血栓形成的原因患者或病變因素：分支病變雙心臟支架放置、彌漫性長病變(33mm )、ACS、合并糖尿病、高脂血癥、心功能不全、低血容量、抗血小板不一盞茶。 操作相關(guān)要素：心臟支架擴展不良。 密切監(jiān)測包圍曝光相關(guān)因素：小直徑包圍曝光(直徑2