1、輸尿管解剖,邢臺(tái)市第一醫(yī)院 李金明,1,輸尿管為細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，呈扁圓柱狀，管徑平均為0.50.7厘米。其長(zhǎng)度有明顯的個(gè)體差異，其長(zhǎng)度與年齡、身高呈現(xiàn)一定的比例關(guān)系，新生兒長(zhǎng)約6.5cm，2歲時(shí)長(zhǎng)約12cm，6歲長(zhǎng)約14cm?？梢姵錾?歲間輸尿管增長(zhǎng)最快，此后相對(duì)緩慢。成人長(zhǎng)約2230cm，男性平均長(zhǎng)約26.5 cm，女性平均長(zhǎng)約25.9cm。由于右腎比左腎略低1cm左右，故左輸尿管比右輸尿管約長(zhǎng)1cm。,2,1976年Cussen提出公式： 輸尿管長(zhǎng)度=0.175身高（cm）- 1cm 1974年Gill提出公式： 輸尿管長(zhǎng)度=0.125身高（cm）+ 0.5cm 比如身高為170cm，則

2、輸尿管長(zhǎng)度為： Cussen公式=28.75cm Gill公式=21.75cm 根據(jù)以上例子，可以看出Cussen公式似乎更接近輸尿管實(shí)際長(zhǎng)度。,3,輸尿管起自于腎盂下端，終止于膀胱。輸尿管有較厚的平滑肌層，像一只柔軟的白色蠕蟲可作有規(guī)律的蠕動(dòng)，在這種蠕動(dòng)的作用力下，就使得尿液源源不斷地流入了膀胱。輸尿管-膀胱連接處有一種特殊結(jié)構(gòu)，即瓦耳代爾鞘，它能有效地防止膀胱內(nèi)尿液返流到輸尿管。 用一句話來概括：輸尿管就是用來運(yùn)送尿液的肌性的管道。,4,管壁,粘膜層,肌層,外膜,移行上皮,固有層,內(nèi)側(cè) 縱行肌層,外側(cè) 環(huán)形肌層,第一個(gè)三：管壁分為三層,五個(gè)“三”概括輸尿管解剖,5,第二個(gè)三：輸尿管分三段或

3、三部,上段： 腎盂輸尿管連接部骶骨上緣 中段： 骶骨上緣骶骨下緣 下段： 骶骨下緣輸尿管膀胱連接部,6,1、腹部： 小骨盆上口以上 2、盆部： 小骨盆上口處膀胱壁外 3、壁內(nèi)部： 膀胱壁內(nèi)部的輸尿管，長(zhǎng)約1.52cm,7,問題： 以上兩種分法，那種最常用，最有臨床意義？,8,第三個(gè)三：輸尿管有三個(gè)狹窄,上狹窄：在輸尿管起始處，即腎孟與輸尿管的移行部位 中狹窄：在越過髂血管處(相當(dāng)于骨盆上口水平) 下狹窄：在穿過膀胱壁處 尿路結(jié)石常被嵌頓于這些狹窄部位 與輸尿管的三部分法有何關(guān)系？,9,總結(jié)：輸尿管的任意一個(gè)狹窄，都位于其對(duì)應(yīng)分部的起始的解剖部位！ 1、上狹窄位于腹部的起始部：即位于腎盂輸尿管移

4、行處； 2、中狹窄位于盆部的起始部：即位于真性骨盆的上口； 3、下狹窄位于壁內(nèi)部的起始部：即位于輸尿管的壁內(nèi)部。,10,第四個(gè)三：輸尿管的三個(gè)交叉,11,12,1、第一次交叉：輸尿管經(jīng)腰大肌前面下行至其中點(diǎn)位置附近，睪丸血管（男）或卵巢血管（女）交叉、跨越其前方，這一次交叉實(shí)現(xiàn)了輸尿管由外側(cè)向內(nèi)側(cè)的位置變化。 2、第二次交叉：左輸尿管越過左髂總動(dòng)脈末端前方；右輸尿管越過右髂外動(dòng)脈起始部的前方，這一次交叉實(shí)現(xiàn)了輸尿管由腹腔（上方）向盆腔（下方）的位置變化。 3、第三次交叉：經(jīng)盆腔側(cè)壁和髂內(nèi)血管、腰骶干和骶髂關(guān)節(jié)前方下行，跨過閉孔神經(jīng)血管束，達(dá)坐骨棘水平。接下來，輸尿管的走行在男性和女性是有差異的

5、：,13,男性輸尿管經(jīng)直腸前外側(cè)壁與膀胱后壁之間下行，在輸精管后外方與輸精管交叉，然后輸尿管經(jīng)輸精管壺腹與精囊之間到達(dá)膀胱底。這一次交叉實(shí)現(xiàn)了輸尿管由背側(cè)向腹側(cè)的位置變化。 女性輸尿管盆部位于卵巢的后下方，在經(jīng)子宮闊韌帶基底部至子宮頸外側(cè)約2cm處，有子宮動(dòng)脈從前上方跨過。 這一次交叉實(shí)現(xiàn)了輸尿管由背側(cè)向腹側(cè)的位置變化。,14,總結(jié)：輸尿管的三次交叉，完成了輸尿管解剖位置的潛移默化：由外側(cè)、上方、背側(cè)-位移到了內(nèi)側(cè)、下方、腹側(cè)。 1、第一次與生殖血管的交叉：實(shí)現(xiàn)了輸尿管由外側(cè)向內(nèi)側(cè)的位置變化； 2、第二次與髂血管的交叉：實(shí)現(xiàn)了輸尿管由腹腔（上方）向盆腔（下方）的位置變化； 3、第三次與輸精管（

6、女性：子宮動(dòng)脈）的交叉：實(shí)現(xiàn)了輸尿管由背側(cè)向腹側(cè)的位置變化。,15,記憶法 1：開車下班回家 1、由馬路（腰大?。┩鈧?cè)進(jìn)入馬路； 2、開到馬路中間（即腰大肌中點(diǎn)），從橋（生殖血管）下鉆過，向內(nèi)側(cè)開； 3、再跨過一個(gè)高坡（即髂血管），進(jìn)入盆地； 4、來到盆底，鉆過一個(gè)函洞（在輸精管或子宮動(dòng)脈下方的穿越）； 5、最后到家（即到達(dá)輸尿管壁內(nèi)部）。,16,記憶法 2：挑扁擔(dān) 髂血管相當(dāng)于肩膀，輸尿管相當(dāng)于扁擔(dān)，上端挑起生殖血管，下端挑起輸精管或子宮動(dòng)脈。,17,第五個(gè)三：輸尿管動(dòng)脈血管及淋巴回流分三部分,上1/3輸尿管由腎動(dòng)脈分支供應(yīng)，中1/3由腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、精索內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈供應(yīng)，下1/3由

7、膀胱下動(dòng)脈供應(yīng)。這些分支到達(dá)輸尿管后，在外膜內(nèi)縱行走行，并廣泛相連形成血管網(wǎng)，然后再散布到其他各層。因此做輸尿管移植時(shí)，切斷下1/3血流，對(duì)移植部分血液供應(yīng)，影響并不甚大。 輸尿管靜脈是隨著動(dòng)脈回流的。 對(duì)于外科醫(yī)生來說，最重要的是腹段輸尿管動(dòng)脈來源于內(nèi)側(cè)，盆段來源于外側(cè)。,18,輸尿管淋巴回流因輸尿管的不同水平而異。 在盆段，輸尿管淋巴回流至髂內(nèi)、髂外、髂總淋巴結(jié)。 在腹段，左側(cè)輸尿管淋巴結(jié)主要回流至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，右側(cè)輸尿管淋巴結(jié)下腔靜脈周圍和主動(dòng)脈下腔靜脈之間淋巴結(jié)。 上段輸尿管和腎盂的淋巴回流主要加入同側(cè)腎臟淋巴回流。,19,輸尿管神經(jīng)支配及輸尿管的蠕動(dòng),輸尿管正常蠕動(dòng)不需要自主傳入神

8、經(jīng)，而蠕動(dòng)從固有平滑肌起搏點(diǎn)發(fā)源并傳播，其位置在腎集合系統(tǒng)的腎小盞。自主神經(jīng)系統(tǒng)在這個(gè)過程中可能發(fā)揮某種調(diào)節(jié)效應(yīng)，確切作用不清楚。 輸尿管神經(jīng)為自主神經(jīng)，來自腎及腹下神經(jīng)叢，網(wǎng)狀分布于輸尿管結(jié)締組織中，然后再進(jìn)入肌肉層。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞大多數(shù)在輸尿管下端見到，少數(shù)在上端，中段則極少。輸尿管的蠕動(dòng)，可由類似交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的藥物來改變。這些神經(jīng)即使受傷，輸尿管的蠕動(dòng)也不受影響。,20,輸尿管的生理,正常輸尿管蠕動(dòng)的頻率為每分鐘210次，平均34次，每次收縮時(shí)間為23秒，每次歷時(shí)約7秒左右，每次松弛時(shí)間為13秒。每次蠕動(dòng)的間歇時(shí)間為79秒，蠕動(dòng)速度約為每秒3cm。輸尿管蠕動(dòng)的速度和頻率與分泌的尿量有

9、關(guān)，分泌的尿量多時(shí)，輸尿管蠕動(dòng)的頻率高，幅度也大；尿量少時(shí)則相應(yīng)降低。 人體輸尿管的起步點(diǎn)細(xì)胞，位于腎小盞及其附著于腎實(shí)質(zhì)的部分。腎小盞的積尿可影響起步點(diǎn)細(xì)胞的活動(dòng)，但對(duì)其動(dòng)作電位的產(chǎn)生并不是必要的。,21,當(dāng)尿液從腎乳頭匯集到腎盞內(nèi)后，腎盞會(huì)出現(xiàn)有規(guī)律的舒張和收縮，將尿液擠入腎盂內(nèi)。正常腎盂容量為5ml左右，腎盂內(nèi)尿液積聚后，腎盂也隨之?dāng)U張，這種擴(kuò)張被認(rèn)為是引起腎盂輸尿管連接部產(chǎn)生蠕動(dòng)起搏的一種正常刺激。當(dāng)腎盂充盈后，腎盂輸尿管連接部及最上段34cm的輸尿管也隨之充盈，此充盈部在生理學(xué)上稱為輸尿管圓錐，當(dāng)尿容量刺激達(dá)到一定程度時(shí)，便引起腎盂及輸尿管圓錐部收縮。蠕動(dòng)由上向下傳遞，尿液被推向膀胱

10、。 腎造瘺后，腎盂內(nèi)尿液通過導(dǎo)管流出體外，腎盂及輸尿管圓錐失去尿液充盈性擴(kuò)張的刺激，輸尿管蠕動(dòng)會(huì)完全停止。,22,輸尿管離斷后下段輸尿管還會(huì)蠕動(dòng)嗎？離斷后輸尿管吻合術(shù)后能否恢復(fù)蠕動(dòng)？長(zhǎng)期重度腎積水，腎盂壓力高，為何輸尿管蠕動(dòng)沒有增強(qiáng)，而出現(xiàn)減弱，甚至消失？,23,腎積水后輸尿管蠕動(dòng)變化,輸尿管梗阻后，出現(xiàn)腎盂腎盞及輸尿管擴(kuò)張，輸尿管蠕動(dòng)增強(qiáng)，隨著擴(kuò)張加重，腎盂腎盞及輸尿管長(zhǎng)期處于擴(kuò)張狀態(tài)，出現(xiàn)壓力耐受，并且位于腎小盞處的起搏點(diǎn)受損，使輸尿管蠕動(dòng)次數(shù)減少、減弱，甚至完全喪失蠕動(dòng)功能，長(zhǎng)期無蠕動(dòng)，輸尿管平滑肌將出現(xiàn)廢用性萎縮。,24,上尿路牽涉痛,典型的疼痛和反射性肌肉痙攣有賴于造成刺激的位置，可

11、以分部于肋下、髂腹下、髂腹股溝和（或）生殖股神經(jīng)支配區(qū)域，導(dǎo)致側(cè)腹部、腹股溝或陰囊（或陰唇）疼痛和感覺過敏。最常見的疾病為結(jié)石。,25,疼痛產(chǎn)生機(jī)理,疼痛中樞,機(jī)械損傷 溫度變化 化學(xué)因素,釋放降低痛域物質(zhì)PG、K+、5-HT、緩激肽、組胺等,皮膚 內(nèi)臟 組織 關(guān)節(jié),脊髓 丘腦 大腦,阿片類鎮(zhèn)痛藥,非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物,輸尿管受到張力（擴(kuò)張）,粘膜直接受到刺激,刺激腎臟痛覺神經(jīng)纖維,刺激傷害感受器,通過交感神經(jīng)傳播并導(dǎo)致內(nèi)臟型疼痛，并涉及腎臟和輸尿管的交感分部（第八胸椎至第二腰椎）,局部組織損傷,出現(xiàn)平滑肌痙攣,解痙藥,26,常見解痙止痛藥物的作用機(jī)理,解痙藥 1、黃體酮: （1）抑制醛固酮分

12、泌，減少腎小管上皮細(xì)胞對(duì)Na + 的重吸收，增加管腔內(nèi)壓促進(jìn)結(jié)石排出。 （2）主要作用于受體，使輸尿管平滑肌松弛、擴(kuò)張，并使輸尿管平滑肌出現(xiàn)有力的節(jié)律性蠕動(dòng)，促使結(jié)石下降 。 （3）對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)有抑制作用，減少了從輸尿管交感神經(jīng)傳入纖維的感覺沖動(dòng)而起到鎮(zhèn)痛效果 。,27,2、M型膽堿受體阻滯藥（654-2、阿托品）： 松弛輸尿管平滑肌，解除痙攣。 這類藥物除了有解痙止痛作用外，還具有散大瞳孔使眼壓升高的作用，這對(duì)青光眼患者是個(gè)“危險(xiǎn)”，可以加重原有病情，所以青光眼病人應(yīng)禁止使用這類藥物。 M型膽堿受體阻滯藥對(duì)平滑肌的選擇性較差，可引起膀胱平滑肌松弛，導(dǎo)致尿潴留，故對(duì)患有前列腺肥大的老年人屬禁用藥。,28,3、受體阻滯劑（坦索羅辛）： 輸尿管平滑肌中存在1、2、受體，1有3個(gè)亞型：1A、1B、1D，1A主要分布在前列腺、前列腺尿道及膀胱三角區(qū)，1B分布在血管，1D分布在膀胱逼尿肌及輸尿管平滑肌，在輸尿管平滑肌中1D占主要優(yōu)勢(shì)，有效降低受體的興奮性，能夠降低輸尿管內(nèi)壓，降低輸尿管蠕動(dòng)的振幅，增加輸送尿液的能力，從而促進(jìn)輸尿管內(nèi)結(jié)石排出。 阿片類鎮(zhèn)痛藥（哌替啶）： 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),29,雙氯芬酸鈉及消炎痛（非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物）： 1.抑制花生四烯酸環(huán)氧酶系統(tǒng)，導(dǎo)致前列腺素和血小板生成的減少。 2.抑制氧化酶，該酶能導(dǎo)致