1、病案討論,自貢市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科,童利偉,1,個(gè)人信息,姓名：張某某 性別：男 性 年齡：69 歲 職業(yè)：退 休 床號(hào)：14 床 入院日期：2014-05-20 住 院 號(hào)：567850,2,病史特點(diǎn),主 訴：口干、多飲、多尿、消瘦14+年，雙下肢抖動(dòng)2+月，加重2天 現(xiàn)病史：入院14+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿（尿量約3000+ml/日），消瘦（體重下降不詳），無(wú)多食，無(wú)四肢麻木，無(wú)活動(dòng)后心累、氣促，無(wú)間歇性跛行、靜息痛，在我院測(cè)空腹血糖達(dá)9.6mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，予優(yōu)降糖等藥物治療（具體劑量不詳），患者時(shí)常自行調(diào)整用藥，病程中逐漸出現(xiàn)偶有泡沫尿（自述監(jiān)測(cè)血糖

2、高時(shí)出現(xiàn)）、腹瀉與便秘交替，雙手指尖麻木、針刺感明顯。4年前降糖方案調(diào)整為甘舒霖30R早20iu晚20iu控制血糖，自述監(jiān)測(cè)血糖控制在空腹8-9mmol/L，餐后12-14mmol/L，此后未再就醫(yī)調(diào)整用量。2+月前患者在上述癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)雙下肢抖動(dòng)（與運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系），發(fā)作時(shí)感雙下肢乏力，每次持續(xù)2-3分鐘，自行緩解，無(wú)怕熱、心悸、多食、易饑，,3,病史特點(diǎn),無(wú)頭暈、頭痛、肢體麻木及活動(dòng)障礙等不適，患者未重視，未就醫(yī)診治。2+天前患者雙下肢抖動(dòng)加重，站立不穩(wěn)，今為求進(jìn)一步診治，來(lái)我院以“2型糖尿病、雙下肢乏力”收入我科。患者近2月精神、睡眠、食欲尚可，大便如上所述，小便正常，體重?zé)o明顯下降。

3、 13+年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)200/？mmHg，更換多種藥物，現(xiàn)使用利血平（2片 tid）及尼群地平（1片 tid）控制血壓，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血壓。 既往史：3+年在我院行“甲狀腺瘤切除術(shù)”，術(shù)后活檢提示良性，患者復(fù)查甲功（自貢市第一人民醫(yī)院，2014.05.19）提示：TSH9.48mIU/L，使用優(yōu)甲樂(lè)12.5ug qd治療。否認(rèn)心臟病、慢支炎等病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；否認(rèn)外傷史及輸血史，預(yù)防接種史不詳。,4,病史特點(diǎn),個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，否認(rèn)疫水、疫區(qū)接觸史，否認(rèn)射線(xiàn)、毒物接觸史；吸煙40+年，約10根/天，現(xiàn)偶有抽煙，無(wú)飲酒嗜好。 婚育史：已婚，育有4個(gè)

4、子女。 家族史：有2個(gè)姐妹有糖尿病，否認(rèn)余家族中遺傳疾病及傳染病史。,5,體格檢查,T：36.0 P：66次/分 R：17次/分 BP：130/80mmHg 神志清楚，甲狀腺不大，雙手平舉未見(jiàn)震顫，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心界叩診不大，心率66/分，律齊，心音有力；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音不活躍；雙下肢皮溫正常，無(wú)紅腫破潰，足背動(dòng)脈博動(dòng)可。雙下肢粗測(cè)溫度覺(jué)減弱，10g尼龍絲粗測(cè)壓力覺(jué)減弱，256Hz音叉粗測(cè)震動(dòng)覺(jué)減弱，針刺粗測(cè)疼痛覺(jué)減弱。神經(jīng)系統(tǒng)：顱神經(jīng)陰性，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。,6,輔助檢查,血 脂：TG 3.72mmol/L； H

5、bA1c：8.12%； 皮質(zhì)醇（24:00）：4.33ug/dl； 尿微量白蛋白：43.22ug/mg； 肝功、腎功、血液分析、肌鈣蛋白、腦鈉肽、凝血常規(guī)、D-二聚體、AFP、CEA、CA-199、PSA、大便常規(guī)未見(jiàn)異常。,7,輔助檢查,同步血尿電解質(zhì)、血?dú)夥治?、尿沉?8,輔助檢查,OGTT、胰島素釋放試驗(yàn)、同步血鉀,甲 功,9,輔助檢查,立位腎素醛固酮：腎素活性（PRA）0.21ng/ml/hr 普食臥位：0.15-2.33 普食立位：1.31-3.95 醛固酮（ALD）743.93pg/ml 臥位：12.00-150.00 立位：70.000-350.00 ARR（立位）354.3 臥

6、位腎素醛固酮：腎素活性（PRA）0.216ng/ml/hr 普食臥位：0.15-2.33 普食立位：1.31-3.95 醛固酮（ALD）425.28pg/ml 臥位：12.00-150.00 立位：70.000-350.00 ARR（立位）265.8 血 兒 茶 酚 胺：腎上腺素（AD） 32.10pg/ml 0.00-100.00 多巴胺（DOP） 52.03pg/ml 0.00-100.00 去甲腎上腺素（NAD）108.13pg/ml 0.00-600.00,10,輔助檢查,胸 片：左下肺野橫行條影，盤(pán)狀肺不張或K氏線(xiàn)？主動(dòng)脈迂曲、鈣化。 頭顱CT：1、左側(cè)額葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞

7、；2、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；3、雙側(cè)上頜炎。 彩 超：前列腺偏大并鈣化灶，肝大，脂肪肝；膽囊壁息肉樣變；殘余尿10ml。 腹部CT：1、右腎上腺結(jié)節(jié)影（右腎上腺1.41.0cm，邊界清楚），性質(zhì)待定；2、雙腎周間隙少許慢性炎變可能；3、右腎下極囊腫可能，請(qǐng)結(jié)合增強(qiáng)檢查。 足部感覺(jué)閾值：雙下肢足部感覺(jué)神經(jīng)嚴(yán)重病變。 踝肱指數(shù)測(cè)定：雙下肢脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈未見(jiàn)確切異常。 雙能X線(xiàn)骨密度：骨量減少,11,診治經(jīng)過(guò),先后予胰島素泵及甘舒霖30R 、阿卡波糖片控制血糖，燈盞花改善循環(huán)，銀杏蜜環(huán)改善腦供血，甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，厄貝沙坦聯(lián)合苯磺酸氨氯地平控制血壓（因考慮糖尿病合并高血壓使用ARB，后反復(fù)低鉀血癥考慮

8、腎性失鉀所致可能性大，于6月11日停用ARB）、阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，碳酸鈣D3片補(bǔ)鈣、骨化三醇補(bǔ)充活性維生素D，優(yōu)甲樂(lè)補(bǔ)充甲狀腺激素，靜脈及口服補(bǔ)鉀等治療（因?yàn)檠浀陀?.0mmol/L，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的雙大腿乏力及抖動(dòng)不適）。住院期間患者血壓波動(dòng)于100-142/60-88mmHg，間斷訴雙大腿乏力，予靜脈補(bǔ)鉀后可稍緩解。,12,討論目的,患者低血鉀的病因及治療方案？,13,經(jīng)全科室討論后患者高血壓低血鉀考慮原發(fā)性醛固酮增多癥所致，但病因是醛固酮瘤或特醛癥所致不清楚，建議患者轉(zhuǎn)四川大學(xué)華西醫(yī)院行腎上腺靜脈取血明確病因以便指導(dǎo)下一步治療，但患者及家屬反復(fù)商量后表示不轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，簽字后行安體舒通試驗(yàn)（安體舒通 80mg qid）抑制醛固酮活性，患者經(jīng)治療2周后復(fù)查血壓138/84mmHg，血鉀5.3mol/L ，將安體舒通減量為80mg bid， 2周后復(fù)查血壓132/72mmHg，血鉀4.6 mol/L，再次將安體舒通減量為