1、1,第章 兒科合理用藥,2,兒童處于不斷生長(zhǎng)和發(fā)育過(guò)程中 生長(zhǎng)：機(jī)體和器官的增大 發(fā)育：功能的完善,新生兒期：出生至生后28天 嬰兒期： 1歲 幼兒期：1-3歲 學(xué)齡前期：3-7歲 學(xué)齡期 青春期,按解剖生理特點(diǎn)分期,3,本章內(nèi)容概述,新生兒的合理用藥 嬰幼兒合理用藥 兒科合理用藥原則 新生兒用藥的特有反應(yīng) （補(bǔ)充）,4,新生兒(neonate，newborn) 是指離開(kāi)母體結(jié)扎臍帶出生后28d內(nèi)的小兒。,新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨(dú)立面對(duì)外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類自身比較特殊的一個(gè)時(shí)期，藥物治療表現(xiàn)特殊性。,5,第1節(jié) 新生兒合理用藥,總體狀況及

2、特點(diǎn)： 1 肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差 2 藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善 3 藥物作用的個(gè)體差異大，所用藥物劑量及用法不能按成人量機(jī)械折算，也不能套用年長(zhǎng)兒用量 4 血腦屏障功能不佳，藥物相對(duì)容易進(jìn)入腦內(nèi) 6 皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透 皮制劑容易吸收,6,藥物吸收,給藥途徑對(duì)新生兒藥物吸收影響很大,7,藥物分布,8,年齡越小肝 藥酶越不成熟,經(jīng)肝代謝的藥物 t1/2 ,葡萄糖醛酸酶缺乏,葡萄糖醛酸結(jié)合力差,灰嬰綜合癥,膽汁不易排出,經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積,氯霉素,藥物不良反應(yīng),（表9-2： 茶堿、地西泮、苯巴比妥）,9,腎有效血流量 僅為成人20%-40

3、%,新生兒腎清除率低下,經(jīng)腎排泄的原型藥物 清除減慢 t1/2 青霉素G、氨基糖苷類、 磺胺類、地高辛等(表9-1),新生兒腎小球?yàn)V過(guò)率 僅為成人25%-40%,腎小管排泄能力 僅為成人20%-30%,10,第2節(jié) 嬰幼兒合理用藥,總體狀況及特點(diǎn)： 1 肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強(qiáng) 2 生長(zhǎng)迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng) 3 藥物的毒性或過(guò)敏反應(yīng)，早期不宜辨識(shí) 4 某些藥物可以通過(guò)乳汁進(jìn)入幼兒體內(nèi)，造成不良后果,11,藥物吸收,影響吸收的因素 1. 胃酸：PH逐漸接近成人； 2. 胃容量：有所增加 3. 胃排空：較新生兒期加快 結(jié)果：藥物吸收比新生兒期加快,藥物分布,體

4、液量70%(50-60%)，細(xì)胞外液占35%（20%） 水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低 脂肪含量增加 脂溶性藥物Vd比新生兒期增加 血腦屏障功能仍不完善,12,藥物代謝,影響代謝的因素 1. 肝臟相對(duì)重量是成人的2倍 2. 肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟 結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短,藥物排泄,腎小球率過(guò)濾、腎血流量在6-12個(gè)月時(shí)達(dá)到甚至超過(guò)成人水平 腎小管排泄能力在7-12個(gè)月左右接近成人水平 結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快， t1/2比成人短,13,母乳哺養(yǎng)時(shí)用藥,容易進(jìn)入乳汁的藥物

5、 1. 脂溶性高 2. 蛋白結(jié)合率低 3. 有機(jī)堿性藥物 應(yīng)禁用藥物 激素類、避孕藥、抗代謝藥、抗甲狀腺藥物、溴隱亭、麥角堿等 宜慎用藥物 鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗心律失常藥、非甾體抗炎藥 暫停授乳藥物 氟喹諾酮類、甲硝唑、放射性檢查藥物等,14,第4節(jié) 兒科合理用藥原則,選擇合適的藥物 計(jì)算好適當(dāng)劑量 選擇合適的給藥途徑 選擇合適劑型 個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè) 慎用對(duì)新生兒有特有反應(yīng)的藥物,15,選擇合適的藥物,根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物 新生兒期慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導(dǎo)致核黃疸 2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說(shuō)明書以2歲為界限。 避免使用對(duì)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育有不良影響的藥物 例

6、如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用 慎用或禁用有明顯毒性的藥物,16,確定劑量,按年齡折算 按體重計(jì)算 按體表面積計(jì)算 最為科學(xué),體重計(jì)算方法： 1歲： 1-3m 體重(kg)=出生時(shí)體重月齡0.7 4-6m 體重(kg)=出生時(shí)體重月齡0.6 7-12m 體重(kg)=出生時(shí)體重月齡0.5 1歲：體重(kg)=實(shí)足年齡28,17,按體重計(jì)算用藥劑量： 兒童劑量 =,成人體重,成人劑量?jī)和w重,按年齡計(jì)算用藥劑量： 0.01(14月齡)成人劑量(1歲) 0.04(5.5年齡)成人劑量(1-14歲),18,按體表面積計(jì)算用藥劑量： 體表面積(m2)=體重(kg)0.0350.1 (30kg)

7、體重在30kg以上者，體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2 體表面積(m2)=0.0128體重(kg)0.0061身高(cm) 兒童用藥量=兒童體表面積兒童劑量/m2,臨床實(shí)際計(jì)算方法： 兒童用藥量=兒童體重(kg)給定兒童劑量 mg/(kgd) 注：給定兒童劑量由藥品說(shuō)明書提供,19,三種劑量計(jì)算方法的比較,患兒，1.5歲，體重12kg，因發(fā)熱達(dá)39.8入院，既往有高 熱驚厥史。入院后給予苯巴比妥鈉肌注預(yù)防，說(shuō)明書給定兒 童劑量是3-5mg/(kgd)，125mg/(m2)，成人劑量為100- 200mg/d，試用三種方式計(jì)算并比較給藥劑量。 按年齡計(jì)算：0.04*（5.5+1.5）*1

8、00(200)=28(56)mg 按體重計(jì)算：100(200)*12/50=24(48)mg 按體表面積計(jì)算：(12*0.035+0.1)*125=65mg 按說(shuō)明書給定兒童劑量計(jì)算：12*3(5)=36(60)mg 注意：如果計(jì)算的用藥劑量超過(guò)成人規(guī)定劑量，則兒童實(shí)際用量不能超過(guò)成人使用劑量,20,選擇給藥途徑,嬰幼兒常用給藥途徑 口服給藥 注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，一般不用皮下注射 經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等 吸入或霧化治療 途徑選擇的依據(jù) 根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥； 根據(jù)患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥

9、，不能口服的患兒可以采用鼻飼； 根據(jù)用藥目的：對(duì)于哮喘或不會(huì)咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療； 根據(jù)藥物性質(zhì)及作用特點(diǎn)：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥。,21,選擇藥物劑型,嬰幼兒常用藥物劑型 口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等 注射劑型：與成人相同 皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等 吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等 劑型選擇的依據(jù) 盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不變或不良后果 盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難； 對(duì)于沒(méi)有小兒劑型的藥物，需要嚴(yán)格按照兒童用量進(jìn)行準(zhǔn)確分割，避免藥物過(guò)量造成的毒性反應(yīng)； 對(duì)于同

10、時(shí)存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時(shí)盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,22,個(gè)體化給藥及監(jiān)測(cè),藥物監(jiān)測(cè)意義： 某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒； 嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異； 即使同年齡患兒，用藥個(gè)體差異也很大；,23,兒童用藥病例,患兒，女性，1歲，體重10kg，因發(fā)熱、哭吵、輕咳 伴流涕入院。查體：體溫39.2（肛表），兩肺呼吸 音粗，聞及濕啰音，擬肺炎收入院。入院后給予抗感 染、退熱等治療。 問(wèn)：如何選擇治療藥物，并確定治療方案？ 退熱藥物選擇 抗感染藥物選擇 是否需要使用止咳化痰藥物？,24,退熱藥物選擇 對(duì)乙

11、酰氨基酚：3歲以下幼兒因肝腎功能發(fā)育不完善，應(yīng)避免使用。但FDA推薦為嬰幼兒退熱用藥； 布洛芬：6m以下小兒慎用； 吲哚美辛：在幼兒體內(nèi)代謝緩慢，半衰期長(zhǎng)達(dá)18-28h，對(duì)幼兒血小板抑制作用較強(qiáng)，可能產(chǎn)生嚴(yán)重的全身毒性反應(yīng)，如腎毒性、出血性腸炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等，因此14歲以下兒童禁用。 同時(shí)可以輔以酒精擦浴、冰枕等物理降溫方法,25,退熱藥物劑型選擇 對(duì)乙酰氨基酚：泰諾林（上海強(qiáng)生） 混懸滴劑：100mg/ml,15ml/瓶 混懸液：32mg/ml,100ml/瓶 片劑：650mg/片，6片/盒 布洛芬：美林（上海強(qiáng)生） 混懸滴劑：40mg/ml,15ml/瓶 混懸液：20mg/ml,100ml/瓶 片劑：300mg/片，20片/盒,26,退熱藥物劑量確定 對(duì)乙酰氨基酚：說(shuō)明書上無(wú)2歲以下幼兒用量。參照國(guó)外用量每次10-15mg/kg，該