1、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用,一、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的基本知識(shí) 二、無(wú)創(chuàng)正壓通氣在高碳酸性呼吸衰竭中的應(yīng)用 三、無(wú)創(chuàng)正壓通氣在低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用,無(wú)創(chuàng)通氣的歷史,1832年 約翰達(dá)爾齊爾（John Dalziel) 提出設(shè)想 密封箱 1928年 德林克 （Drinker) 第一臺(tái)有臨床價(jià)值的電動(dòng)鐵肺 1935年 貝拉克(Barach) 面罩 CPAP 1940s 負(fù)壓通氣大量使用 1952年 拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效 1970s 鼻(面)罩正壓通氣 1980s 無(wú)創(chuàng)正壓通氣重新崛起 1989年 BiPAP呼吸機(jī),無(wú)創(chuàng)正壓通氣的定義,使用無(wú)創(chuàng)連接方式對(duì)患者進(jìn)行的正壓通氣稱為無(wú)創(chuàng)正壓通氣(N

2、oninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV) 無(wú)創(chuàng)正壓通氣并不是真正的“無(wú)創(chuàng)” 其本質(zhì)和有創(chuàng)正壓通氣一樣，均是以正壓來(lái)維持患者的氣道開(kāi)放和有效肺泡通氣,NPPV的適應(yīng)證,各種輕、中度呼吸衰竭而無(wú)明確禁忌證者 各種呼吸衰竭無(wú)指征或拒絕有創(chuàng)性通氣者 睡眠呼吸紊亂 預(yù)防呼吸衰竭：如外科術(shù)后支持 康復(fù)治療：COPD穩(wěn)定期，神經(jīng)肌肉疾病等,NPPV的相對(duì)禁忌證,病人需要安全氣道、如需清除大量氣道分泌物 非肺性腦病引起的神志改變及明顯的精神癥狀 呼吸道分泌物多、頑固性氣道痙攣、經(jīng)面罩輔助通氣短期內(nèi)不能改善尤其不能快速糾正低氧 頻繁惡心、嘔吐，嚴(yán)重腹脹，近期

3、（1周）有 上消化道手術(shù)史,NPPV的絕對(duì)禁忌證,呼吸中樞功能不全、呼吸停止 嚴(yán)重的心肌缺血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 上消化道大出血 嚴(yán)重面部損傷；燒傷 沒(méi)有合適的面罩,NPPV的并發(fā)癥,面部皮膚損傷 角膜炎 胃腸脹氣、返流、窒息 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥,NPPV的優(yōu)點(diǎn),連接方式的無(wú)創(chuàng)傷性 減少不舒適感，保留吞咽和說(shuō)話功能 減少并發(fā)癥的發(fā)生,NPPV和IMV并發(fā)癥發(fā)生率的比較,無(wú)創(chuàng)正壓通氣中需要特別注意的問(wèn)題,無(wú)創(chuàng)正壓通氣的氧供 無(wú)創(chuàng)正壓通氣的濕化 無(wú)創(chuàng)正壓通氣的連接,NPPV的氧供,不同的面罩對(duì)于氧濃度沒(méi)有顯著影響 不同支持壓力對(duì)于氧濃度沒(méi)有顯著影響 面罩在漏氣情況下，對(duì)氧濃度影響

4、顯著 張波,中華結(jié)核和呼吸雜志2004年12月第27卷第12期,不同吸入氧流量下的吸入氧濃度,張波,中華結(jié)核和呼吸雜志2004年12月第27卷第12期,NPPV的濕化正常人在呼吸時(shí)空氣溫度和濕度的變化,吸氣相 呼氣相,NPPV的濕化,不同溫度下飽和水蒸汽中水的含量 溫度（） 飽和水蒸汽中水的含量（mg/L） 0 4.85 5 6.80 10 9.40 15 12.83 20 17.30 25 23.04 30 30.05 35 39.60 37 43.90 40 51.50,NPPV常用的濕化器,常溫濕化 各公司自帶濕化器 Fisher Paykel濕化器 ,常溫濕化器,各呼吸機(jī)公司自帶濕化器

5、,Fisher Paykel濕化器,呼吸機(jī)和患者的連接,鼻罩 口鼻面罩 全面罩 口罩 ,鼻 罩,口 鼻 面 罩,全 面 罩,口 罩,一、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的基本知識(shí) 二、無(wú)創(chuàng)正壓通氣在高碳酸性呼吸衰竭中的應(yīng)用 三、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用,可以引起肺泡低通氣的疾病,肌病 營(yíng)養(yǎng)不良性肌病 非脊髓性肌病 神經(jīng)元病變（脊髓性肌萎縮等） 脊柱肌肉萎縮 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 脊髓灰質(zhì)炎 多發(fā)性硬化癥 脊髓病變（弗里德賴希(氏)共濟(jì)失調(diào),遺傳性共濟(jì)失調(diào) ） 風(fēng)濕性脊髓病變，傳染性、創(chuàng)傷性、原發(fā)性脊髓炎 泮庫(kù)溴氨引起的四肢麻痹；肉毒中毒 John R. Bach,MD Noninvasive Mechanic

6、al Ventilation,可以引起肺泡低通氣的疾病,睡眠呼吸障礙 脊柱及胸廓的畸形 限制性肺疾病 內(nèi)分泌失調(diào)：甲減、肢端肥大癥 COPD，肺纖維化,支氣管哮喘 肺炎 創(chuàng)傷 術(shù)后，肺移植術(shù)后 造血干細(xì)胞移植術(shù)后 John R. Bach,MD Noninvasive Mechanical Ventilation,NPPV在COPD中的應(yīng)用,無(wú)創(chuàng)通氣在COPD加重期的應(yīng)用 無(wú)創(chuàng)通氣在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用,NPPV在COPD加重期的適應(yīng)征,中到重度呼吸困難并輔助呼吸肌用力和胸腹矛盾呼吸 中到重度的酸中毒(PH7.35)和高碳酸血癥(PaCO245mmHg) 呼吸頻率25次/分 2003,GOLD

7、,NPPV在COPD加重期的禁忌征,呼吸停止 心血管功能不穩(wěn)定(低血壓、心律不齊、心梗) 昏迷、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、不配合（肺腦除外） 誤吸風(fēng)險(xiǎn)大；大量粘痰 近期的面部或胃、食道手術(shù) 顱面損傷、鼻咽腔的畸形 燒傷 非常肥胖 2003,GOLD,NIPPV的適應(yīng)征和禁忌征,2006,GOLD,有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征,嚴(yán)重的呼吸困難，輔助呼吸肌用力和胸腹矛盾呼吸 呼吸頻率35次/分 嚴(yán)重的酸中毒（PH7.25）和高碳酸血癥(PaCO260mmHg) 危及生命的低氧（P aO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg） 呼吸停止 昏迷,精神狀態(tài)不穩(wěn)定 心血管狀態(tài)不穩(wěn)定(低血壓、休克、心衰) 合并并發(fā)癥

8、（代謝紊亂、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液） NIPPV失?。ɑ虼嬖谂懦龢?biāo)準(zhǔn)） 2003,GOLD,有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征,2006,GOLD,NPPV在COPD加重期患者中的使用方法,呼吸模式的選擇 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)使用的時(shí)間 氣道的維護(hù) 胃腸道的保護(hù),呼吸模式的選擇,BiPAP-S/TPEEP+PCV 適用于肺性腦病及呼吸頻率、節(jié)律不穩(wěn)定的患者,t,呼吸模式的選擇,BiPAP-SPEEP+PSV 適用于病情得到逐漸控制，神志清楚，呼吸頻率、節(jié)律基本正常的患者,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),壓力的調(diào)節(jié)：PEEP、PS 根據(jù)血?dú)夥治鼍唧w調(diào)整壓力 呼吸頻率的調(diào)節(jié) 根據(jù)患者的神志進(jìn)行調(diào)整,人機(jī)

9、對(duì)抗的處理,上機(jī)前與患者充分的交流，防止患者出現(xiàn)緊張、焦慮等情況 查體：排除氣胸、痰堵、返流窒息等情況 檢查管道的連接是否完好;傳感器是否正常 濕化器的溫度 呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)：流速、壓力的調(diào)節(jié) 吸氣時(shí)呼吸機(jī)是否送氣 吸氣流速 吸氣夠不夠 壓力 呼氣時(shí)是否能呼出 呼氣流速,氣道和胃腸道的保護(hù),氣道的維護(hù) 充分的濕化 鼓勵(lì)患者自行咳痰 普通吸痰和氣管鏡吸痰 化痰藥物的應(yīng)用 胃腸道的保護(hù) 胃管引流、防止誤吸 保護(hù)胃黏膜的藥物的應(yīng)用,NPPV的脫機(jī),脫機(jī)時(shí)機(jī)的選擇 脫機(jī)中常用的方法 逐步降低壓力 逐步延長(zhǎng)斷離NPPV的時(shí)間,體 會(huì),壓力要夠 時(shí)間要長(zhǎng) 保護(hù)好氣道、胃腸道 密切觀察患者病情變化 主觀反應(yīng):呼

10、吸困難、舒適感、神志 客觀反應(yīng)：呼吸頻率、心率、輔助呼吸肌用力、血?dú)夥治?可能的并發(fā)癥：腹脹、面部皮膚壞死、分泌物儲(chǔ)留,NPPV在COPD加重期的效果,1、成功率在80-85% 2、在施行NPPV的后4小時(shí)，PH、PCO2均 可見(jiàn)明顯改善 3、縮短了住院時(shí)間 4、避免了氣管插管 5、降低了患者死亡率 2006,GOLD,COPD加重期有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療,COPD加重期的患者出現(xiàn)呼吸衰竭的原因 多為感染和呼吸肌疲勞 有創(chuàng)機(jī)械通氣的作用 1、有創(chuàng)人工氣道的治療作用(痰液引流、 防止誤吸、保證有力的呼吸支持) 2、呼吸機(jī)的正壓通氣作用 曹志新、王辰；國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè),COPD加重期有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫

11、治療,肺部感染控制窗（Pulmonary Infection Control window,PIC窗） 在出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)予以有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療,可避免痰液引流困難和呼吸肌疲勞的問(wèn)題,4項(xiàng)關(guān)于有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣的研究,研究者 參加單位 研究設(shè)計(jì) 研究歷時(shí) 入選病例數(shù) 切換點(diǎn) Nava等 3個(gè)RICU RCT 18個(gè)月 50 T管撤機(jī)試驗(yàn) Cirault等 1個(gè)MICU RCT 17個(gè)月 33 T管撤機(jī)試驗(yàn) 王辰等 1個(gè)RICU 既往病例對(duì)照 12個(gè)月 22 PIC窗 全國(guó)協(xié)作組 11個(gè)M/RICU RCT 30個(gè)月 90 PIC窗 結(jié)論：與單純有創(chuàng)通氣相比較，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣可明顯縮短有

12、創(chuàng)通氣時(shí)間，減少VAP，縮短住ICU時(shí)間并有可能降低死亡率,也有研究表明：NPPV未能使患者再度插管率降低,西班牙馬德里大學(xué)Andres Esteban開(kāi)展了一項(xiàng)8個(gè)國(guó)家37個(gè)ICU共同參與的多中心隨機(jī)研究，221名受試者有創(chuàng)機(jī)械通氣均在48小時(shí)以上，拔管后48小時(shí)內(nèi)再度出現(xiàn)呼吸衰竭，隨機(jī)分為面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣組（114人）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（107人） N Engl J Med.2004;350:2452-2460,2512-2515,Andres Esteban的研究結(jié)果,死亡率上升和未能使再度插管率下降的主要原因,1、再次插管延遲導(dǎo)致患者心肌缺血、呼吸疲勞加重及罹患吸入性肺炎和緊急插管出現(xiàn)相關(guān)并

13、發(fā)癥等 2、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施NPPV技術(shù)不熟練、時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)和研究對(duì)象自身因素等 建議：應(yīng)用NPPV防止再度插管者應(yīng)限制在COPD和急性肺水腫患者 N Engl J Med.2004;350:2452-2460,2512-2515,體 會(huì),對(duì)于有無(wú)創(chuàng)禁忌癥的患者，不適用于序貫治療 醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，才能進(jìn)行序貫治療 應(yīng)用序貫治療的主要目的是防止出現(xiàn)VAP,COPD穩(wěn)定期NPPV的應(yīng)用CPOD穩(wěn)定期患者出現(xiàn)呼吸衰竭的原因,無(wú)創(chuàng)通氣在COPD穩(wěn)定期患者的應(yīng)用,目前尚無(wú)明確的指南 臨床觀察到有些嚴(yán)重肺功能損害的COPD患者在 長(zhǎng)期使用NIPPV后，情況得到改善，但目前沒(méi)有 大規(guī)模的

14、RCT研究結(jié)果 多用于COPD 期患者，也可用于其他原因造成 的慢性呼吸衰竭的患者，如胸壁或脊柱畸形等 有研究表明，和單純LTOT相比較，結(jié)合long-term NIPPV 后，患者高碳酸血癥和呼吸困難均可得到改善,無(wú)創(chuàng)通氣在COPD穩(wěn)定期患者的應(yīng)用,對(duì)于COPD導(dǎo)致的慢性呼吸衰竭的患者,長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療目前尚不能作為常規(guī)治療方案 但是長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合LTOT可以作為存在白天高碳酸血癥患者的選擇之一 2006 GOLD,COPD穩(wěn)定期患者無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用的方式,1、無(wú)創(chuàng)負(fù)壓通氣（noninvasive negative pressure ventilatoin,nPV） 2、無(wú)創(chuàng)正壓通氣（

15、noninvasive intermittent positive pressure ventilation,NIPPV）,COPD穩(wěn)定期患者NPPV的應(yīng)用,呼吸機(jī)的選擇 BiPAP-S,CPAP 連接方式的選擇 面罩、鼻罩 呼吸機(jī)的調(diào)節(jié) 壓力、流速的調(diào)節(jié),COPD穩(wěn)定期長(zhǎng)期家庭氧療+機(jī)械通氣的患者,NIPPV在SAS中的應(yīng)用,睡眠呼吸暫停綜合征的分類,1、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） 存在胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，上呼吸道無(wú)氣流通過(guò)的時(shí)間超過(guò)10s，每小 時(shí)累積超過(guò)5次，每晚6小時(shí)睡眠中超過(guò)30次 2、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS） 指沒(méi)有胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)上呼吸道無(wú)氣流通過(guò)時(shí)間大于10s

16、3、肥胖低通氣綜合征（Pickwichian綜合征） 表現(xiàn)為明顯肥胖、低通氣，常伴有精神狀態(tài)異常，通常于OSAS并 存，但與其不同的地方是存在慢性低通氣和白天高碳酸血癥 4、上氣道阻力綜合征 癥狀和OSAS相似，有明顯逐漸加重的鼾聲，但沒(méi)有明顯的呼吸暫停和血 氧飽和度降低,咽喉部解剖結(jié)構(gòu),SAS嚴(yán)重度評(píng)估,輕度:有輕微的白天睡意或晚上失眠,大多數(shù)平時(shí)習(xí)慣睡眠 時(shí) 間內(nèi)沒(méi)有呼吸紊亂癥狀,呼吸暫停發(fā)作周期內(nèi) (5AHI19)可以有輕微的氧飽和度降低(85-89%)或良 性心律失常 中度:有中度的白天睡意或晚上失眠,呼吸暫停發(fā)作周期內(nèi) (20 AHI40)可以有中度的氧飽和度降低(80-85%)或輕

17、 度的心律失常 重度:有嚴(yán)重的睡意,大多數(shù)平時(shí)習(xí)慣睡眠時(shí)間內(nèi)有呼吸紊 亂 癥狀(AHI40),呼吸暫停發(fā)作周期內(nèi)可以有嚴(yán)重的氧和 度降低(80%)或嚴(yán)重心律失常,也可以找到心臟或肺功 能衰竭的證據(jù),SAS的治療方法,NIPPV:CPAP、Auto-CPAP、BiPAP-S、BiPAP-S/T 手術(shù)治療:懸雍垂軟腭咽成形術(shù)(UPPP) 激光輔助腭咽成形術(shù) 低溫的等離子射頻 下頜骨前移術(shù) 氣管造口術(shù) 口腔矯治器、舌托 藥物治療：對(duì)于CSAS患者，可予以茶堿、乙酰唑胺、黃體酮,NPPV在SAS中的應(yīng)用,1.CPAP: 小于14厘米水柱壓力適用 2.Auto-CPAP: 小于14厘米水柱,使用方便適用

18、 3.BiPAP-S 適用于需要壓力較大的OSAS患者 4.BiPAP-S/T 適用于中樞性睡眠呼吸暫停的患者,NPPV在囊性纖維化中的應(yīng)用,囊性纖維化(cystic fibrosis,CF)有大量的銅綠假單胞菌感染和嚴(yán)重的氣流阻塞 如果應(yīng)用IMV多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)敗血癥性休克 CF晚期ARF患者應(yīng)用氣管插管導(dǎo)致感染的高度危險(xiǎn)性強(qiáng)烈支持患者使用無(wú)創(chuàng)通氣,NPPV在重癥哮喘中不推薦應(yīng)用,原因：需要鎮(zhèn)靜、肌松等處理 痰栓的形成和清除的問(wèn)題 誤吸的可能性增加 早期或緊急情況下可應(yīng)用,一、無(wú)創(chuàng)正壓通氣的基本知識(shí) 二、無(wú)創(chuàng)正壓通氣在高碳酸性呼吸衰竭中的應(yīng)用 三、無(wú)創(chuàng)正壓通氣在低氧血癥性呼吸衰竭中的應(yīng)用,引起

19、低氧性呼吸衰竭的原因,氧合衰竭是由于通氣/血流嚴(yán)重失調(diào)引起 肺循環(huán)異常 ：靜水壓增加、血管滲透性增加、血管閉塞等 氣體交換面積喪失：水腫、肺炎、梗死、肺不張、出血、纖維化等,NPPV在急性肺水腫中的應(yīng)用,急性肺水腫時(shí)患者的病理生理變化 為什么機(jī)械通氣可以緩解急性肺水腫？ 對(duì)胸內(nèi)壓和左室跨壁壓的影響 對(duì)肺水的影響 急性肺水腫時(shí)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用 CPAP BiPAP-S,NPPV在ARDS中的應(yīng)用,ARDS的治療中與機(jī)械通氣有關(guān)的概念,1、適當(dāng)?shù)某睔饬?2、最佳PEEP 3、PH穩(wěn)態(tài) 4、肺復(fù)張策略 因上述原因，故對(duì)于大多數(shù)ARDS的患者，不適合 應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療,NPPV治療ALI/ARDS,目前尚無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法 不同研究中NIV 對(duì)急性呼