1、北京平谷中醫(yī)醫(yī)院 張保華,抗生素及其臨床應(yīng)用,目前我國(guó)抗菌素應(yīng)用情況,2001年全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)數(shù)據(jù): 抗菌藥物使用率 56.93%,最高達(dá)97.33%其中聯(lián)合2種至4種40%以上,普通感冒患者75%以上用抗菌素. 現(xiàn)我院49.9%,30,30,30,50,50,50,DNA,mRNA,THFA,DHFA,對(duì)氨基苯甲酸,喹諾酮類(lèi),細(xì)胞壁,細(xì)胞膜,B-內(nèi)酰胺酶 氨基糖苷類(lèi)修飾酶,1.阻斷細(xì)菌細(xì)胞壁的合成,細(xì)胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互聯(lián)結(jié)，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。革蘭陽(yáng)性菌的粘肽層厚而致密，革蘭陰性菌的粘肽層薄而疏松。許多抗生素可干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽的生物合成，從而破壞細(xì)胞壁的合成，磷霉素、萬(wàn)古霉素

2、作用于細(xì)胞壁粘肽合成的早期，而內(nèi)酰胺類(lèi)主要作用于細(xì)胞壁粘肽層的晚期，使細(xì)菌無(wú)法合成細(xì)胞壁。,2.影響菌體蛋白質(zhì)的合成,抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素有氨基糖甙類(lèi)、氯霉素、紅霉素、四環(huán)素、林可霉素等。四環(huán)素作用于30S亞基，氯霉素、紅霉素、林可霉素作用于50S亞基，氨基糖甙類(lèi)作用于蛋白質(zhì)合成的全過(guò)程。,3.影響細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性,作用于細(xì)菌細(xì)胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯類(lèi)和咪唑類(lèi)。多粘菌素與膜內(nèi)磷脂結(jié)合，使細(xì)胞膜裂開(kāi)，細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏和細(xì)菌死亡。多烯類(lèi)主要與細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜的通透性增加。咪唑類(lèi)抑制真菌細(xì)胞膜中固醇類(lèi)的生物合成而影響細(xì)胞膜的完整性。,4.影響葉酸的代謝,磺胺類(lèi)、乙胺丁醇、

3、異煙肼等影響葉酸的代謝。如SMZ/TMP阻斷細(xì)菌二氫葉酸合成酶和二氫葉酸還原酶，使細(xì)菌葉酸合成受阻，細(xì)菌不能獲得嘌呤以合成核酸。,5.影響核酸代謝,喹諾酮類(lèi)藥物作用于DNA螺旋酶，干擾DNA復(fù)制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻抑DNA和RNA合成。,青霉素類(lèi) 頭孢菌素類(lèi) 內(nèi)酰胺類(lèi) 頭霉素類(lèi) 碳青霉烯類(lèi) 抗菌素 單環(huán)菌素類(lèi) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨基糖甙類(lèi) 四環(huán)素類(lèi) 抗菌藥 利福霉素類(lèi) 糖肽類(lèi) 合成抗真菌藥 合成抗菌藥 喹諾酮類(lèi) 磺胺類(lèi),二、抗生素的分類(lèi),-內(nèi)酰胺類(lèi),青霉素類(lèi) 作用于革蘭陽(yáng)性球菌和陰性球菌的青霉素(青霉素G、青霉素V) 耐青霉素酶的青霉素(苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西

4、林) 廣譜青霉素(氨芐西林、阿莫西林) 抗假單胞菌廣譜青霉素(替卡西林、哌拉西林) 作用于革蘭陰性菌的青霉素(美西林、匹美西林、替莫西林),頭孢菌素類(lèi) 一代 頭孢唑啉 頭孢拉定 頭孢羥氨芐 二代 頭孢呋辛 頭孢呋辛酯 頭孢克洛 頭孢孟多 三代 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢地嗪 頭孢他啶 頭孢哌酮 四代 頭孢吡肟 頭孢匹羅 頭孢吡蘭 頭霉素類(lèi) 頭孢美唑 頭孢西丁 碳青霉烯類(lèi) 亞胺培南 美洛培南 單環(huán)-內(nèi)酰胺類(lèi) 氨曲南,氨基糖甙類(lèi) 鏈霉素 慶大霉素 卡那霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 喹諾酮類(lèi) 諾氟沙星 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 司帕沙星 左氟沙星 曲伐沙星 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 紅霉素 螺旋霉素 交沙霉素 羅紅

5、霉素 克拉霉素 阿齊霉素（希舒美）,多肽類(lèi) 多粘菌素 萬(wàn)古霉素 替考拉寧 桿菌肽 四環(huán)素類(lèi) 多西環(huán)素 米諾環(huán)素 氯霉素類(lèi) 氯霉素、甲砜霉素 磺胺類(lèi) SMZ SD SASP 利福霉素 利福平 利福噴丁 利福定,三、抗生素的抗菌譜,（一）內(nèi)酰胺類(lèi),青霉素類(lèi) 青霉素G ： 主要針對(duì)G菌，少數(shù)G菌亦有效，對(duì)消化鏈球菌和消化球菌亦有效 苯唑青霉素：主要對(duì)產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來(lái)已有對(duì)多種抗生素耐藥的金葡萄稱(chēng)之謂耐甲氧西林的金葡菌，只有萬(wàn)古霉素對(duì)之敏感。 氨芐青霉素： 對(duì)G和G菌均有效，因易出現(xiàn)皮疹和藥物熱，目前臨床應(yīng)用較少。 氧哌嗪青霉素：對(duì)綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌無(wú)效 替卡西林

6、： 主要對(duì)G菌有效，對(duì)假單胞菌有良好的抗菌活性。,頭孢菌素類(lèi) 一代頭孢菌素：主要有頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢噻吩,頭孢噻啶 特點(diǎn) 對(duì)G+抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代頭孢菌素。對(duì)金葡菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于二、三代。對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，且抗菌作用弱。對(duì)綠膿桿菌和多數(shù)厭氧菌（脆弱類(lèi)桿菌）無(wú)效。某些一代品種有一定的腎毒性。 主要作用于G球菌，包括：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群溶鏈菌、草綠色鏈球菌、D群鏈球菌有較強(qiáng)的抗菌作用。對(duì)G桿菌和球菌如：炭疽桿菌、白喉?xiàng)U菌作用強(qiáng)；大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、奈瑟菌屬有中等作用。厭氧菌如消化鏈球菌、消化球菌和梭狀芽胞桿菌均敏感。,二代

7、頭孢菌素 特點(diǎn)：提高了對(duì)陰性桿菌內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性；抗陰性桿菌活性增強(qiáng)；對(duì)陽(yáng)性球菌包括產(chǎn)酶耐藥金葡菌仍保留較好的活性，作用較三代強(qiáng)；對(duì)厭氧菌有一定作用，個(gè)別品種較強(qiáng)；對(duì)綠膿桿菌無(wú)效；腎毒性比一代低。 即對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用相當(dāng)于或略遜于第一代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌作用明顯比第一代頭孢菌素強(qiáng)，而遜于第三代頭孢菌素。脆弱類(lèi)桿菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌耐藥。對(duì)內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較第一代頭孢菌素強(qiáng)，腎臟毒性較輕或無(wú)腎臟毒性，僅頭孢呋辛能透過(guò)血腦屏障(腦脊液中的藥物濃度為血濃度的10)。,三代頭孢菌素 特點(diǎn)：對(duì)G陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；對(duì)革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌活性，明顯超出一代和二代；抗菌譜廣，

8、對(duì)綠膿桿菌與厭氧菌有不同程度的抗菌作用；對(duì)G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；體內(nèi)分布較廣，多數(shù)品種組織通透性較好，各種體液、組織、滑膜腔或漿膜腔及腦膜炎癥時(shí)腦脊液內(nèi)均能達(dá)到有效藥物濃度，也能通過(guò)胎盤(pán)抵達(dá)胎兒血液循環(huán)。 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪對(duì)綠膿桿菌的作用差。頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌有高度活性。,口服的藥物有：頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢妥侖酯、頭孢布坦 靜滴的有 1.頭孢噻肟(凱福隆) 體內(nèi)代謝產(chǎn)物為乙酰頭孢噻肟，其抗菌活性為原藥的1/51/3，但仍?xún)?yōu)于第2代頭孢菌素，與原藥一起對(duì)抗感染有協(xié)同作用。體內(nèi)組織分布廣、腦膜通透好。腦膜有炎癥時(shí)，腦脊液濃度可為血濃度的50以上。經(jīng)尿排泄。

9、,2.頭孢地嗪(莫敵) 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及陰性菌、厭氧菌均有抗菌作用。MRSA、腸球菌、綠膿桿菌及其他假單胞菌對(duì)該品耐藥。具有免疫調(diào)節(jié)活性，可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的活性，增強(qiáng)其吞噬功能，促使免疫系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)，發(fā)揮免疫增強(qiáng)作用。其優(yōu)越的免疫調(diào)節(jié)作用則顯示體內(nèi)的抗菌作用明顯優(yōu)于體外。7080以原形經(jīng)腎臟排出。12g/d，免疫缺陷患者的難治性感染 4g/d。,3. 頭孢曲松(頭孢三嗪，菌必治) 抗菌譜與抗菌活性與頭孢噻肟相似。血清消除半衰期7小時(shí)，具有長(zhǎng)效作用，每天用藥一次，12g/d。腦膜炎時(shí)，腦脊液中可獲得有效治療濃度。 4.頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定) 對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用不如1代頭孢菌

10、素和3代頭孢菌素的頭孢噻肟，腸球菌和MRSA對(duì)其耐藥。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌如枸櫞酸桿菌、沙門(mén)氏菌和志賀菌的作用不及頭孢噻肟，對(duì)綠膿桿菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)不動(dòng)桿菌的作用優(yōu)于頭孢噻肟。與阿米卡星合用對(duì)80菌株的活性增加，有明顯協(xié)同作用。26g/d。,5.頭孢哌酮(先鋒必) 除對(duì)綠膿桿菌具有良好的抗菌作用外，對(duì)其他革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌譜與頭孢噻肟相仿，抗菌活性較其他3代頭孢菌素弱。6080的給藥量經(jīng)膽汁排出，膽汁中藥物濃度與膽囊收縮功能和膽道有無(wú)梗阻有密切關(guān)系。 舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）,舒普深,頭孢哌酮舒巴坦（2：11：1舒普深），主要針對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌； 6080的給藥量

11、經(jīng)膽汁排出，膽汁中藥物濃度與膽囊收縮功能和膽道有無(wú)梗阻有密切關(guān)系。 頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢哌酮, 氨芐西林/舒巴坦對(duì)MSS, 肺炎鏈球菌, 頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)變形桿菌屬, 沙雷菌屬均有極好的活性(S=85-100%) 頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)大腸桿菌,克雷伯菌屬活性?xún)?yōu)于氨芐西林/舒巴坦和3代頭孢哌酮。頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)易產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌科菌有一定的活性(S=55-63%),四代頭孢菌素 頭孢匹羅，頭孢吡肟、頭孢唑蘭、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)染色體酶的細(xì)菌有效，但目前應(yīng)用的第四代頭孢及第三代頭

12、孢對(duì)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌無(wú)效，也不適用于厭氧菌感染。 頭孢吡肟(馬斯平) 對(duì)酶穩(wěn)定，不易被破壞，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強(qiáng)，和PBP的親和力更高，對(duì)染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，殺菌作用更迅速。,各代頭孢菌素特點(diǎn)比較,頭霉素 相當(dāng)于二代頭孢菌素，但對(duì)厭氧菌和ESBL陽(yáng)性的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌有效。 碳青霉烯類(lèi)抗生素 亞胺培南 對(duì)幾乎所有的內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，與細(xì)菌的大多數(shù)PBP，特別是PBP2有較強(qiáng)的結(jié)合力，對(duì)革蘭陰性菌的外膜有良好穿透性。抗菌譜特別廣，抗菌活力特別強(qiáng)，具有快速殺菌作用。在陽(yáng)性菌中，耐氨芐西林的屎腸球菌對(duì)亞胺培南耐藥，MRSA的敏感性差。在陰性菌中，嗜

13、麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南先天耐藥。對(duì)厭氧菌的活性是內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素中最強(qiáng)者對(duì)所有厭氧菌的抗菌活性等于或超過(guò)甲硝唑，優(yōu)于克林霉素。,帕尼培南（克倍寧）與伊米培南類(lèi)似，抗菌譜大致相同，要加入腎脫氫肽酶抑制劑。 美洛培南（美平） 抗菌作用與亞胺培南相似，不被脫氫肽酶水解，不需要加入酶抑制劑，與伊米培南相比，其抗革蘭陰性菌的活性稍好，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的活性則相似或稍弱。能夠穿透血腦屏障，對(duì)顱腦（化腦、腦膿腫等）感染 有效，無(wú)引起驚厥癲癇等不良反應(yīng)。 單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素 氨曲南(菌克單) 抗菌譜窄，僅對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)抗菌活性。,-內(nèi)酰胺酶與-內(nèi)酰胺酶抑制劑,-內(nèi)酰胺酶抑制劑能保護(hù)與其組合的-內(nèi)酰胺抗生素，使

14、其不被-內(nèi)酰胺酶水解，繼續(xù)發(fā)揮抗菌作用。目前臨床常用的-內(nèi)酰胺酶抑制劑有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種，其本身也屬非典型-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，但單獨(dú)使用只有很弱的殺菌作用，主要應(yīng)用價(jià)值在于保護(hù)與其組合的藥物不被-內(nèi)酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的強(qiáng)度與廣度比克拉維酸和舒巴坦稍好，對(duì)染色體介導(dǎo)的酶也有較弱的作用,-內(nèi)酰胺酶抑制劑對(duì)不同酶的抑制作用,三種酶抑制劑比較,臨床常用的有 阿莫西林克拉維酸（5：12：1；安滅菌）、氨芐西林舒巴坦（2：1；優(yōu)力新），主要針對(duì)流感嗜血桿菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌等；替卡西林克拉維酸（30：115：1；特美?。⒚缆逦髁质姘吞梗?：1）、派拉

15、西林他唑巴坦（16：18：1；特治星）、頭孢哌酮舒巴坦（2：11：1舒普深），主要針對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、厭氧菌。今后，這種組合劑的種類(lèi)會(huì)越來(lái)越多，但并非任意兩種藥物，其藥代動(dòng)力學(xué)如半衰期、組織分布、排泄途徑等應(yīng)很相近，盡是一致；藥物組合后不增加毒性且能起到協(xié)同作用，也是很重要的因素。,三代頭孢、舒巴坦、4代頭孢,3代頭孢對(duì)革蘭陰性菌為二代的10100倍 對(duì)大多數(shù)酶穩(wěn)定 由于大量使用對(duì)C類(lèi)頭孢菌素酶耐藥、ESBL次之，不動(dòng)桿菌耐藥株多。 4代頭孢能抵抗C類(lèi)頭孢菌素酶，但對(duì)ESBL力弱 舒普深對(duì)ESBL株強(qiáng)，對(duì)C類(lèi)頭孢菌素酶弱,Beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑影響聯(lián)合效果的5個(gè)重要因素,B-內(nèi)酰

16、胺酶對(duì) 酶抑制劑的敏感性 B-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)量 聯(lián)合的B-內(nèi)酰胺藥的特性 產(chǎn)酶菌株的特性 反應(yīng)的理化條件, -內(nèi)酰胺酶抑制劑特點(diǎn),它高度特異性，只攻擊 -內(nèi)酰胺酶 對(duì)人體細(xì)胞無(wú)毒性 使酶滅活是自殺型、不可逆的 1分子酶抑制劑與1分子酶組成1蛋白復(fù)合物 在低濃度時(shí)也有活性,影響內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的因素,抗生素的濃度 抗生素透過(guò)細(xì)胞膜的能力 對(duì)酶作用的抵抗力 對(duì)靶酶的親和力,三類(lèi)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的比較,（二）、氨基糖甙類(lèi)抗菌素,對(duì)需氧革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，部分品種對(duì)綠膿桿菌有效。對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌的作用較差，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：不產(chǎn)酶金黃葡萄球菌有作用，對(duì)鏈球菌和腸球菌無(wú)效。具有抗菌后效應(yīng)。與內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素合

17、用常呈協(xié)同作用。,（三）、氟喹諾酮類(lèi)抗生素,對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、支原體、沙眼衣原體及分枝桿菌均有效。對(duì)革蘭陰性需氧菌的抗菌后效應(yīng)為48小時(shí)，對(duì)MSSA、MRSA的后效應(yīng)為23小時(shí)。耐藥率逐漸增高，對(duì)大腸桿菌的耐藥率已超過(guò)50。,（四）、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、白喉?xiàng)U菌及炭疽桿菌具有強(qiáng)大的抗菌活性；革蘭陰性菌如流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌、百日咳桿菌和布氏桿菌敏感；除脆弱類(lèi)桿菌、梭桿菌屬外的厭氧菌有效；對(duì)鉤端螺旋體、肺炎支原體、非結(jié)核分枝桿菌、立克支體、防線(xiàn)菌、弓形體有抑制作用；對(duì)軍團(tuán)菌和彎曲菌高度敏感。新紅霉素（羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉

18、素）同紅霉素比，半衰期延長(zhǎng)，細(xì)胞內(nèi)外藥物濃度比進(jìn)一步增大。,其細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外，適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。由于某些新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)導(dǎo)致社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)革蘭陰性菌流感嗜血桿菌也有較好的抗菌活性，故目前多認(rèn)為其可作為治療社區(qū)獲得性肺炎的第一選擇。 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物 對(duì)由弓形體、隱孢子蟲(chóng)、非結(jié)核分支桿菌等條件病菌引起的感染有效，及對(duì)支氣管哮喘亦有一定的治療作用；對(duì)細(xì)菌生物被膜有抑制與破壞作用。雖然其機(jī)制尚未明了，但國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用結(jié)果表明，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎有特殊的治療作用,（五）、多肽類(lèi)抗菌素,多粘菌素B

19、、E 對(duì)革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌作用，對(duì)陽(yáng)性菌無(wú)作用。副作用：腎臟毒性和神經(jīng)毒性。因副作用已很少應(yīng)用。 萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素 窄譜殺菌劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有強(qiáng)大抗菌活性，艱難梭菌高度敏感。尤其對(duì)MRSA、MRSCoN等耐甲氧西林的葡萄球菌。 替考拉寧(壁霉素) 抗菌譜與萬(wàn)古霉素相似?？咕钚詮?qiáng)于萬(wàn)古霉素。半衰期40-70小時(shí)，每天用藥一次。,（六）、四環(huán)素類(lèi)抗菌素,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌有效，包括：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、淋球菌腦膜炎球菌、大腸桿菌、布氏桿菌破傷風(fēng)桿菌和炭疽桿菌。以及對(duì)立克支體、支原體、衣原體螺旋體、放線(xiàn)菌、阿米巴敏感。目前常用是多西環(huán)素和米諾環(huán)素。,（七）、抗結(jié)

20、核藥,異菸肼、異菸腙 乙胺丁醇 利福平、利福定 吡嗪酰胺,（八）、其他,氯霉素譜抑菌劑，對(duì)對(duì)革蘭陰性桿菌革蘭陽(yáng)性菌、螺旋體、立克支體、支原體衣原體有效。對(duì)厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透過(guò)血腦屏障和血眼屏障。 林可霉素和克林霉素抗菌譜與紅霉素相似，厭氧菌對(duì)克林霉素敏感，對(duì)人型支原體和沙眼衣原體敏感。 甲硝唑?qū)Ω锾m陽(yáng)性和陰性厭氧菌有及強(qiáng)的殺菌活性，抗厭氧菌作用優(yōu)于克林霉素、氯霉素和頭孢西丁，僅次于亞胺培南。厭氧菌對(duì)該品不易產(chǎn)生耐藥性。對(duì)阿米巴原蟲(chóng)和滴蟲(chóng)有效。,（九）、抗真菌藥,兩性霉素B 咪唑類(lèi)：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑 制霉菌素 5氟胞嘧啶 氟康唑:對(duì)真菌細(xì)胞色素P450 甾醇上C14

21、脫甲基化作用的抑制有高度選擇性。而氟康唑?qū)Σ溉閯?dòng)物細(xì)胞的脫甲基化作用的抑制作用是非常不敏感的。隨后的正常甾醇的丟失是和真菌C14甲基甾醇的積聚有關(guān)，而且也和氟康唑?qū)φ婢种谱饔孟嚓P(guān)。 由于大扶康口服吸收迅速而完全，所以無(wú)論是口服還是靜脈給藥，每天給予的大扶康劑量是等同的。一般來(lái)說(shuō)，第一天給予負(fù)荷劑量即給予常規(guī)劑量的2倍，第二天血藥濃度即可接近穩(wěn)態(tài)濃度。,陰道念珠菌?。?jiǎn)蝿┝?50mg。 口咽部念珠菌病:首日劑量為200mg，以后每天100mg。通常幾天內(nèi)口咽部念珠菌病的臨床表現(xiàn)即消除，但為了減少類(lèi)似的復(fù)發(fā)，應(yīng)繼續(xù)用藥至少2周。食道念珠菌病：治療劑量首日為200mg，以后每天100mg。基于患者

22、對(duì)治療的臨床反應(yīng)，可將大扶康的劑量調(diào)整至400mg每天一次。療程最少3周或在臨床癥狀消失后至少2周。全身性念珠菌感染：包括念珠菌血癥，播散性念珠菌病和肺部感染，最佳的治療劑量和療程尚未確立。在一個(gè)開(kāi)放性的、非對(duì)照性的、對(duì)小規(guī)模患者的研究中，給予的大扶康劑量達(dá)每天400mg。,隱球菌性腦膜炎：常用劑量首日為400mg，隨后每天200mg。初次治療的患者，療程為腦脊液真菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后再持續(xù)1012周。為防止AIDS患者之隱球菌性腦膜炎復(fù)發(fā)，大扶康的劑量為200mg每天一次。骨髓移植患者的預(yù)防用藥：為預(yù)防骨髓移植患者真菌感染，每天給予大扶康的劑量為400mg每天一次。對(duì)預(yù)期有嚴(yán)重粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞

23、少于500/cm）的患者，在中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生前，應(yīng)開(kāi)始給予大扶康預(yù)防性治療幾天，待中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)上升到1000/cm以上后繼續(xù)給藥7天。,兒童的劑量和用法： 通常對(duì)兒童和成年患者提供的等量劑量換算如下表： 兒童患者 成年患者 3mg/kg 100mg 6mg/kg 200mg 12*mg/kg 400mg *一些年齡較大的兒童可能有和成人類(lèi)似的清除率，建議計(jì)算出的劑量不得超出每天600mg。,氟康唑主要是以原形的形式經(jīng)腎臟排泄。只需給藥一次的陰道念珠菌病的治療不需因腎功能受損而調(diào)整劑量。對(duì)伴有腎功能受損需多次給予大扶康治療患者，給予初始負(fù)荷量為50400mg，此后則根據(jù)肌酐消除率來(lái)調(diào)整每天

24、的劑量。當(dāng)血清肌酐為唯一的可提供衡量腎功能的指標(biāo)時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下面的公式（基于性別，體重，年齡上）估計(jì)成人的肌酐清除率： 男性： 體重（kg）*（140年齡） 72*血清肌酐（mg/100ml） 女性：0.85*上式的值,不良反應(yīng)： 肝損害：極少數(shù)的患者使用大扶康可出現(xiàn)輕度的暫時(shí)性轉(zhuǎn)氨酶升高到癥狀性肝炎，膽汁淤積，暴發(fā)性肝炎及肝壞死，甚至死亡（主要是有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者）。和每天的劑量、療程、性別或年齡等因素?zé)o明顯的相關(guān)性。肝毒性通常停藥后可逆轉(zhuǎn)，期間對(duì)肝功能異常的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能以免發(fā)展為嚴(yán)重的肝損傷。過(guò)敏反應(yīng)：罕見(jiàn)。皮膚?。簞兠撔云ぱ缀币?jiàn)。若患者出現(xiàn)皮疹，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)皮疹的變化，如果皮損進(jìn)展應(yīng)

25、停止繼續(xù)用藥。造血和淋巴系統(tǒng)：白細(xì)胞減少，包括中性粒細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏，血小板減少。高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低鉀血癥。癲癇發(fā)作 。,抗生素的作用 是要消除 感染部位的病原菌,1940年青霉素首次應(yīng)用于臨床開(kāi)創(chuàng)了抗生素世紀(jì)，新型抗生素品種不斷問(wèn)世，使人類(lèi)與感染性疾病的斗爭(zhēng)取得了輝煌戰(zhàn)績(jī)，但抗感染治療特別是抗生素的濫用和亂用也帶來(lái)了很多不良反應(yīng)與后果，嚴(yán)重時(shí)可致殘或致死。在抗生素選擇性壓力下，細(xì)菌、真菌通過(guò)各種途徑逃避抗生素的作用而產(chǎn)生耐藥，使醫(yī)藥界面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)。,細(xì)菌耐藥 - 全球性難題,40-60年代 G(+)菌 葡萄球菌耐藥 70年代 G(-)桿菌 綠膿桿菌等 目前 MRSA 耐甲氧

26、西林葡萄球菌 VRE 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌 多重耐藥的G-桿菌：綠膿桿菌、 ESBLS 超廣譜-內(nèi)酰胺酶、 經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)的酶 對(duì)三代頭孢菌素耐藥及氨曲南耐藥、代表菌株為 大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌 Amp C I型-內(nèi)酰胺酶、染色體介導(dǎo),抗生素濫用現(xiàn)象有下列方面：,盲目無(wú)指征的濫用用抗生素； 選用抗生素時(shí)往往只重視抗菌藥的治療作用而忽視其不良反應(yīng)； 忽視知識(shí)更新，對(duì)各類(lèi)抗生素的抗菌譜、抗菌機(jī)理、本地區(qū)或本院耐藥菌的動(dòng)向、以及抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)（如半衰期、各類(lèi)抗生素的血藥濃度、組織分布）、藥效學(xué)特點(diǎn)（哪些為濃度依賴(lài)性抗生素？哪些為劑量依賴(lài)性抗生素？何謂抗生素后效應(yīng)？）不了解，

27、不合理選用抗生素，小病大治，一味追求高檔抗生素或開(kāi)大處方，不合理聯(lián)合應(yīng)用抗生素；,投藥間隔時(shí)間取決于藥物的半衰期、有無(wú)PAE及時(shí)間長(zhǎng)短，以及其殺菌作用是否有濃度信賴(lài)性。除藥效學(xué)外，投藥間隔還要考慮藥物的副作用與血藥濃度的關(guān)系 時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（非濃度依賴(lài)，無(wú)PAE或很短）：青霉素類(lèi)和第一、二、三代頭孢菌素及氨曲南等，建議投藥時(shí)縮短間隔，盡量延長(zhǎng)血藥濃度超過(guò)MIC時(shí)間。 濃度依賴(lài)性抗菌藥物（有較好的PAE）：氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，建議提高血藥濃度，適當(dāng)延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間 。 介于時(shí)間、濃度依賴(lài)之間的藥物（非濃度依賴(lài)，有一定的PAE）：碳青霉烯類(lèi)、第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、林可霉素、萬(wàn)古霉素，投

28、藥方法介于兩者之間。,過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理。 病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥。 產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他藥物。 應(yīng)用不確當(dāng)?shù)目咕幬锝M合。,廣譜抗生素的濫用破壞了人體的微生態(tài)環(huán)境，殺滅了對(duì)人體有益的共生菌，造成菌群失調(diào)和機(jī)會(huì)性感染，同時(shí)在抗生素選擇性壓力下，選擇出耐藥菌給臨床治療造成很大困難,抗生素治療的五個(gè)基本原則,一、針對(duì)特異性病原體的病因治療,首先必須確定引起感染的特殊致病原，一旦確定致病原，即可選用可能覆蓋致病菌的敏感抗生素。根據(jù)感染部位或臨床病癥推測(cè)致病菌，選用可能敏感抗生素行經(jīng)驗(yàn)治療；同時(shí)取相應(yīng)分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果改用窄譜抗生素。 感冒

29、或上呼吸道感染多為病毒感染，原則上不用抗生素，抗生素對(duì)病毒無(wú)效，無(wú)指征亂用會(huì)助長(zhǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率。,氨基糖苷類(lèi)抗菌譜，適應(yīng)癥主要為G(-)菌感染和與青霉素或萬(wàn)古霉素聯(lián)合治療某些G(+)菌感染起協(xié)同作用，毒性作用為耳毒性,發(fā)生率為5%，經(jīng)常不可逆，與耳蝸細(xì)胞和前庭細(xì)胞對(duì)藥物的攝取和積蓄有關(guān)，與細(xì)胞和藥物接觸時(shí)間有關(guān)。腎毒性慶大霉素較大，發(fā)生率達(dá)25%，經(jīng)常較輕，早期發(fā)現(xiàn)可恢復(fù)，快速滴注可發(fā)生神經(jīng)肌肉接頭阻滯，一般不同抗生素不能置同一注射器內(nèi)應(yīng)用，應(yīng)分開(kāi)注射，同時(shí)應(yīng)考慮有無(wú)拮抗作用或配伍禁忌 丹毒提示為溶血性鏈球菌，首選青霉素。,二、抗生素分布和藥代動(dòng)力學(xué),抗生素體外試驗(yàn)對(duì)某種細(xì)菌有良好抗菌活性，若

30、感染部位達(dá)不到足夠組織濃度則達(dá)不到治療目的。必須選擇正確的給藥方式和適當(dāng)?shù)膭┝俊Ｈ绨被擒疹?lèi)不作為G(-)菌肺炎的首選藥，一代頭孢菌素不能治療肺鏈球菌腦膜炎。,根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，將抗生素分為濃度依賴(lài)型抗生素和時(shí)間依賴(lài)型抗生素。對(duì)于濃度依賴(lài)型抗生素（如：氨基糖甙類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和滅滴靈）血藥峰值濃度超過(guò)MIC810倍即可，推薦每日一次或兩次給藥；時(shí)間依賴(lài)型抗生素（如-內(nèi)酰胺類(lèi)）要求血藥濃度高于MIC的時(shí)間/給藥間隔時(shí)間0.4即可，增加藥物劑量或給藥次數(shù)并不一定提高臨床效果。,三、抗生素的不良反應(yīng),臨床醫(yī)師必須熟悉每種抗生素制劑的不良反應(yīng)，評(píng)估其潛在的利弊，如頭孢菌素腎毒性小，但聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)時(shí)

31、會(huì)增加腎毒性發(fā)生。因人而異，因病而異。具體情況具體分析。,經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素時(shí)常需考慮下列問(wèn)題： 1.年齡（老年、兒童）： 不同年齡的患者常見(jiàn)病原菌的種類(lèi)不同，此外老年人免疫功能低下，也影響抗生素的選擇。 2.感染部位： 不同感染部位病原菌的種類(lèi)不同。一般來(lái)說(shuō)，膈以上的感染以G+菌為主，膈以下的感染以G-菌為主，皮膚和軟組織感染以G+球菌為主。 3.并發(fā)癥： 當(dāng)感染導(dǎo)致休克、呼吸衰竭、ARDS、意識(shí)障礙、MOF、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)選用有強(qiáng)抗菌活性的廣譜抗生素。 4.妊娠期：應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、磷霉素，避免應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類(lèi)和喹諾酮類(lèi)。,5.院外感染/院內(nèi)感染 院外感染與院內(nèi)感染的常見(jiàn)病原菌不一樣，以肺炎為例：院外感染以革蘭陽(yáng)性菌、流感桿菌、病毒和支原體為主，耐藥菌的檢出率低，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌