1、解讀中國(guó)勃起功能障礙診治指南,指南制定的背景和目的,ED為男科和泌尿外科常見(jiàn)疾病 在診治過(guò)程中仍有不規(guī)范之處 目的：根據(jù)臨床需要，為不同醫(yī)療條件下的男科醫(yī)師在眾多的檢查項(xiàng)目與治療手段中選擇最有效的診斷方法及治療手段,ED診療指南的制定原則,循證醫(yī)學(xué)為依據(jù) 具有科學(xué)性和通用性 通俗易懂，易于推廣,陰莖勃起功能障礙診療指南,ED的定義、流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 ED的生理及病理生理 ED的診斷 ED的治療 醫(yī)生與患者的溝通,陰莖勃起功能障礙的定義,性交時(shí)陰莖勃起硬度不足于插入陰道 勃起硬度維持時(shí)間不足 不能完成滿(mǎn)意的性生活 持續(xù)而不是偶然發(fā)生，頻率30%以上。 勃起功能障礙(Erectile Dysfu

2、nction, ED) 是指過(guò)去三個(gè)月中，陰莖持續(xù)不能達(dá)到 和維持足夠勃起以進(jìn)行滿(mǎn)意的性交 。,陰莖勃起功能障礙的流行病學(xué),ED流行病學(xué)數(shù)據(jù)來(lái)源 國(guó)外ED流行病學(xué)情況 國(guó)內(nèi)ED流行病學(xué)情況,勃起功能障礙的主要危險(xiǎn)因素,年齡 心血管疾病 高血脂癥 糖尿病 藥物副作用 不良生活習(xí)慣,心理性因素 外傷及醫(yī)源性因素 生活狀況 神經(jīng)功能異常 內(nèi)分泌異常 肝腎功能不全等,勃起功能障礙的主要危險(xiǎn)因素,（一）年齡 年齡是ED相關(guān)危險(xiǎn)因素中最強(qiáng)的獨(dú)立因素。 1994年美國(guó)MMAS結(jié)果：4049（38%），5059（48%） 6069（57%),70歲以上（67%)。 上海1582名40歲以上城市男性：4049（

3、32.8%）， 5059（36.4%),6069(74.2%),70歲以上（86.3%). 原因：與T降低、陰莖結(jié)構(gòu)改變、肌體病增加有關(guān)。,勃起功能障礙的主要危險(xiǎn)因素,（二）軀體疾病 1、心血管疾?。簞?dòng)脈硬化、外周血管病、高血壓及心肌梗死等 海綿體供血不足動(dòng)脈性ED。 2、糖尿?。河绊懽灾魃窠?jīng)系統(tǒng)、外周血管系統(tǒng)和神經(jīng)精神系統(tǒng) 神經(jīng)精神性ED。 3、血脂代謝異常：高膽固醇血癥致ED有爭(zhēng)議，但風(fēng)險(xiǎn)比正常者高 1.83倍。高密度脂蛋白（HDL）與ED呈負(fù)相關(guān)。 4、慢性前列腺炎：焦慮、抑郁、自卑、精力減退、疲乏、多疑和失眠等心理性ED。 5、漫性肝腎功能不全：酒精性肝硬化（70%）、非酒精性肝硬化

4、（25%），漫性腎功能不全（45%)，機(jī)制不詳，可逆轉(zhuǎn)。,勃起功能障礙的主要危險(xiǎn)因素,（三）藥物：抗高血壓藥物、降糖藥物、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥。 長(zhǎng)期使用強(qiáng)心甙可致ED。雌激素、抗雄（康士得）、黃體生成素釋放激素（LHRH）類(lèi)似物（諾雷德）。精神類(lèi)藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)起鎮(zhèn)靜或抑郁的大多數(shù)藥物都可致ED。 （四）生活習(xí)慣：吸煙-心血管病-ED、酗酒-肝-ED。 （五）生活狀況：婚姻、家庭、工作、居住條件、收入、社會(huì)關(guān)系等心理性ED。 （六）外傷及醫(yī)源性因素：骨盆骨折、脊髓損傷、盆腔手術(shù)（根治性前列腺切除、膀胱切除及直腸切除術(shù)等。）神經(jīng)血管性ED。,陰莖勃起的生理學(xué),陰莖勃起的神經(jīng)支配：大腦脊髓勃起通路（

5、交感N起源T10-L2、管疲軟；副交感N起源T2-4、管勃起； ；軀體運(yùn)動(dòng)N起源S2-4管球/坐骨海綿體?。?陰莖勃起的解剖和血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制：雙側(cè)陰部?jī)?nèi)A-尿道球部A、陰莖背A、陰莖海綿體A；陰莖頭V-背V、尿道海綿V-螺旋V、尿道V、球V；陰莖海綿體v-遠(yuǎn)端經(jīng)背深V、近段經(jīng)陰莖海綿體v和角V引流至前列腺V叢和陰部?jī)?nèi)V。 陰莖勃起的分子生物學(xué)機(jī)制：性刺激陰莖海綿體中NANC神經(jīng)的神經(jīng)元型nNOS和內(nèi)皮型eNOS,后者分解L-精氨酸生成NO，NO使三磷酸鳥(niǎo)苷（GTP）生成cGMP。,陰莖勃起功能障礙的病理生理學(xué),心理精神障礙：大腦抑制脊髓勃起中樞。 神經(jīng)系統(tǒng)病變 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。合虑鹉X或垂體腫瘤

6、、雌激素或抗雄激素治療、去勢(shì)術(shù)導(dǎo)致性腺功能低下而抑制性欲和陰莖勃起；高泌乳素血癥抑制性欲導(dǎo)致ED。 動(dòng)脈疾病 海綿體疾病 其它：內(nèi)皮功能障礙、藥物、吸煙、酗酒等。,勃起功能障礙的診斷,常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目（必須） 推薦評(píng)估項(xiàng)目（應(yīng)該） 可選擇評(píng)估項(xiàng)目（根據(jù)病情）,11st International Consultation on Erectile Dysfunction, Paris, July 1999,勃起功能障礙的診斷,常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目-病史 性生活史、婚姻、生育史等 服用藥物史、手術(shù)創(chuàng)傷史 社會(huì)心理因素 相關(guān)疾病史等 勃起功能障礙評(píng)分問(wèn)卷(IIEF5),11st International Co

7、nsultation on Erectile Dysfunction, Paris, July 1999,勃起功能障礙的診斷,常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目-體格檢查 第二性征 外周血管 生殖系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)等,11st International Consultation on Erectile Dysfunction, Paris, July 1999,勃起功能障礙的診斷,常規(guī)評(píng)估項(xiàng)目-實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī) 血生化檢查 激素水平測(cè)定,11st International Consultation on Erectile Dysfunction, Paris, July 1999,勃起功能障礙的診斷,推薦評(píng)估項(xiàng)

8、目 夜間陰莖勃起檢測(cè)（NPT） 陰莖彩色多普勒超聲檢查(CDU) 陰莖海綿體注射血管活性 藥物試驗(yàn)（ICI）,11st International Consultation on Erectile Dysfunction, Paris, July 1999,勃起功能障礙的診斷,可選擇評(píng)估項(xiàng)目 陰莖海綿體造影 選擇性陰部動(dòng)脈造影,11st International Consultation on Erectile Dysfunction, Paris, July 1999,勃起功能障礙問(wèn)卷（ IIEF-5),IIEF5總分=25分 輕度ED:16-21分 中度ED:9-15分 重度ED: 8分

9、,陰莖勃起功能障礙治療,基礎(chǔ)治療方法 第一線(xiàn)治療方法 第二線(xiàn)治療方法 第三線(xiàn)治療方法,基礎(chǔ)治療方法,調(diào)整心理狀態(tài) 協(xié)調(diào)夫妻感情 加強(qiáng)性生活模式指導(dǎo) 加強(qiáng)性醫(yī)學(xué)教育 矯正危險(xiǎn)因素 加強(qiáng)原發(fā)病治療,第一線(xiàn)治療方法,口服藥物療法 - PDE5i 西地那非 - 萬(wàn)艾可 伐地那非 - 愛(ài)力達(dá) 他達(dá)拉非 - 希愛(ài)力,三種PDE5I的特點(diǎn),共同點(diǎn)： 藥理作用機(jī)制：選擇性PDE5抑制劑 臨床有效率 70-80% 副作用發(fā)生率 15% 需要性刺激下才起效(cGMP生成增加） 硝酸酯類(lèi)藥物配伍禁忌 不同點(diǎn)： 他達(dá)拉非（希愛(ài)力）藥物作用時(shí)間比較長(zhǎng),-受體阻滯劑,為避免發(fā)生低血壓等并發(fā)癥，對(duì)于服用受體阻滯劑的患者在應(yīng)

10、用上述三種藥物時(shí)，應(yīng)參照藥物使用說(shuō)明或尊醫(yī)囑服用。高選、間隔。,第一線(xiàn)治療方法,口服藥物療法 鹽酸阿樸嗎啡片 睪酮補(bǔ)充療法 中藥制劑等,第二線(xiàn)治療方法,真空負(fù)壓裝置 陰莖海綿體藥物注射療法 經(jīng)尿道給藥方法(MUSE、比法爾),真空負(fù)壓裝置治療ED,注意事項(xiàng)： 負(fù)壓不宜過(guò)高 時(shí)間不宜超過(guò) 30 分鐘 合并癥： 心理性性感低下 陰莖體表溫度下降，皮下淤血而引起青腫紫紺 影響射精 包皮過(guò)長(zhǎng)者有包皮嵌頓的危險(xiǎn),陰莖海綿體藥物注射療法,選擇藥物藥量： 罌粟堿 酚妥拉明 前列腺素 E1 混合劑-罌粟堿 、 酚妥拉明、 前列腺素 E1 合并癥： 疼痛 局部出血 陰莖異常勃起 海綿體纖維化全身性反應(yīng)（頭痛，低

11、血壓）,第三線(xiàn)治療方法,陰莖假體植入術(shù) 動(dòng)脈血管重建術(shù) 靜脈血管結(jié)扎術(shù),第三線(xiàn)治療方法,適應(yīng)癥： 其它方法治療無(wú)效的患者 無(wú)禁忌癥者 并發(fā)癥： 感染、糜爛、副損傷及機(jī)械故障等,伴心血管危險(xiǎn)因素ED患者的治療,低危（1級(jí)心功）因素患者的評(píng)估和治療：原發(fā)病治療、ED一線(xiàn)治療、定期隨訪(fǎng)。停用硝酸酯？ 中危（2級(jí)心功）因素患者的評(píng)估和治療：進(jìn)行特殊的心血管檢查，根據(jù)結(jié)果屬低危照低危處理，高危者首先治療心血管疾病。 高危（3-4級(jí)心功）因素患者的評(píng)估和治療：首先治療心血管疾病。,醫(yī)生與患者的溝通,溝通的目的和重要性 十五個(gè)常用問(wèn)題,醫(yī)生與患者的溝通,溝通的目的和重要性： 打開(kāi)性功能話(huà)題，鼓勵(lì)患者積極參與

12、診治；分析患者具體病情，制定個(gè)體化的診治方案；幫助患者認(rèn)識(shí)，明確正確的治療方案，更好地配合治療，獲得最佳療效；指導(dǎo)患者到正規(guī)醫(yī)院就診，避免上當(dāng)受騙。,醫(yī)生與患者的溝通,1陰莖勃起是怎么回事？刺激-cGMP增多-充血 2 ED是怎樣發(fā)生的？勃起有關(guān)的神經(jīng)、血管受損，陰莖病變-影響海綿體充血或（心理因素） 3哪些因素可導(dǎo)致ED？心理性、器質(zhì)性和混合性 4 ED是如何診斷的？病史、必要的體檢、有選擇的實(shí)驗(yàn)室檢查 5 ED和陽(yáng)痿、早泄是一回事嗎？陽(yáng)痿泛指性欲減退、ED、早泄等性功能障礙。 6哪些男性容易發(fā)生ED？中老年、危險(xiǎn)因素（心血管疾病、高血壓、糖尿病、高血脂癥、肝腎功能不全，內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖疾病，精神病、抑郁癥、藥物、吸毒，外傷和盆腔手術(shù)等。 7為什么醫(yī)生會(huì)讓ED患者填寫(xiě)問(wèn)卷？ED程度的評(píng)價(jià)有客觀(guān)性和可比性（治療前后） 8診斷ED應(yīng)進(jìn)行哪些檢查？全面體檢、重點(diǎn)生殖器，初診者血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖及血脂。進(jìn)可選性激素水平。再進(jìn)可選特殊：NPT、ICI、CDDU、陰部A和陰莖海綿體造影、神經(jīng)肌電圖、海綿體活檢。,醫(yī)生與患者的溝通,9ED的治療有哪些選擇？一般治療：去除危險(xiǎn)因素。 一線(xiàn)治療：PDE5抑制劑。二線(xiàn)治療：注射、尿道給藥、真空負(fù)壓。 三線(xiàn)治療：假體、血