1、心血管內(nèi)科病例討論一,心內(nèi)科 何松堅(jiān),患者，何XX，男，43歲，因勞力性心悸、氣促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無胸痛，無畏寒發(fā)熱，無頭暈頭痛，癥狀逐年加重，一直未作診治。近一年來癥狀明顯加重，上三樓即出現(xiàn)心悸、氣促，休息可緩解。7天前出現(xiàn)咯血，量約50ml，之后每天痰中帶血，黑便，無畏寒、發(fā)熱，無關(guān)節(jié)疼痛，無上腹部疼痛，無反酸、曖氣。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予止血、抗感染，對(duì)癥治療，癥狀改善。發(fā)病以來，體重?zé)o減輕。既往于20多年前患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。 體查：T36.8C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg

2、，貧血貌，全身皮膚粘膜、鞏膜無黃染，勁靜脈無怒張；雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及少量濕羅音；心界向左下擴(kuò)大，心率76次/分，律整，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2006年10月8日院外）：WBC11109/L ，RBC2.821012/L，HGB89.1g/L，PLT226109/L，N70.8，PT15.3秒。入院后查血常規(guī)：WBC7.6109/L，RBC2.341012/L，HGB71g/L，PLT238109/L，PT14.9秒，大便OB（），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6um

3、ol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可見斑點(diǎn)斑片狀陰影，心影明顯增大，心胸比率約0.7，左主支氣管稍受壓，心前間隙變窄，肺動(dòng)脈段膨隆，右肺門增濃，雙側(cè)隔面光滑，位置正常，雙側(cè)肋膈角銳利。心臟超聲示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后葉見一0.40.6cm2的強(qiáng)光斑，開放明顯受限，瓣口面積0.9cm2，對(duì)合尚可，主動(dòng)脈瓣瓣膜增厚，厚約0.34cm2，開放無受限，關(guān)閉見合不壟。,思考與討論,診斷及鑒別診斷？ 二尖瓣狹窄常見的并發(fā)癥有哪些？ 心房顫動(dòng)的治療目的是什么？ 二尖瓣重度狹窄可應(yīng)用洋地黃嗎？如果可以，什么情況下應(yīng)用？,診斷,

4、診斷：1風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)濕活動(dòng)） 二尖瓣重度狹窄 心功能II級(jí) 2肺炎 依據(jù)：中年男性，病程長(zhǎng)，既往有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史，有勞力性心悸、氣促10年，咯血7天，心臟聽診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，有貧血的表現(xiàn)，白細(xì)胞升高，血沉增快，抗“O”升高，結(jié)合胸片及心臟超聲結(jié)果。,診斷, 心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音伴X線或心電 圖示左房增大一般可診斷二尖瓣狹窄 （注意啞型MS） 超聲心動(dòng)圖是診斷風(fēng)濕性瓣膜病的最佳 檢查方法,鑒別診斷,1與表現(xiàn)為咯血的疾病鑒別： 支氣管擴(kuò)張：有慢性咳嗽、咳痰及反復(fù)咯血史，X線多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。 肺結(jié)核：常有低熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，

5、干濕性羅音多位于上肺局部，如出現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核，X線表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等，痰找到結(jié)核菌可確診。 肺癌：多見于40歲以上嗜煙男性，常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進(jìn)行性消瘦，X線示結(jié)核球周圍有衛(wèi)星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣有切跡、毛刺。 2與心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音鑒別： 室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左至右分流時(shí)，心尖區(qū)可見有短促的隆隆樣舒張中期雜音，超聲心動(dòng)圖可確診。 2. 左房粘液瘤：瘤體阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音,并發(fā)癥,1. 心房纖顫 2. 急性肺水腫 3. 血栓栓塞：來源于左房附壁血栓， 腦栓塞多見 4. 右心衰

6、竭 5. 感染性心內(nèi)膜炎 6. 肺部感染,治療,一、一般治療 1. 預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：長(zhǎng)效青霉素 2. 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3. 減少體力活動(dòng)，限鹽，利尿劑， 控制誘因,二、并發(fā)癥的處理 1.大量咯血：鎮(zhèn)靜，利尿，擴(kuò)血管 2.急性肺水腫：選擇靜脈擴(kuò)張劑 正性肌力藥物無效 3.心房纖顫： 控制心室率：洋地黃（西地蘭、地高辛）、 阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓 維持竇律：電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)律 （華法林前三后四） 預(yù)防栓塞：長(zhǎng)期服用華法林,三、介入和手術(shù)治療 1. 經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV） 緩解二尖瓣梗阻的首選方法 2. 閉式分離術(shù) 3. 直視分離術(shù) 4. 人工瓣膜置換術(shù),房顫治療目的：,維護(hù)心功能及

7、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 預(yù)防腦栓塞,心血管內(nèi)科病例討論二,患者蔣昌榮，男，74歲。住院號(hào)667549。因“突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時(shí)”入院。2小時(shí)前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。無心悸氣促，能平臥。入院后予含服硝酸甘油后癥狀未能緩解。既往有高血壓病史，最高血壓達(dá)200/100mmHg。否認(rèn)糖尿病、腦卒中病史，否認(rèn)近期有重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)血液疾病史。 查體：T37.8 R26次/分 P95次/分 Bp130/70mmHg 神志清楚，急性痛苦面容，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對(duì)稱，未聞干

8、性羅音，心濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。,思考與討論,患者的診斷？首要做哪些檢查協(xié)助診斷？要和哪些疾病相鑒別？ 對(duì)該患者如何治療? 心肌再灌注治療：有哪些方式？本患者選擇哪種方式為好？溶栓禁忌癥，適應(yīng)癥？急診PTCA適應(yīng)癥？介入治療包括那些方式？ 患者溶栓成功否？溶栓成功的指標(biāo)是什么？,診斷：冠心病 急性心肌梗死？ 泵功能2級(jí),典型的臨床表現(xiàn)：典型胸痛 冠心病的危險(xiǎn)因素：男性，高齡，高血壓病史,輔助檢查,ECG 肌紅、肌鈣蛋白 CK、CK-MB 超聲心動(dòng)圖,鑒別診斷,心絞痛 急性心包炎 急性肺動(dòng)脈栓塞 急腹癥 主動(dòng)脈夾層,治療,監(jiān)護(hù)和一般治療 休息、吸氧、監(jiān)護(hù)、護(hù)理 解除疼痛，抗血小板及抗凝 再灌注心肌,溶栓治療 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA） 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）,治療,消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他治療,促進(jìn)心肌代謝的藥物 受體阻滯劑 ACEI或ARB,他汀 極化液療法,AndreasGruentzig,197