1、XXX醫(yī)院侵入性護(hù)理技術(shù)操作知情同意書科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 門診（入院）日期：患者姓名： 性別： 年齡： 因患者病情治療需要，為保證治療措施順利施行，需要進(jìn)行 治療護(hù)理技術(shù)操作，這是一種常用治療及護(hù)理技術(shù)操作手段，但由于其具侵入性和操作風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，患者具有個(gè)體差異及某些不可預(yù)料的因素，可能伴有包括背面第 條中所述的并發(fā)癥、創(chuàng)傷等風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)見或無法防范的不良后果，故不能絕對(duì)保證該操作的絕對(duì)效果和安全。 我已詳細(xì)閱讀背面第 條的內(nèi)容，對(duì)護(hù)士詳細(xì)告知的各種風(fēng)險(xiǎn)表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我 做此項(xiàng)治療護(hù)理操作。我知道在本次治療操作之前，我可以隨時(shí)簽署拒絕治療和操作的意見，以取消本知情同意書的

2、決定。 患者/法定代理人簽字： 或委托代理人簽字：執(zhí)行護(hù)士簽字 年 月 日 XXX醫(yī)院侵入性護(hù)理技術(shù)操作治療的風(fēng)險(xiǎn)一、藥物過敏試驗(yàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥1.藥物高熱反應(yīng)、過敏性休克、呼吸心跳停止、嚴(yán)重臟器損害甚至危急生命 2.血清病型反應(yīng) 3.各器官或組織過敏反應(yīng) 4.其他：遲發(fā)型過敏反應(yīng)或其他不可預(yù)計(jì)過敏情況。 二、破傷風(fēng)抗毒素皮試陽性脫敏注射破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌經(jīng)傷口侵入人體引起的急性疾病?；疾『蟛粌H增加病人痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)甚至危急生命，因此受傷后凡懷疑傷口可能被破傷風(fēng)桿菌感染的病人，為預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。需肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT），但護(hù)士在為您做TAT皮試的結(jié)果：皮丘紅腫硬結(jié)大于1.5cm,紅

3、暈超過4cm,出現(xiàn)偽足、癢感、全身過敏反應(yīng)，判斷為TAT皮試陽性，故護(hù)士將為您進(jìn)行脫敏注射。脫敏注射是將1支TAT進(jìn)行少量多次（四次）注射，每間隔20分鐘注射一次，注射過程中可能出現(xiàn)不同程度過敏反應(yīng)，醫(yī)生護(hù)士將及時(shí)處理，但也有可能過敏反應(yīng)嚴(yán)重?fù)尵葻o效危及生命。您或您的親屬因病需要注射TAT，如同意TAT脫敏注射，并諒解可能發(fā)生的不良反應(yīng)請簽字，不同意也請簽字。三、留置胃管鼻飼法：1.誤入氣管致嗆咳 2.誤吸、吸入性肺炎 3.食物反流 4.胃潴留 6.消化道出血 5.腹瀉、便秘、惡心嘔吐 7.機(jī)械性并發(fā)癥（咽痛、聲音沙啞、鼻咽部損傷致鼻出血）四、導(dǎo)尿管安置并發(fā)癥：1.疼痛及欲排尿不適感 2.漏尿及引流不暢 3.尿道黏膜損傷 4.拔管困難 5.尿路感染 6.尿管滑脫五、吸痰操作并發(fā)癥： 1.氣道粘膜損傷致出血 2.感染 3.喉頭痙攣出現(xiàn)嗆咳 4.誘發(fā)支氣管哮喘，心律失常六、胃腸減壓術(shù)并發(fā)癥 1.呼吸道感染 2.咽喉部炎癥 3.潰瘍 4.體液丟失電解質(zhì)紊亂 5.焦慮及睡眠形態(tài)紊亂七、洗胃術(shù)的并發(fā)癥： 1.呼吸心跳驟停甚猝死 2.牙齦出血、胃出血及穿孔 3.寒戰(zhàn)高熱 4.誤吸及吸入性肺炎 5.插管誤入氣管 6.插管損傷、喉頭痙攣與水腫 7.水中毒八、動(dòng)靜脈穿刺置管的并發(fā)癥 1.血栓形成 2.栓塞 3.靜脈炎 4.感染及敗血癥 5.心律失常 6.出血及血腫 7.氣栓九、保護(hù)具使用：神志