1、生物化學(xué)檢驗(yàn),第十五章 心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn),學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握心肌損傷標(biāo)志物的概念、選擇原則；心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)方法及臨床意義 2.熟悉理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)具備的條件；心臟疾病的生化改變 3.了解常見(jiàn)心臟疾病的分類(lèi)及臨床分期；心衰標(biāo)志物的檢測(cè)方法及臨床意義 4.具有進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)的能力 5.能根據(jù)心肌損傷標(biāo)志物檢驗(yàn)結(jié)果作出檢驗(yàn)診斷,第一節(jié) 概 述,一、心臟組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn),心臟主要由呈梭形的心肌纖維（即心肌細(xì)胞）組成。與一般細(xì)胞所不同的是，肌細(xì)胞內(nèi)含有眾多的肌原纖維，包括粗細(xì)兩種蛋白微絲，其中細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白、原肌球蛋白和心肌肌鈣蛋白3類(lèi)蛋白質(zhì)組成,二、心肌損傷與常見(jiàn)心臟疾病,（一）冠狀

2、動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類(lèi)：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類(lèi)型。 當(dāng)狹窄接近70%時(shí)，表現(xiàn)為一過(guò)性心絞痛，稱(chēng)為穩(wěn)定型心絞痛； 在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上伴有不完全血栓形成，則出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛，又稱(chēng)變異型心絞痛,二、心肌損傷與常見(jiàn)心臟疾病,（二）心肌病與心肌炎,除急性心肌梗死外，由其他原因引起心肌肥厚、纖維化、變性、壞死等改變，稱(chēng)為心肌病,（三）心力衰竭,是指心臟的收縮功能和或舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，不能滿(mǎn)足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀

3、和體征,三、心臟疾病時(shí)的生化改變,理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)具備以下條件： 在其他組織中不出現(xiàn)，或在病理情況下只以微量出現(xiàn) 正常情況下血清內(nèi)不存在，心肌損傷后能在短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)入血液循環(huán)，血中濃度升高即表明有心肌損傷 血中濃度與心肌受損程度呈比例，可定量反映心肌損傷程度 在血液中能較穩(wěn)定地存在一段時(shí)間，即有一定的“診斷窗口期”，以便于診斷，避免漏診 可發(fā)展成為一個(gè)敏感、準(zhǔn)確的試驗(yàn)用于診斷，且容易檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間短，能夠很快得到結(jié)果 能夠評(píng)估再灌注和再損傷 診斷價(jià)值已經(jīng)過(guò)臨床證實(shí),第二節(jié) 心肌損傷標(biāo)志物的測(cè)定,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（一）心肌肌鈣蛋白,1.生物化學(xué)特性,心肌細(xì)胞中的肌鈣蛋白稱(chēng)為心肌肌鈣蛋白

4、（cTn），由心肌肌鈣蛋白C（cTnC）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）三個(gè)亞基組成,血清cTnI和cTnT濃度升高是心肌損傷特異性、靈敏性的標(biāo)志，cTn被認(rèn)為是目前最好的確診標(biāo)志物，正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（一）心肌肌鈣蛋白,2.心肌損傷時(shí)血中cTn的變化,在心肌細(xì)胞損傷早期，游離于胞漿內(nèi)的cTnI/cTnT快速釋放出來(lái)，血清中水平在48小時(shí)升高。隨著肌原纖維不斷崩解破壞，以固定形式存在的cTn不斷釋放，血清/血漿中cTn水平在AMI發(fā)生后814小時(shí)達(dá)高峰，12周后降至正常,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（一）心肌肌鈣蛋白,目前，膠乳增強(qiáng)

5、透射比濁法已有試劑盒供應(yīng)，適用于自動(dòng)化分析儀，通用性強(qiáng)，已應(yīng)用于臨床檢驗(yàn),最好建立本實(shí)驗(yàn)室參考值。血漿和血清的分析結(jié)果有所差異，要注意試劑盒對(duì)樣本的要求,3.測(cè)定方法,4.評(píng)價(jià),一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（一）心肌肌鈣蛋白,【參考區(qū)間】免疫學(xué)方法（肝素抗凝血漿）：cTnT0.03g/L,微小心肌損傷診斷值為0.03g/L，AMI診斷值為0.1g/L,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（一）心肌肌鈣蛋白,【臨床意義】,1.是早期診斷AMI最好的標(biāo)志 2.對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后的判斷 3.cTn對(duì)于再灌的評(píng)估不夠理想 4.cTn后期峰值與梗塞面積呈正相關(guān) 5.其他MMD導(dǎo)致的左心衰時(shí)cTn也可升高 6.cTn被推薦用來(lái)評(píng)估

6、圍手術(shù)期心臟受損程度,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（二）肌紅蛋白,肌紅蛋白（Mb）主要存于橫紋肌（心肌、骨骼?。┘?xì)胞中，有運(yùn)輸和儲(chǔ)存氧的作用,肌紅蛋白是用于心肌損傷的最佳早期標(biāo)志物，在AMI時(shí)可快速入血，故在AMI發(fā)生的1.56小時(shí)內(nèi)，通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)二次血清肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心肌梗死發(fā)生,1.生物化學(xué)特性,2.心肌損傷時(shí)血中Mb的變化,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（二）肌紅蛋白,常用的為膠乳透射免疫比濁法，該法靈敏度高、特異性好、測(cè)定速度快，適用于各型自動(dòng)生化分析儀,不同廠(chǎng)家的試劑盒對(duì)標(biāo)本的要求也不同，應(yīng)按要求取血。如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝,3.測(cè)定方法,4.評(píng)價(jià),一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（二）肌紅蛋

7、白,【參考區(qū)間】依測(cè)定方法的不同而異。 免疫學(xué)方法：成年男性80g/L，女性60g/L，診斷限100g/L 血清Mb水平隨年齡、性別及種族的不同而異，老年人血清Mb水平隨年齡增加而逐漸輕度升高,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（二）肌紅蛋白,【臨床意義】 1.Mb是AMI的早期診斷標(biāo)志物 2.Mb是篩查AMI很好的指標(biāo) 3.能用于判斷再梗死 4.Mb是溶栓治療中判斷有無(wú)再灌的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo),一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（三）CK-MB質(zhì)量檢測(cè),CK-MB質(zhì)量檢測(cè)（CK-MB mass）指用免疫法測(cè)定CK-MB酶蛋白的含量，而非活性測(cè)定，以反映血清CK-MB的水平 目前傾向用CK-MB質(zhì)量測(cè)定作為心肌損傷的常規(guī)檢查

8、項(xiàng)目之一,1.生物化學(xué)特性,2.測(cè)定方法,應(yīng)用最多的是ELISA方法,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,（三）CK-MB質(zhì)量檢測(cè),【參考范圍】 CK-MB質(zhì)量（mass）（免疫學(xué)法）： 男性：1.354.94g/L，診斷限5g/L 女性：0.972.88g/L，診斷限5g/L 【臨床意義】 CK-MB質(zhì)量可以診斷無(wú)骨骼肌損傷的心肌梗死，也適用于早期診斷，其臨床特異性高于肌紅蛋白,（四）心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,【參考范圍】 1.011.4g/L 【臨床意義】 臨床對(duì)H-FABP的測(cè)定可用于早期診斷AMI及評(píng)估心肌梗死面積大小、評(píng)估心肌早期微損傷、評(píng)估心肌缺血再灌注及評(píng)估心力衰竭預(yù)后,（五）超敏C

9、反應(yīng)蛋白,一、蛋白類(lèi)標(biāo)志物,【參考范圍】 不同測(cè)定方法之間結(jié)果有一定差異 新生兒臍血0.6 mg/L；出生后第4天1個(gè)月的嬰 兒1.6mg/L；分娩母親47mg/L；兒童和成人8.2mg/L 【臨床意義】 1.測(cè)定hs-CRP可對(duì)冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，以預(yù)測(cè)心肌梗死的危險(xiǎn)性 2.CRP可以增加血脂檢查、代謝綜合征和Framingham危險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)后價(jià)值,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,（一）肌酸激酶及其同工酶,肌酸激酶（CK）廣泛存在于骨骼肌、心肌和腦組織中。CK分子量為86 000，是由肌型（M）和腦型（B）亞基組成的二聚體，形成CK-MM、CK-MB、CK-BB三種同工酶,CK進(jìn)入血液后，M

10、亞基C-端的賴(lài)氨酸殘基可被血中的羧肽酶水解，根據(jù)水解程度，CK同工酶可形成多種亞型：CK-MM分為CK-MM1、CK-MM2、CK-MM3；CK-MB分為CK-MB1和CK-MB2,1.生物化學(xué)特性,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,（一）肌酸激酶及其同工酶,各亞型在正常人血清中含量依次為CK-MM1CK-MM2CK-MM3；CK-MB1CK-MB2,肌酸激酶及其同工酶組織分布特點(diǎn),二、酶類(lèi)標(biāo)志物,（一）肌酸激酶及其同工酶,（1）CK總活性變化 AMI后，血中CK 36小時(shí)升高，峰值在1224小時(shí)之間，24天恢復(fù)至正常水平 （2）CK同工酶變化 CK-MB活性在發(fā)生心肌損傷后38小時(shí)升高，1624小時(shí)達(dá)峰值。目

11、前傾向于用CK-MB質(zhì)量測(cè)定替代CK-MB活性測(cè)定 （3）CK同工酶亞型變化 當(dāng)AMI時(shí)，心肌釋放CK-MB2增多，CK-MB2在AMI后2小時(shí)即上升，1018小時(shí)達(dá)峰值，1224小時(shí)下降。如進(jìn)一步測(cè)定CK-MB1，以CK-MB21.0U/L，CK-MB2/CK-MB1比值超過(guò)1.5為標(biāo)準(zhǔn)，診斷AMI的特異性可達(dá)95,2.心肌損傷時(shí)血中CK及其同工酶的變化,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,（一）肌酸激酶及其同工酶,CK-MB用活性表示時(shí)稱(chēng)為百分CK-MB即CK-MB%；用質(zhì)量表示時(shí)稱(chēng)為CK-MB百分相對(duì)指數(shù)。CK總活性測(cè)定臨床廣泛應(yīng)用比色法和酶偶聯(lián)速率法。CK-MB活性測(cè)定方法有免疫抑制法、放射免疫法、電泳法

12、等,3.測(cè)定方法,4.評(píng)價(jià),AMI診斷時(shí)注意CK-MB與CK的時(shí)效性,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,（一）肌酸激酶及其同工酶,【參考范圍】 CK總活性：男性：24195U/L；女性：24170U/L CK-MB活性：免疫抑制-酶動(dòng)力學(xué)法：1024U/L，診斷 限25U/L 瓊脂糖凝膠電泳法：6 total CK,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,（一）肌酸激酶及其同工酶,【臨床意義】 1.CK （1）當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，CK活性在38小時(shí)升高，峰值在1036小時(shí)之間，34天后回復(fù)至正常水平 （2）CK測(cè)定有助于判斷溶栓治療后是否出現(xiàn) （3）施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心導(dǎo)管和無(wú)并發(fā)癥的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等均會(huì)引起CK值的升高 （4）心臟手術(shù)和非心

13、臟手術(shù)后都將導(dǎo)致CK活性的增高 （5）生理性增高，人體在運(yùn)動(dòng)后將導(dǎo)致CK活性明顯增高 （6）在各種肌肉損傷和疾病時(shí)，CK極度升高 2.CK同工酶 CK-MB是診斷急性心肌梗死最有價(jià)值的酶學(xué)生化指標(biāo),（二）乳酸脫氫酶及其同工酶,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,乳酸脫氫酶是由心型（H）和肌型（M）亞基組成的四聚體，形成5種同工酶：即LDH1（H4）、LDH2（H3M）、LDH3（H2M2）、LDH4（HM3）及LDH5（M4）,AMI發(fā)作后812小時(shí)，血中LDH和LDH1開(kāi)始升高，4872小時(shí)可達(dá)峰值，712天回落至正常 如果連續(xù)監(jiān)測(cè)LDH對(duì)于就診較遲且其他主要檢測(cè)無(wú)異常的AMI患者有一定參考價(jià)值,1.生物化學(xué)特

14、性,2.心肌損傷時(shí)血中LDH的變化,（二）乳酸脫氫酶及其同工酶,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,（1）LDH總活性測(cè)定： 臨床實(shí)驗(yàn)室常以速率法測(cè)LDH的總活性 IFCC推薦的LDH測(cè)定參考方法是基于LP的反應(yīng) （2）LDH同工酶測(cè)定： 臨床常以免疫抑制法和電泳法測(cè)其同工酶的活性,3.測(cè)定方法,（二）乳酸脫氫酶及其同工酶,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,【參考范圍】LD總活性：100240U/L（LP）； LDH同工酶：LDH127.636.4；LDH236.443.0；LDH313.120.1；LDH45.29.2；LDH51.97.1 同工酶的比例為：LDH2LDH1LDH3LDH4 LDH5（小兒有時(shí)可出現(xiàn)LDH1 LD

15、H2）；其中，LDH1/LDH21.0,（二）乳酸脫氫酶及其同工酶,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,【臨床意義】 血清中LDH的增高對(duì)任何單一組織或器官都是非特異的 LDH同工酶： 1.通常在AMI后6小時(shí)LDH1開(kāi)始出現(xiàn)升高，總LDH活性升高略為滯后 2.LDH5增高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭 3.LDH1活性大于LDH2或表現(xiàn)LDH圖形倒置也可出現(xiàn)在心肌炎、巨細(xì)胞性貧血和溶血性貧血 4.在肝實(shí)質(zhì)病變，但同工酶檢查可出現(xiàn)LDH5LDH4 5.骨骼肌疾病時(shí)LDH5LDH4 6.肺部疾患可有LDH3升高，白血病時(shí)常有LDH3和LDH4的升高,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,（三）-羥丁酸脫氫酶（少用）,由于LDH專(zhuān)一

16、性不強(qiáng)，可作用于一系列具有酮酸結(jié)構(gòu)的化合物。當(dāng)以-酮丁酸作底物時(shí)所測(cè)酶的活性就稱(chēng)為-羥丁酸脫氫酶活性,【參考范圍】 90220U/L 【臨床意義】 同LDH1，用于AMI和亞急性心肌梗死的輔助診斷,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,（四）天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶,【參考范圍】 速率法：成年男性1340U/L，女性1028U/L 【臨床意義】 由于AST不具備組織特異性，血清AST單純?cè)龈卟荒茏鳛樵\斷心肌損傷的依據(jù),生物化學(xué)特性 原名谷草轉(zhuǎn)移酶（GOT），AST廣泛存在于多種器官中，按含量多少順序依次為心臟、肝、骨骼肌和腎,（五）糖原磷酸化酶及其同工酶BB,二、酶類(lèi)標(biāo)志物,【參考范圍】 07.0g/L 【臨床意義】 目前認(rèn)

17、為GPBB為急性心肌梗死早期診斷的重要標(biāo)志物，在急性心肌梗死發(fā)生后的4小時(shí)內(nèi)，其敏感性明顯優(yōu)于CK、CK-MB、Mb和cTnT，特異性與CK-MB相似,第三節(jié) 心衰標(biāo)志物,一、腦鈉肽,1.生物化學(xué)特性,具有利尿利鈉、降低血壓、增加冠狀動(dòng)脈血流、防止血栓形成等多種生物活性,2.測(cè)定方法 主要IRA、IRMA、ECLA 【參考區(qū)間】 用免疫發(fā)光分析法或ELISA法檢測(cè)，判斷 值為BNP100pg/L 【臨床意義】 1.BNP可作為慢性充血性心力衰竭的血漿標(biāo)志物 2.BNP水平有助于監(jiān)測(cè)高血壓患者是否存在左心室肥厚和 判斷高血壓的嚴(yán)重程度 3.肥厚型心肌病患者血漿BNP增高水平，可反映心肌肥厚 程度

18、及流出道有無(wú)梗阻 4.心房顫動(dòng)時(shí)血漿BNP升高，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí) BNP回降到原先水平,二、心鈉素,1.生物化學(xué)特性 利鈉及利尿作用 抑制腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) 抑制垂體后葉加壓素的合成、釋放及作用 舒張血管、降低血壓、改善心功能的作用 2.測(cè)定方法 常用測(cè)定方法有放射免疫法（IRA）、免疫放 射測(cè)量法（IRMA）、電化學(xué)發(fā)光法（ECLA） 【臨床意義】 NT-proANP在臨床心力衰竭的危險(xiǎn)性評(píng)估、診斷及預(yù)后判斷等分方面得以應(yīng)用,第四節(jié) 心肌損傷標(biāo)志物的選擇和應(yīng)用評(píng)價(jià),AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.病史； 2.心電圖變化； 3.血清酶學(xué)的變化。 正確選擇心肌損傷標(biāo)志物，能夠?qū)MI，尤其不穩(wěn)定

19、型心絞痛（UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTE-MI)得到早期診治,一、心肌損傷標(biāo)志物的選擇原則,1.心肌損傷標(biāo)志物在ACS診斷中的應(yīng)用 1）診斷心肌梗死及分層：所有出現(xiàn)ACS癥狀均應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)；心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)和臨床表現(xiàn)及ECG聯(lián)合應(yīng)用；cTn是診斷AMI首選標(biāo)志物；標(biāo)志物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；ACS治療指南的應(yīng)用；疑似患者的整體評(píng)估。 2）CK-MB是監(jiān)測(cè)再梗死的首選標(biāo)志物。,2.心肌損傷標(biāo)志物在心力衰竭診斷和預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用 1）心力衰竭評(píng)價(jià)中的應(yīng)用：可疑心力衰竭者，測(cè)定血漿BNP/NT-proBNP有助于診斷； BNP/NT-proBNP測(cè)定不能代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢查；使用BNP/NT-proBNP進(jìn)行左心室功能不全的篩查不合適，但其有助于高危人群的檢查。 2）危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用：BNP/NT-proBNP是心力衰竭危險(xiǎn)分層有用的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合臨床。,3.心肌損傷時(shí)心肌標(biāo)志物的正確選擇 1）早期標(biāo)志物：指癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)血液中升高的生化標(biāo)志物。 AMI發(fā)生0.5-2小時(shí)Mb升高；3-8小時(shí)CK、CK-MB升高；3-6小時(shí)cTnT、cTnI升高； 2）中晚期