1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的手術(shù)配合,義烏復(fù)元醫(yī)院手術(shù)室 樊順飛,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是維持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)。一般內(nèi)瘺的使用可維持45年。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)選擇非優(yōu)勢(shì)側(cè)手臂。因內(nèi)瘺成熟一般約需26周，故應(yīng)提前手術(shù)，以備必需。靜脈的選擇應(yīng)較表淺，且分文少。,【內(nèi)瘺的要求】 1保證足夠的血流量(200300ml/min)。 2不影響患者的日常生活。 3易于穿刺。,【常見(jiàn)內(nèi)瘺術(shù)式】 1腕部 橈動(dòng)脈一頭靜脈、橈動(dòng)脈一貴要靜脈、尺動(dòng)脈一貴要靜脈和尺動(dòng)脈一頭靜脈；此外，還可以采用鼻咽窩內(nèi)瘺。 2肘部 肱動(dòng)脈一頭靜脈、肱動(dòng)脈一貴要靜脈、肱動(dòng)脈一1月寸正中靜脈。 3其他部位 如踝部、大

2、腿部?jī)?nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等，很少采用。 常選用橈動(dòng)脈與頭靜脈或做側(cè)側(cè)吻合或端端吻合或端側(cè)吻合。吻合可采用縫合法和鈦輪釘法。,手術(shù)物品準(zhǔn)備：五官科敷料包、小兒加包、血管夾（大?。└鲀蓚€(gè)、強(qiáng)生8-0縫線（W9560)、尖刀片、肝素一只、5ml針筒2付、顯微器械一套、五官科鑷子、五官科剪刀. 手術(shù)體位：平臥位 麻醉方式：局部麻醉,【術(shù)中應(yīng)注意】 1盡量清理動(dòng)、靜脈血管游離端鄰近的下分支及周圍組織，以免牽扯致吻合口成角，影響血流量。 2盡量使動(dòng)、靜脈口徑匹配，可采用修剪斷端成斜面的方法。 3盡量減少創(chuàng)面滲血，以免形成血腫壓迫吻合。,【術(shù)后護(hù)理】 1抬高術(shù)肢，以利靜脈回流，減輕水腫。 2觀察吻合口處震顫及雜

3、音，檢查內(nèi)瘺是否通暢。 3術(shù)肢勿測(cè)血壓，穿刺及壓迫。 4使用時(shí)穿刺針應(yīng)距吻合口3cm以上，靜脈針與動(dòng)脈針相距5cm以上。 5盡量避免定點(diǎn)穿刺，以免形成假性動(dòng)脈瘤及血栓，導(dǎo)致感染。 6透析穿刺后壓迫止血壓力要適當(dāng)，以免出血及血栓形成，阻塞內(nèi)瘺.,【內(nèi)瘺并發(fā)癥】 1血管狹窄 表現(xiàn)為低血流量，易發(fā)生在吻合口，尤其在距吻合口靜脈端數(shù)厘米內(nèi)或反復(fù)穿刺的部位，與手術(shù)操作不當(dāng)或局部纖維增生有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)后可行血管氣囊擴(kuò)張術(shù)或腔內(nèi)血管成形術(shù)，有些彈性狹窄還可以放支架，而國(guó)內(nèi)大多直接采用手術(shù)修復(fù)。,2血栓形成 手術(shù)中損傷血管內(nèi)膜及使用過(guò)程中管腔狹窄導(dǎo)致血流緩慢而引起。另外過(guò)度脫水及低血壓，不正確的穿刺方法導(dǎo)致局

4、部出血也可誘發(fā)。用多普勒超聲可準(zhǔn)確測(cè)定血栓的部位。處理上可行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)或血管內(nèi)擴(kuò)張術(shù)、血管內(nèi)溶栓術(shù)及用帶氣囊的導(dǎo)管或手術(shù)取栓。,3靜脈竊血綜合征見(jiàn)于患者本身存在血管循環(huán)障礙，如全身性動(dòng)脈硬化及糖尿病患者。其橈動(dòng)脈與頭靜脈作側(cè)一側(cè)吻合時(shí)，尺動(dòng)脈血也可經(jīng)掌動(dòng)脈弓直接回流到頭靜脈，因此造成指端發(fā)冷、無(wú)力、麻木及疼痛以至壞死，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)手背浮腫或發(fā)紺。故應(yīng)選擇端端或端側(cè)吻合，若做側(cè)側(cè)吻合，其吻合口應(yīng)小于 8mm，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者指端疼痛等癥狀，則可將遠(yuǎn)端橈靜脈結(jié)扎，緩解因靜脈高壓造成的靜脈回流障礙,4腫脹手綜合征 由于回流靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響，造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙。早期可以通過(guò)握拳增加回流，減輕水腫，長(zhǎng)期腫脹必須重新制作內(nèi)瘺。,5假性動(dòng)脈瘤 主要由于內(nèi)瘺使用時(shí)間過(guò)早及定點(diǎn)穿刺的后果。較小的動(dòng)脈瘤可用彈性繃帶壓迫，較大的則需手術(shù)可用PTFE血管做旁路搭橋手術(shù)或切除。,6充血性心衰 系由于動(dòng)靜脈短路所致回心血