1、心臟射頻消融術(shù),苗媛,概念,心臟射頻消融術(shù)（catheterradiofrequency ablation）是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管向心腔內(nèi)導(dǎo)入的射頻電流損傷范圍在1-3mm,不會(huì)造成機(jī)體危害。,射頻消融的適應(yīng)癥,房室折返型心動(dòng)過(guò)速（預(yù)激綜合征） 房室結(jié)折返型心動(dòng)過(guò)速 心房撲動(dòng)（房撲） 房性心動(dòng)過(guò)速（房速） 室性期前收縮（早搏） 室性心動(dòng)過(guò)速（室速） 心房顫動(dòng)(房顫),常用穿刺部位,穿刺右股靜脈，經(jīng)過(guò)下腔靜脈：用來(lái)放HRA，HBE，RV等導(dǎo)管 穿刺左鎖骨下靜脈，經(jīng)

2、過(guò)上腔靜脈用來(lái)放CS導(dǎo)管; 穿刺右股動(dòng)脈，逆行經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈、右室用來(lái)放大頭導(dǎo)管到左室（消融左側(cè)旁道）,C型備臂X線影像設(shè),5,6,多導(dǎo)生理記錄儀 程控刺激器,7,8,心臟射頻消融儀,操作方法,穿刺（鎖骨下靜脈、股靜脈）,放置電極導(dǎo)管（冠靜脈竇、右心房、右心室、希氏束處）,電生理檢查,標(biāo)測(cè)定位、確定異位靶點(diǎn),消融,再次電生理檢查,不能誘發(fā)OK！,10,11,放置電極導(dǎo)管： 高位右心房 希氏束 冠狀靜脈竇 右心室心尖,放置電極導(dǎo)管位置,電生理檢查,導(dǎo)管消融示意圖,術(shù)前評(píng)估,1、生命體征是否平穩(wěn) 2、術(shù)前檢查是否正常：常規(guī)化驗(yàn)；特殊檢查包括甲狀腺全套、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、TTE（經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖）、 T

3、EE（食道超聲心動(dòng)圖）;其他檢查：X線、B超、EKG 3、有無(wú)射頻消融術(shù)治療的禁忌癥：血栓、出血性疾病 4、青霉素、碘皮試有無(wú)過(guò)敏,術(shù)前干預(yù)措施,1、向患者及家屬介紹手術(shù)的目的、簡(jiǎn)要過(guò)程，注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥，消除疑慮。 2、手術(shù)當(dāng)天選擇低脂、易消化、清淡飲食,術(shù)前2小時(shí)進(jìn)食，吃五成飽,按醫(yī)囑照常服藥.訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前留置導(dǎo)尿管。 3、術(shù)前停用抗心律失常藥物至少1周。 4、觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。 5、建立靜脈通路:為病人在左側(cè)肢體建立靜脈留置通路,以便在術(shù)中維持靜脈通路和隨時(shí)注射藥物. 6、術(shù)前排空大小便，更換手術(shù)衣服，平車送導(dǎo)管室,術(shù)后評(píng)估,1、了解手術(shù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、抗凝藥

4、物用量、術(shù)中出入量的情況等 2、生命體征、脈搏氧飽和度、神志、心電圖變化 3、穿刺部位情況：出血、疼痛等，足背動(dòng)脈搏動(dòng) 4、藥物療效及副作用的觀察 5、并發(fā)癥的觀察 6、心理支持,術(shù)后的干預(yù)措施,1、心電監(jiān)護(hù)術(shù)后常規(guī)做 12導(dǎo)聯(lián)EKG以觀察有無(wú) 心律失常、房室傳導(dǎo)阻 滯、注意P-R間期，持續(xù) 心電和血氧飽和度的監(jiān)測(cè) 2、臨床癥狀嚴(yán)密觀察有無(wú)心悸、胸悶、胸痛、頭暈、氣急等癥狀發(fā)生，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常采取有效施，防止并發(fā)癥,術(shù)后的干預(yù)措施,3、傷口的護(hù)理 （1）術(shù)后回病房時(shí)平移患者 （2）經(jīng)股靜脈穿刺拔 鞘后沙袋壓迫止血6小 時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 小時(shí)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺 者 拔鞘管后沙袋壓迫 12小時(shí)，

5、術(shù)側(cè)肢體制 動(dòng)24小時(shí),術(shù)后的干預(yù)措施,3、傷口的護(hù)理 （3）嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)足背 動(dòng)脈搏動(dòng)情況，預(yù)防下 肢的血栓形成。 （4）觀察穿刺部位有無(wú) 滲血、周圍有無(wú)瘀斑或 血腫；24小時(shí)內(nèi)急性血 腫可使用冰袋外敷發(fā)現(xiàn) 皮下血腫應(yīng)給予標(biāo)記， 動(dòng)態(tài)觀察滲血有無(wú)擴(kuò)大 必要時(shí)重新壓迫止血， 觀察肢端血運(yùn)及皮膚溫度。,術(shù)后的干預(yù)措施,4、藥物觀察 術(shù)后常規(guī)規(guī)低分子肝素皮下注射37 天，要教會(huì)患者如何按壓，觀察有無(wú)出血傾向如皮下血腫、牙齦出衄、消化道出血，泌尿道出血。術(shù)后3個(gè)月繼續(xù)服用抗凝藥物，如華法林。服約期間需密切觀察監(jiān)測(cè)INR(1.52.5）。術(shù)后繼續(xù)服用三個(gè)月的抗心律失常藥.,常見并發(fā)癥的觀察,1、血管的

6、并發(fā)癥：多由于穿刺技術(shù)、拔管技術(shù)止血不當(dāng)?shù)纫鸬摹?（1）假性動(dòng)脈瘤：發(fā)現(xiàn)為搏動(dòng)性包塊（血腫），聽診收縮期血管雜音。 （2）動(dòng)靜脈瘺：局部包塊不明顯，可否聞及血管雜音。 （3）局部出血：壓迫不當(dāng)或肢體過(guò)度活動(dòng)所致，一般發(fā)生較早，發(fā)現(xiàn)后再次壓迫包扎止血。 （4） 動(dòng)脈血栓的形成：穿刺部位血管因?qū)Ч芑驅(qū)Ыz損傷血管壁，或局部斑塊被導(dǎo)管或?qū)Ч芙z觸及而脫落導(dǎo)致血栓栓塞，或因壓迫過(guò)緊時(shí)間過(guò)長(zhǎng)形成血栓，患者肢體疼痛、發(fā)麻，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失，超聲檢查有助于診斷,常見并發(fā)癥的觀察,2、血栓栓塞：多發(fā)生于術(shù)后臥床結(jié)束后患者起床活動(dòng)時(shí)，有心、腦、腎、四肢、肺循環(huán)栓塞，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后24小時(shí)后盡早的下床活動(dòng)，密切

7、觀察患者肢體的活動(dòng)、語(yǔ)言表達(dá)等，尤其注意高齡、靜脈曲張、有栓塞史、肥胖、口服避孕藥的患者 3、心律失常：包括室早，室速成室顫，竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯等。應(yīng)嚴(yán)密觀察心律的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，室速或窒顫需除顫復(fù)律，心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重者可行起搏器 植入。,常見并發(fā)癥的觀察,4、迷走神經(jīng)反射：與術(shù)后拔鞘管時(shí)緊張、疼痛、血容量低、膀胱過(guò)度的充盈等有關(guān)，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，面色蒼白，大汗淋漓，惡心嘔吐等。嚴(yán)重可出現(xiàn)短暫的意 識(shí)不清。拔鞘管做好心理護(hù)理，在鞘管留管部位局麻，并備有阿托品、多巴胺等急救藥品。拔管時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓心電圖變化，一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射，即給予阿托品靜脈推注并補(bǔ)充液體。 5

8、、心包填塞：因房間隔穿刺不當(dāng)、穿刺用力過(guò)度、導(dǎo)管誤入左心耳穿孔、左房后壁過(guò)度消融、消融中出現(xiàn)爆裂傷導(dǎo)致心臟穿孔。表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、大汗淋漓、煩躁、意 識(shí)模糊或意識(shí)喪失，血壓下降、心率變化。X線的表現(xiàn)心影增大，心臟搏動(dòng)消失：心超可確診。密切觀察生命體征變化及煩躁、血壓下降等心包填塞早期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生、協(xié)助心包穿刺引流。,常見并發(fā)癥的觀察,6、肺靜脈狹窄：與射頻方法有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽，輕者僅在勞累的時(shí)候出現(xiàn)， 重者在靜息時(shí)亦可出現(xiàn)，大多呈進(jìn)行性加重。其他癥狀包括胸痛、咯血、低熱、反復(fù)發(fā)作且抗生素治療無(wú)效的肺部感染以及胸腔積液等?？赏ㄟ^(guò)TEE，MRI、CT診斷，需持續(xù)抗凝治療，嚴(yán)重者進(jìn)

9、行血管成形術(shù)或外科手術(shù)。 7、傷及食管有關(guān)。表現(xiàn)為吞咽困難、吞咽痛、間斷性心肌缺血和缺血性腦卒中、持續(xù)性發(fā)熱、菌血癥、真菌血癥、 黑糞癥等?？沙霈F(xiàn)在消融一周后，發(fā)生罕見，但一旦發(fā)生，幾乎都是致命，通過(guò)MRI 或CT診斷，懷疑食管瘺者應(yīng)避免內(nèi)窺鏡檢查與治療。 8、其他并發(fā)癥：食管周圍迷走神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)損傷等。,健康教育,1、飲食指導(dǎo)： 射頻消 融術(shù)后患者可以正常飲食 ，如果伴有高血壓，高血 脂癥狀，則應(yīng)改變不良的 飲食習(xí)慣，養(yǎng)成低鹽低脂的飲食習(xí)慣。平時(shí)不 吃咸菜，醬菜，罐頭，咸魚等食物，多食新鮮水果、蔬菜、菌類等，少食蛋黃，降低膽固醇。,健康教育,2、健康宣教： 1）出院后傷口局部保持干燥，在傷口長(zhǎng)好以前盡量避免沾水，如果傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，就提示發(fā)生了感染，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 2）患者出院后一周內(nèi)避免抬重物及特殊勞動(dòng)如給自行車打氣，這樣可