1、胰島素泵治療病例分享,病例：基本信息,患者女，22歲，H:164cm，Wt:61kg 主訴：口干、多飲伴乏力惡心、嘔吐三天于2016-5-10 14:00入院。 病史：患者孕前體健，現(xiàn)孕28周，5月7日在常熟當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)產(chǎn)檢，行75gOGTT示空腹血糖5.2mmol/l，餐后1h血糖13.5mmol/l，餐后2h血糖15.4mmol/l，囑門(mén)診隨訪，擇日復(fù)查血糖?；颊叻导液鬅o(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴乏力，未重視，9日起出現(xiàn)惡心、食欲下降，未嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，夜間即至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，查隨機(jī)血糖20.4mmol/l,血?dú)釶H 7.07，尿糖3+，酮體3+，給予補(bǔ)液降

2、糖治療。今凌晨患者轉(zhuǎn)至我院急診，查血?dú)釶H 7.16，尿酮體3+，血常規(guī)示白細(xì)胞18.07*109/L，中性比84%。再予胰島素靜滴、補(bǔ)液對(duì)癥治療，患者自覺(jué)惡心緩解，仍感乏力，后為進(jìn)一步診治收住我科。病程中食欲減退，尿量增多，大便正常，本月以來(lái)體重未增。,病例：基本信息,既往無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)胰腺炎史，無(wú)特殊家族史。已婚未育。 查體：BP 107/60mmHg，心肺無(wú)特殊，腹膨隆，未及宮縮，雙下肢無(wú)浮腫。 輔助檢查：血?dú)猓ㄎ以杭痹\） PH 7.16，PO2 102mmHg，PCO2 34mmHg，HCO3 12.6mmol/L，Beb -13.2mmol/L。尿常規(guī)（我院急診）尿糖3+，酮

3、體3+，隱血2+，白細(xì)胞未見(jiàn)。血常規(guī)（我院急診）白細(xì)胞18.07*109/L，中性粒細(xì)胞百分比84%，Hb 110g/L，Plt 210*109/L。血電解質(zhì)（我院急診）鉀 4.56mmol/L，鈉 142.6mmol/L，氯 100.2mmol/L，總二氧化碳 17.6mmol/L。血淀粉酶（我院急診）189U/L。（正常參考值：30-110U/L）產(chǎn)科B超（我院急診）臀位單活胎。,臨床診斷,診斷,糖尿病酮癥酸中毒 孕28周,糖尿病分型？ 后續(xù)治療方案？,入院初步實(shí)驗(yàn)室檢查,待酸中毒糾正，酮癥消除，停靜脈胰島素及補(bǔ)液，改予胰島素泵強(qiáng)化治療。,糖化血紅蛋白正常？,血糖下降后進(jìn)一步檢查,胰島功能

4、評(píng)估,GAD-Ab、ICA、IA2A、IAA全陰性,糖尿病自身抗體,病例：思考,患者既往無(wú)糖尿病史，正規(guī)產(chǎn)檢，孕3月建卡時(shí)血糖正常，孕6月OGTT提示血糖升高，達(dá)到妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但病情較重，很快進(jìn)展至酮癥酸中毒。 饅頭餐+胰島素釋放試驗(yàn)顯示其自身胰島素分泌絕對(duì)缺乏，符合1型糖尿病，但糖尿病自身抗體又全呈陰性； 糖化血紅蛋白正常，提示患者此次發(fā)病前2-3個(gè)月血糖總體水平不高。,病例：診斷,暴發(fā)性1型糖尿病,病情進(jìn)展快（血糖癥狀出現(xiàn)1周內(nèi)即發(fā)展為酮癥或酮癥酸中毒）； 首診時(shí)血糖16.0 mmol/L，糖化血紅蛋白正常或小于8.5%； 空腹C肽0.1 nmol/L和刺激后（餐后或胰高血糖素）

5、血清C肽0.17 nmol/L； 胰島相關(guān)抗體通常為陰性； 部分患者血淀粉酶升高，但無(wú)胰腺炎的臨床表現(xiàn)； 部分患者有發(fā)熱、上呼吸道感染或胃腸道等前驅(qū)癥狀； 該病可發(fā)生在妊娠期間或分娩后,病例：治療,胰島素泵治療 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),病例：治療,撤泵后改為皮下胰島素注射；三餐前門(mén)冬胰島素+睡前諾和靈N 四針三餐前門(mén)冬胰島素+睡前地特胰島素 四針三餐前門(mén)冬胰島素+早餐前、睡前地特胰島素 五針,病例：血糖監(jiān)測(cè)表,病例二：基本信息,患者女，35歲，H:161cm，Wt:88kg 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高兩年，停經(jīng)26周于2017-2-8入院。 病史：患者兩年前于妊娠期間查出血糖升高，經(jīng)完善檢查，確診2型糖尿病合并

6、妊娠，當(dāng)時(shí)予諾和銳10-12-10U+諾和靈N24U治療，后于孕中期發(fā)現(xiàn)胎兒畸形行引產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后維持四針?lè)桨浮?016-09患者再次確認(rèn)懷孕，自測(cè)空腹血糖大于10mmol/l，入住我科，調(diào)整降糖方案：諾和銳24-10-22U+諾和靈N32-34U，出院后自測(cè)空腹血糖仍有升高趨勢(shì)，睡前諾和靈N逐步加量至42U，一周前（孕25周）查空腹血糖8.72mmol/l，餐后2h血糖7.45mmol/l,HbA1c 6.7%,尿常規(guī)：尿糖3+，酮體2+，故現(xiàn)為進(jìn)一步控制血糖收住入院。自懷孕以來(lái)飲食睡眠可，二便未見(jiàn)異常，體重?zé)o明顯增加。 既往史無(wú)特殊，母親有糖尿病史。,診治關(guān)鍵,診斷,2型糖尿病合并妊娠 孕2

7、6+周,每日胰島素總量已達(dá)130U，血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，怎么辦？,思考,飲食生活指導(dǎo)個(gè)體化食譜 加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，捕捉隱匿性低血糖動(dòng)態(tài)血糖 降糖方案調(diào)整胰島素加量？調(diào)整劑型？能不能加用口服降糖藥？,妊娠糖尿病食譜,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè),妊娠期OHA的應(yīng)用,格列苯脲胎盤(pán)透過(guò)率極低，妊娠中晚期應(yīng)用對(duì)母、兒相對(duì)安全，成為目前GDM治療研究熱點(diǎn)，孕13周以后應(yīng)用。09年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)報(bào)道：在美國(guó)有13%產(chǎn)科醫(yī)生把格列苯脲作為治療GDM的一線用藥，約16%的妊娠婦女服OHA。 二甲雙胍目前的資料顯示，妊娠早期應(yīng)用對(duì)胎兒無(wú)致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過(guò)程中對(duì)早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過(guò)胎盤(pán)屏障，妊娠中晚

8、期應(yīng)用對(duì)胎兒的遠(yuǎn)期安全性尚有待證實(shí)。 我國(guó)缺乏相關(guān)研究，故二者均未納入我國(guó)妊娠期糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)證。但考慮對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于未控制的高血糖本身對(duì)胎兒的危害。因此，2014指南指出，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分孕婦可慎用。,病例三：基本信息,患者女，59歲，H:152cm，Wt:66kg，BMI：28.5kg/m2 主訴：口干、多飲十余年，血糖控制不佳兩月。 病史：患者十余年前確診2型糖尿病，長(zhǎng)期口服降糖藥，一年前調(diào)整方案為“格列喹酮30mg bid、二甲雙胍0.5 tid、吡格列酮30mg qd”，兩月前因乏力納差，經(jīng)檢查，診斷“乙肝肝硬化失代償”入住傳染病院，啟動(dòng)胰島素治療，初予“門(mén)冬胰島素30早、晚兩針”，后因血糖波動(dòng)大，改為“RI 10-12