1、北京椎間孔鏡技術(shù)培訓(xùn)中心 馬學(xué)龍,腰椎椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治,2020/8/1,1,病歷資料,時(shí)間：2012.10月-2015.10月 病例數(shù)：1500例腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥伴有不同程度的神經(jīng)根壓迫 病例構(gòu)成：男853例，女647例，手術(shù)年齡21-85歲，平均53歲。 手術(shù)方式：局麻下經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下，髓核摘除術(shù)+神經(jīng)根松解術(shù)。 手術(shù)節(jié)段：L1/2 5例 L2/3 15例，L3/4 39例，L4/5 843例，L5/S1 598例。,2020/8/1,2,結(jié)果,手術(shù)時(shí)間：60-100分鐘不等，平均80分鐘 并發(fā)癥：5例終板炎，2例出口根挫傷，5例類(lèi)脊髓高壓綜合征，2例神經(jīng)鞘膜破

2、裂，1例發(fā)生腦脊液漏。 隨訪時(shí)間：6-10個(gè)月，平均7個(gè) 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：改良Macnab標(biāo)準(zhǔn) 隨訪結(jié)果：優(yōu)75，良17，可3，優(yōu)良率92。,2020/8/1,3,一、血腫,血腫的發(fā)生率：很低，0.97。主要以腰大肌血腫和椎管內(nèi)血腫為主。 以腰背部脹痛表現(xiàn)；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)季肋部疼、腫脹。神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木、乏力、大小便功能障礙等。 出血量：531270ml，平均500ml,Yong Ahn, Jin Uk kim, Byung hoi Lee, et al. Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percu

3、taneous endoscopic lumbar discectomy. J Neurosurg Spine,2009, 10:595602,2020/8/1,4,原因： 穿刺損傷節(jié)段血管分支、椎管內(nèi)增生炎性血管和靜脈叢、骨面滲血。 旁開(kāi)遠(yuǎn)穿刺角度偏腹側(cè)易損傷腹膜后位器官或腹腔臟器，形成腹膜后血腫或腹腔積血。,2020/8/1,5,血管損傷,穿刺損傷節(jié)段血管分支 損傷炎性增生血管,2020/8/1,6,血腫,彌漫型血 腫： A 術(shù)前 B 術(shù)后 （箭頭 示血腫 形成） C 術(shù)后 （箭頭 示血腫 形成）,2020/8/1,7,處理和預(yù)防： 旁開(kāi)距離不易過(guò)大，穿刺角度勿太偏向腹側(cè)。 穿刺及置管勿偏

4、椎間孔的上13。 鏡下止血要仔細(xì)，必要時(shí)放置引流管。,2020/8/1,8,二、麻醉意外,硬膜外麻醉：多表現(xiàn)雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)減弱或消失，健側(cè)明顯。術(shù)后臥床休息一般1小時(shí)左右緩解。 全脊麻：局麻藥進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，麻醉平面上移，注意監(jiān)測(cè)生命體征，選擇頭高腳低位，對(duì)癥處理。,2020/8/1,9,麻醉藥中毒：多見(jiàn)年老體弱者，表現(xiàn)為血壓、心率下降，意識(shí)淡漠等。 注意事項(xiàng)： 1、局麻藥宜選用0.5%-1%濃度。 2、注意回抽，防止麻醉藥快速入血管。 3、椎間孔給藥切勿過(guò)深、過(guò)量。,2020/8/1,10,三、出口神經(jīng)損傷,術(shù)后感覺(jué)異常 肌力減弱 出口神經(jīng)損傷的發(fā) 生率在1.0%- 9.0%，choi: 8

5、.9%,2020/8/1,11,穿刺角度,與椎體后緣連線的角度,腰4/5及以上節(jié)段 40-55度 腰5/骶1 30-45度,2020/8/1,12,原因： 穿刺及置管要掌握“寧下勿上，寧腹勿背”原則，穿刺角度過(guò)大過(guò)小都易損傷出口根。 手術(shù)中應(yīng)注意C臂與患者體位的關(guān)系，防止判斷有誤。 患者在穿刺擴(kuò)孔的第一時(shí)間的反饋至關(guān)重要，如果誘發(fā)相應(yīng)階段根性痛一定要調(diào)整角度，避,2020/8/1,13,開(kāi)出口根。 “安全三角”并不絕對(duì)安全，一般情況下適當(dāng)切除部分上關(guān)節(jié)突要比不切更安全。,2020/8/1,14,術(shù)后處理： 早期激素沖擊治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水對(duì)癥治療。后期針灸、功能鍛煉為主。預(yù)后根據(jù)損傷的強(qiáng)度及持

6、續(xù)時(shí)間各不相同。,2020/8/1,15,四、行走根及硬膜囊損傷,包括神經(jīng)根鞘損傷、神經(jīng)根疝型損傷、神經(jīng)根挫傷及切割傷、硬膜囊撕裂傷、馬尾神經(jīng)損傷。根據(jù)不同損傷臨床表現(xiàn)和預(yù)后各不相同。,2020/8/1,16,原因： 1、操作暴力，盲目自信。一般鏡外操作損傷幾率較多，擴(kuò)孔時(shí)角度的微妙變化會(huì)使導(dǎo)絲進(jìn)入椎管，增加損傷風(fēng)險(xiǎn)。骨鉆的間接或直接損傷。這會(huì)一定警惕患者的反饋信息。 2、中央型突出、椎管狹窄較重的患者，擴(kuò)孔及置管位置一定要慎重，要分清C臂影像和鏡下到,2020/8/1,17,一區(qū)和到達(dá)一區(qū)的區(qū)別。 3、鏡下組織結(jié)構(gòu)辨識(shí)不清，操作不當(dāng)。鏡下處理時(shí)先辨清組織，認(rèn)準(zhǔn)方向，可以先處理部分黃韌帶暴露神

7、經(jīng)根，然后沿神經(jīng)根自頭到尾，自腹及背，自患側(cè)至對(duì)側(cè)清理壓迫組織。,2020/8/1,18,五、類(lèi)脊髓高壓綜合征,2020/8/1,19,完成減壓，結(jié)束手術(shù)。 3、激素沖擊治療。 4、臥床休息，一般2小時(shí)癥狀消失。,2020/8/1,20,六、導(dǎo)絲折彎或斷裂,手術(shù)操作一定要輕柔，切勿暴力。 4mm骨鉆易導(dǎo)致導(dǎo)絲折彎或斷裂，所以下骨鉆時(shí)注意導(dǎo)絲角度，不要輕易變角度，如需調(diào)整先退導(dǎo)絲。 折彎不重時(shí)可以放置三級(jí)擴(kuò)張管，然后取出并更換。折彎較重時(shí)放置三級(jí)擴(kuò)張管-工作套管，取出并更換。,2020/8/1,21,七、術(shù)后反應(yīng)痛,術(shù)后反應(yīng)痛通常表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢神經(jīng)支配區(qū)的酸痛，多數(shù)患者以輕度疼痛為主，無(wú)需

8、用藥治療。特殊情況下患者表現(xiàn)劇烈腰痛、偶伴下肢神經(jīng)支配區(qū)疼痛，約占10%左右。一般在術(shù)后12周疼痛劇烈，12月逐漸緩解。 反應(yīng)痛劇烈原因： 1）手術(shù)操作的輕柔及熟練程度； 2）鏡下處理瘢痕增生、椎間盤(pán)骨化、椎體后緣骨贅等； 3）腰椎間盤(pán)突出急性期、椎管狹窄；,2020/8/1,22,八、髓核殘留和復(fù)發(fā),髓核殘留：常見(jiàn)初學(xué)者，置管偏腹側(cè)，鏡下探查處理范圍不夠。還有一部分60歲以上病史較長(zhǎng)影像以脫垂和上翹為主的患者，99%鏡下表現(xiàn)髓核組織脫水變性，較碎，由數(shù)塊或數(shù)十塊的碎髓核組織疊加?！?+1=10”的概念，一般處理13-12癥狀即可緩解或消失。當(dāng)然做這種病例套管位置必須足夠，才能取出更多或全部。

9、,2020/8/1,23,復(fù)發(fā)：我們醫(yī)院病例數(shù)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率不足1%。一般情況神經(jīng)根松解結(jié)束后，腹側(cè)椎間盤(pán)后13退變的髓核組織是要常規(guī)摘除的。極少患者可能退變髓核靠椎間盤(pán)中央，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)可能易再發(fā)。當(dāng)然我們不能害怕復(fù)發(fā)而過(guò)度處理。,2020/8/1,24,九、術(shù)后終板炎及椎間隙感染,終板炎：術(shù)中對(duì)上下終板保護(hù)不當(dāng)，過(guò)多處理引起終板水腫，產(chǎn)生終板炎。出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間腰痛。 椎間隙感染： 椎間隙感染的發(fā)生率：1%-5%（開(kāi)放手術(shù)）、 0.12（孔鏡手術(shù)）。 感染通常局限在椎間隙，很少有硬膜外膿腫。,2020/8/1,25,癥狀體征出現(xiàn)較開(kāi)放手術(shù)早（353天）而且嚴(yán)重，表現(xiàn)為劇烈的腰痛、發(fā)熱、甚至頸項(xiàng)強(qiáng)直。 早期的診斷很重要，血沉、C反應(yīng)蛋白升高是重要的信息，早期核磁檢查并不是唯一診斷依據(jù)。 治療：穿刺抽液培養(yǎng)、抗感染、局部清創(chuàng)、融合。,202