1、消化系統(tǒng)疾病,Diseases of Digestive System 羅招陽主講,第一節(jié) 食道炎 急性、慢性、反流性 第二節(jié) 胃炎 急性胃炎 慢性胃炎 第三節(jié) 潰瘍病 第四節(jié) 闌尾炎 第五節(jié) 非特異性腸炎 第六節(jié) 病毒性肝炎 第七節(jié) 酒精性肝病 第八節(jié) 肝硬化,第九節(jié) 肝代謝性疾病 和循環(huán)障礙 第十節(jié) 膽囊炎膽囊結(jié)石 第十一節(jié) 胰腺炎 第十二節(jié) 常見腫瘤,第二節(jié) 胃 炎（p194） (gastritis),胃炎,急性,慢性,慢性胃炎 病因： 1. HP(幽門螺桿菌)感染： 2.長期慢性刺激： 3.腸液反流破壞胃腸屏障： 4.自身免疫：抗壁細胞抗體,分類： 淺表性、萎縮性、肥厚性 、其他四類。

2、,LJ,（一）慢性淺表性胃炎,病變及臨床,大體：充血、水腫、糜爛-胃鏡,鏡下,質(zhì)變：上皮變性壞死,滲出：,充血水腫,炎細胞,（輕、中、重）,增生：,上腹不適,消化不良,LJ,（二）慢性萎縮性胃炎 分類： A型：與自身免疫有關(guān)，多伴惡性貧血。病 變 主要在胃體和胃底。 B型：占多數(shù)，與自身免疫無關(guān)。病變主要 在胃竇部。,病變及臨床,大體：皺襞平坦，血管顯露-胃鏡,鏡下：,胃腺萎縮、消失,腸上皮化生,大腸,小腸,炎細胞浸潤,消化不良,胃內(nèi)感染,癌變,LJ,第三節(jié) 消化性潰瘍病 慢性消化性潰瘍（chronic peptic ulcer)，是一種常見病，多發(fā)病。多見于成年人。本病易反復(fù)發(fā)作，呈慢性經(jīng)過

3、。,一、病因 一般認為與下列因素有關(guān)： 1. 幽門螺桿菌 (Hp)感染：陽性率7080 2. 胃液的消化作用：如胃酸和胃蛋白酶分泌 過多 3.神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)：如應(yīng)激和心理因素的 影響、飲食不節(jié)和失調(diào)等 4.遺傳素質(zhì),二.病變 肉眼 胃潰瘍：多位于胃小彎，胃潰瘍通常只有一個， 圓形或橢圓形,直徑多在2.5cm以內(nèi)。潰 瘍邊緣整齊，潰瘍較深，底部平整。 十二指腸潰瘍：多位于十二指腸球部，潰瘍一般 較小而淺，直徑多在1cm以內(nèi)。,鏡下 潰瘍底大致分四層： 滲出層：位于最上層，為少量炎性滲出物（白細 胞、纖維素等）。 壞死層：為一層壞死組織。HE染色下為紅染顆粒 狀。 肉芽層：由新鮮的肉芽組織組

4、成。 瘢痕層：位于最下層，為肉芽組織移行為陳舊的 瘢痕組織。,滲出層,壞死層,肉芽層,瘢痕層,滲出層 為少量炎性滲出物（白細胞、纖維素等）,壞死層 HE染色下為紅染顆粒狀,肉芽層 由較新 鮮的肉芽組織組成,增殖性血管炎,神經(jīng)纖維結(jié)節(jié),三、結(jié)局及并發(fā)癥,痊愈,梗阻,-腹脹、噯氣、反酸,穿孔,出血,-急腹癥,-貧血、休克,癌變,臨床 癥狀：上腹痛（胃潰瘍常為餐后痛， 十二指腸潰瘍饑餓痛） 腹脹、返酸、噯氣、嘔吐 體征: 發(fā)作時劍突下有一固定而局限的壓痛點，緩 解時 無明顯體征。 實驗室檢查：X線鋇餐檢查可見龕影，胃鏡下見潰瘍。,Viral Hepatitis,第六節(jié) 病毒性肝炎,第四節(jié) 闌尾炎 第

5、五節(jié) 非特異性腸炎（自學(xué)）,概念,由肝炎病毒引起的以肝細胞變質(zhì)為主的炎癥,一、病因及發(fā)病機制,病因 途徑,HAV HBV HCV HDV HEV HFV HGV,腸道（易暴發(fā)流行） 密切接觸、輸血、注射 密切接觸、輸血、注射 密切接觸、輸血、注射 腸道（易暴發(fā)流行） 密切接觸、輸血、注射 輸血、注射,HBsAg,HBeAg,HBcAg,HBV(Dane顆粒)模式,乙型肝炎病毒顆粒,流行爆發(fā) 主要由水和食物傳播所致 常見于甲型和戊型肝炎 季節(jié)分布,流行病學(xué),甲型 秋冬季節(jié) 戊型 雨季、洪水季節(jié) 乙、丙、丁型無季節(jié)性,HBV肝細胞內(nèi)復(fù)制繁殖 部分HBV抗原結(jié)合于肝細胞膜 ,免 疫 力 不足 正常

6、過強 缺陷 T淋巴細胞 致敏 致敏 致敏 不致敏 細胞毒作用 弱 較強 很強 無 胞漿內(nèi)病毒 部分復(fù)制 殺滅 殺滅 持續(xù)復(fù)制 肝細胞損傷 遷延 變性 壞死 無 臨床類型 慢性 急普 重型 攜帶者,發(fā)病機制(以乙型肝炎為例),二、基本病變及臨床表現(xiàn), 變質(zhì) 為主 增生 滲出,變質(zhì),變性,肝細胞水腫 嗜酸性變 脂肪變性,壞死,嗜酸性壞死,點狀壞死,碎片狀壞死,橋接壞死,片塊狀壞死,肝臟腫大 肝區(qū)疼痛,肝功能障礙,消化不良、厭油,黃疸,酶的改變,兩對半,-淋巴、單核細胞,滲出,增生,枯否細胞,肝細胞,膽管上皮細胞,嗜酸性壞死 Acidophilic necrosis, 單個肝細胞壞死 嗜酸性變發(fā)展而

7、來 嗜酸性小體 屬細胞凋亡,點狀壞死 Spotty necrosis, 幾個肝細胞壞死 伴有炎細胞浸潤,碎片狀壞死 Piecemeal necrosis,概念,肝小葉界板灶性壞死，伴炎細胞浸潤。,橋接壞死 Bridging necrosis,概念,中央V與匯管區(qū)之間或兩個中央V之間或及兩個匯管區(qū)之間的肝細胞壞死帶。,大片狀壞死 assive necrosis,見于重型肝炎 變性不明顯 大塊壞死,.滲出(炎細胞浸潤）, 部位 成分,小葉內(nèi)、壞死區(qū)、匯管區(qū),淋巴細胞 多 單核細胞 多 中性白細胞,.增生, 間質(zhì)反應(yīng)性增生 膽管上皮增生 肝細胞再生, Kupffer細胞增生 間葉細胞及成纖維細胞增生

8、, 肝細胞完全再生 肝細胞結(jié)節(jié)狀再生, Kupffer細胞增生, 屬性：單核巨噬細胞系統(tǒng) 部位：肝竇 功能：吞噬和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) 表現(xiàn) 梭形或多角形，胞漿豐富 突出于竇壁或自壁上脫入 竇內(nèi)成游走的吞噬細胞。,間葉 細胞,組織細胞,貯脂細胞,肌纖維母細胞樣細胞,合成膠原纖維,成纖維細 胞增生,肝纖維化和 肝硬化,參與, 間葉細胞及成纖維細胞增生,三、臨床病理類型及特點, 分類 各類型的病變特點,普通型（輕型）肝炎 急性 黃疸型 無黃疸型 慢性 輕度 中度 重度 (2)重型肝炎 急性亞急性慢性,分類,變性 胞漿疏松化、氣球樣變 壞死 點狀壞死、嗜酸性小體 滲出 炎細胞浸潤 增生 肝細胞再生完全修復(fù),

9、急性普通型肝炎,彌漫性肝穿,輕度,肝大, 疼痛, 功能障礙, 兩對半,lj,普通型肝炎的病變特點, 大多數(shù)在半年內(nèi)可逐漸恢復(fù) 部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢復(fù) 510%急性乙肝和70%急性丙肝將轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?轉(zhuǎn) 歸,慢性（普通型）肝炎,-病程半年以上者,輕度 - 輕度 輕度 中度 有 有 中度 中度 重度 有 有 重度 重度,壞死 增生,碎片狀壞死 橋接壞死,實質(zhì) 間質(zhì),碎片狀壞死,橋接壞死,纖維增生,急性重型肝炎,變質(zhì)：肝細胞大 塊狀壞死 面積達2/3,滲出：炎細胞浸潤,增生：,急性黃色肝萎縮,肝功能障礙,黃疸,出血,DIC,肝性腦病,膽管上皮增生,lj,lj,亞急性重型肝炎,變質(zhì)

10、：肝細胞大 塊狀壞死 面積達1/2,滲出：炎細胞浸潤,增生：,亞急性黃色肝萎縮,肝功能障礙,黃疸,出血,酶改變,肝性腦病,肝細胞結(jié)節(jié)狀再生,纖維組織增生,膽管上皮增生,壞死后性肝硬化,慢性重型肝炎,在重型肝炎中占首位。 病變特點：慢性肝病+大塊壞死 臨床特點：亞急性重癥肝炎+慢性肝病表現(xiàn),GPT GOT SGPT SGOT,膽紅素代謝 黃疸,合成蛋白質(zhì) A下降/G不變 A/G倒置,激素滅活 雌激素升高,合成凝血因子 出血傾向DIC,解毒 肝性腦病,肝腎綜合征,肝功能異常,正常肝功能 病毒性肝炎,死亡, 肝功能衰竭 消化道大出血、DIC 肝腎綜合征,原因,第七節(jié) 酒精性肝病,第八節(jié) 肝硬化,（l

11、iver cirrhosis）,p208,概述 肝硬化是一種特殊性的疾病，是多種原因 引起慢性肝細胞損傷的晚期階段。是由于肝細胞變質(zhì)、纖維組織增生、肝細胞結(jié)節(jié)狀再生交替進行而導(dǎo)致的肝臟變硬、變形的一種慢性肝臟疾病。 肝硬化時肝臟結(jié)構(gòu)破壞累及整個肝臟，其形態(tài)改 變是不可逆的； 定義： 肝臟廣泛纖維化, 假小葉形成,肝細胞彌漫變性壞死 纖維組織增生 肝細胞結(jié)節(jié)狀再生,肝小葉結(jié)構(gòu)改建 肝血液循環(huán)途徑改建,門脈高壓癥 肝功能不全,肝變形、變硬 不可逆的形態(tài)改變,病毒性肝炎、酒精中毒、營養(yǎng)不良、其他中毒等 損傷與修復(fù)反復(fù)交替,病因和發(fā)病機制,肝細胞變性， 壞死和炎癥,壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷、 網(wǎng)狀纖維融合及

12、膠元化 為纖維化的開始； 早期病變稱肝纖維化,病因消除可恢復(fù),纖維相互連接，分隔原有肝小葉 殘余肝細胞結(jié)節(jié)狀再生,肝硬化,基本過程,分類 按病因分類： 病毒性肝炎性、 酒精性、 膽汁性、 淤血性、 寄生蟲性、 隱源性.,按形態(tài)分類： 小結(jié)節(jié)型（3mm） 大結(jié)節(jié)型（3mm） 大小結(jié)節(jié)混合型 不全分隔型（早期肝硬化）, 結(jié)合病因及病變分類： 門脈性、 壞死后性、 膽汁性、 淤血性、 寄生蟲性、 色素性,臨床病理類型,一、門脈性肝硬化 （Portal cirrhosis）,（一）、病因 （1）病毒性肝炎:乙型及丙型 （2）慢性酒精中毒 （3）化學(xué)毒物:殺蟲劑、CCl4等 （4）營養(yǎng)缺乏:膽堿、蛋氨酸

13、,（二）、病變 1、大體： 早中期：外觀改變不明顯； 晚期：肝臟變硬，體積縮小、重量減輕， 表面彌漫顆粒狀結(jié)節(jié)，1.0cm （苦瓜皮樣外觀） 切面：結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂 變）或黃綠色（淤膽）；纖維間 隔薄，厚薄均勻：,Liver cirrhosis and splenomegaly,Portal cirrhosis,假小葉(pseudolobule) 纖維組織輪狀包裹的肝細胞集團。 中央靜脈缺如，偏位，可多個。 肝索排列紊亂； 門區(qū)；,鏡下：,Liver cirrhosis, Massons stain,portal cirrhosis,（三）臨床病理聯(lián)系,1、門脈高壓癥(portal

14、hypertension) 1、脾腫大脾亢 1 2、胃腸道淤血、水腫食欲 2 3、腹水 3 4、側(cè)支循環(huán)形成 食管下段靜脈叢曲張破裂大出血 直腸靜脈叢曲張破裂便血貧血 臍周及腹壁靜脈曲張“海蛇頭”現(xiàn)象,4,門靜脈壓力增高,竇前性、竇性、 竇后性壓迫、阻塞,門靜脈回流受阻,肝動脈和門靜脈 異常吻合,門脈高壓癥,門脈高壓的機理,3,4,Liver cirrhosis and splenomegaly,3,Esophageal varices,2、肝功能不全(hepatic failure) 1、激素滅活障礙 睪丸、乳腺、 肝掌、蜘蛛痣 2、黃疸 3、出血 4、肝昏迷 3.結(jié)局,lj,LJ,LJ,L

15、J,lj,lj,2、壞死后性肝硬化 （Postnecrotic cirrhosis）,1、病因： 亞急性重型肝炎 藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒 2、病變 1）肉眼： 肝不對稱縮小、重量減輕、質(zhì) 地變硬； 表面粗大結(jié)節(jié), 大者可達6cm ,切面結(jié) 節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色， 纖維 間隔厚且厚薄不一。,Postnecrotic cirrhosis,（2）鏡下： 假小葉形成(纖維間隔較寬，且厚薄不均) 肝細胞有不同程度的變性和膽色素沉著； 炎細胞浸潤及小膽管增生較明顯。,Postnecrotic cirrhosis, later stage,第九節(jié) 肝代謝性疾病和循環(huán)障礙（自學(xué)） 第十節(jié) 膽囊炎和膽石癥（自

16、學(xué)）,第十 一節(jié) 胰腺炎 胰腺酶導(dǎo)致胰腺組織自身消化性炎性疾病。 病因：暴飲暴食；膽汁反流；膽道感染；其他。 類型及病變特點： 一、急性胰腺炎 1、急性水腫性胰腺炎：充血、水腫，炎細胞浸潤。 2、急性出血性胰腺炎： 病變：壞死、出血，炎細胞浸潤。 臨床：腹痛；休克；酶改變。 二、慢性胰腺炎,第十二節(jié) 常見惡性腫瘤,食 道 癌,起源于食道粘膜上皮或腺體，好發(fā)于40歲以上的男性。 病因： 1.飲食因素：亞硝胺類、真菌 酒水，過熱飲食。 2.環(huán)境因素：鉬、鋅、銅缺乏。 3.Barrett食管。,各種原因引起食管下段粘膜的鱗狀上皮被胃粘膜柱狀上皮所取代,病變及臨床： 好發(fā)：中段下段上段 分類 1.早期

17、食道癌 癌組織浸潤未達肌層，無淋巴道轉(zhuǎn)移。 此期無明顯癥狀，5年生存率90%。 食道拉網(wǎng)可發(fā)現(xiàn)。 2.中晚期食道癌 侵犯肌層，出現(xiàn)明顯臨床癥狀。lj,lj,肉眼分4型（生長方式） （1）隆起型 腫塊突入管腔 （2）髓質(zhì)型 管腔變窄，似腦髓 （3）縮窄型 形成明顯環(huán)狀狹窄 （4）潰瘍型 癌性潰瘍,中晚期食管癌 隆起型,中晚期食管癌,臨床： 進行性吞咽困難,組織學(xué)：鱗癌腺癌小細胞癌等 擴散:1.直接浸潤 上段-喉，氣管，頸部軟組織 中段-支氣管，肺 下段-賁門，膈，心包 2.淋巴道轉(zhuǎn)移 上段-頸部、上縱隔淋巴結(jié) 中段-食道旁、 肺門淋巴結(jié) 下段-食道旁、賁門、腹腔淋巴結(jié) 3.血道轉(zhuǎn)移 多見于晚期，

18、肝肺較多見,食管鱗癌: 1.高分化; 2.中分化; 3.低分化.,1,2,3,診斷方法： 拉網(wǎng) 細胞學(xué)檢查 胃鏡 活檢 影像 外周血,胃癌,發(fā)病率高，好發(fā)于4060歲，男女。 病因： 1、飲食因素 2、HP感染 3、胃的某些疾?。喝缏晕s性胃炎、胃潰瘍等。 4、亞硝胺類化合物 我所研究情況,病變 1.早期胃癌 癌組織僅限于粘膜層及粘膜下層。 肉眼分型 （1）隆起型（型） （2）表淺型（型） （3）凹陷型（型）,表淺隆起型 表淺平坦型 表淺凹陷型（癌性糜爛）,組織學(xué)分型 管狀腺癌乳頭狀腺癌未分化癌,微小癌,小胃癌,一點癌,早期高分化腺癌的內(nèi)窺鏡所見。A息肉樣型。B隆起型。,2.進展期胃癌（中晚

19、期胃癌） 概念：侵犯肌層 大體分型及臨床表現(xiàn) （1）隆起型 （2）潰瘍型 （良惡性潰瘍的肉眼鑒別） （3）浸潤型 局限性浸潤 彌漫性浸潤革囊胃,lj,LJ,LJ,LJ,進展期胃癌的Borrmann分型。,隆起型,臨床？,良、惡性潰瘍的肉眼形態(tài)鑒別 良性潰瘍（潰瘍?。?惡性潰瘍（潰瘍型胃癌） 外 形 圓形或橢圓形 不規(guī)則、皿狀或火山口狀 大 小 潰瘍直徑一般2cm 邊 緣 整齊、不隆起 不整齊、隆起 底 部 較平坦 凹凸不平，有壞死出血 周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中 皺襞中斷，呈結(jié)節(jié)狀肥厚,圖 示,慢性胃潰瘍,潰瘍型胃癌,Gastric carcinoma , ulcerative type,Lin

20、itis plastica,Linitis plastica,LJ,組織學(xué)分型： 乳頭狀腺癌 癌組織向表面突出，呈乳頭狀。 管狀腺癌 癌組織形成腺體結(jié)構(gòu)。 粘液腺癌 癌性腺體、粘液。 印戒細胞癌等。,圖示,B中分化。C低分化。,高分化。,腺癌,A 乳頭狀腺癌。 B 粘液腺癌。,印戒細胞癌。 C 粘膜內(nèi)腫瘤性印戒細胞聚集。 D阿森綠陽性,未分化胃癌。,粘液在細胞內(nèi)聚集，將細胞核擠到一側(cè)，使細胞成印戒狀。,返幻燈片 132 回,擴散途徑 1.直接擴散 常累及肝、胰腺及大網(wǎng)膜等。 2.淋巴道轉(zhuǎn)移 首先主要轉(zhuǎn)移到胃冠狀靜脈旁淋巴結(jié)及幽門下淋巴結(jié)。 3.血道轉(zhuǎn)移 多見于晚期，常經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，其次是肺

21、及腦。 4.種植轉(zhuǎn)移 可種植到腹壁、網(wǎng)膜及盆腔器官表面。其中胃粘液癌種 植轉(zhuǎn)移到卵巢，形成的轉(zhuǎn)移性粘液癌稱為Krukenberg瘤。,Krukenberg tumors,診斷方法 胃鏡 活檢、細胞學(xué) 影像 血液 CEA,臨床 局部：早期無明顯表現(xiàn)或胃部不適、 消化不良， 后出現(xiàn)胃痛、胃出血（嘔血、便血） 、梗阻癥狀（腹脹、嘔吐），可捫及腹部腫塊。 全身：消瘦、貧血等。,大腸癌 概述： 大腸腺上皮發(fā)生的惡性腫瘤。 消化道最常見的惡性腫瘤之一。 男多于女 城市多于農(nóng)村 發(fā)達國家多于發(fā)展中國家,病因與發(fā)病機理 1、飲食因素：高脂、細嫩。 2、癌前疾?。?結(jié)腸多發(fā)性息肉 慢性潰瘍性結(jié)腸炎 血吸蟲病等 3、遺傳因素：,大腸癌,大腸癌分為早期癌與進展期癌兩大類。 早期癌 概念：癌局限于粘膜及粘膜下層。,大體分型 分為3個類型: 1、息肉隆起型（ 型）： p（有蒂）、s（無蒂） 2、表淺型（ 型）： a 型（扁平隆起型）、 b （平坦型）、c（凹 陷型） 3、ac型,早期癌大腸 大體分型,進展期癌 概念：癌組織侵犯肌層。 大體分型及臨床表現(xiàn)：分為四型： 隆起型： 潰瘍型：為局限潰瘍型與浸潤潰瘍型兩個亞型。 浸潤型： 膠樣型：,50,20,16,8,6,大腸癌 隆起型,大腸癌,大腸癌 浸潤型 腸腔呈環(huán)狀縮窄,大腸