1、講 者 劉 妍 2014 -11- 12,老年創(chuàng)傷患者的麻醉,1,內(nèi) 容,1. 背景及病因,2.老年人生理學(xué)改變,3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理,4. 常見創(chuàng)傷的麻醉,5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸,2,背 景,目前全世界范圍內(nèi)老齡化問題嚴(yán)重 對(duì)于老年尚無明確定義 美國公認(rèn)超過85周歲即為老年,3,病 因,調(diào)查顯示：跌倒、交通意外、燒傷、藥物濫用及酗酒 老年患者生理學(xué)因素使創(chuàng)傷發(fā)生率增加,視力下降 認(rèn)知功能障礙 步態(tài)不穩(wěn)或平衡功能下降 反應(yīng)力減弱 暈厥 心腦血管疾病發(fā)作/體位性低血壓,白內(nèi)障使視野減少/明視力需求升高 瞳孔對(duì)明暗環(huán)境調(diào)節(jié)力減弱 周圍視力的減弱,4,內(nèi) 容,1. 背景及病因,2.老年人生理學(xué)

2、改變,3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理,4. 常見創(chuàng)傷的麻醉,5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸,5,循環(huán)系統(tǒng)因素 動(dòng)脈粥樣硬化急性冠狀動(dòng)脈綜合征 收縮壓升高后負(fù)荷增加心室高壓心肌收縮時(shí)間延長舒張功能受損代償性心肌纖維化心衰 脂肪或栓子脫落 每搏量決定心輸出量 受體反應(yīng)力下降,老年人生理學(xué)改變,6,老年人生理學(xué)改變,麻醉要點(diǎn) 對(duì)急性失血耐受力差心衰 麻醉藥物降低交感系統(tǒng)興奮性低血壓 麻醉藥物負(fù)性心力及負(fù)性心率 對(duì)血管活性藥物反應(yīng)力差,7,老年人生理學(xué)改變,呼吸系統(tǒng)因素 通氣功能：肺彈性回縮力減低，無效腔增加 肺活量減少，功能殘氣量增加 換氣功能：肺毛細(xì)血管減少，基底膜增厚、通透性減低 動(dòng)脈血氧飽和度基線降低，使

3、缺氧耐受力及反應(yīng)力下降 肋軟骨鈣化 呼吸肌纖維化 胸廓彈性下降呼吸時(shí)做功增加 膈肌低平,8,老年人生理學(xué)改變,麻醉要點(diǎn) 誘導(dǎo)前四次最大深吸氣預(yù)充氧是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的 因?yàn)槔夏昊颊叻位盍繙p小且殘氣量增加 保留自主呼吸的麻醉中，老年患者因呼吸做功多，呼吸衰竭發(fā)生較早 阿片類、鎮(zhèn)靜藥及小劑量吸入麻醉藥可增加上呼吸阻力，減弱患者對(duì)缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)，增加窒息風(fēng)險(xiǎn),9,老年人生理學(xué)改變,泌尿系統(tǒng)因素 80歲腎小球?yàn)V過率降到50% 渴反應(yīng)減低 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)反應(yīng)減弱 腎濃縮功能下降,10,麻醉要點(diǎn) 以尿量為腎功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可信性差 排保水及電解質(zhì)功能差血壓波動(dòng)大 以生理鹽水糾正：高氯性酸中毒 術(shù)后腎衰

4、術(shù)中低血容量、藥物性腎毒性,11,老年人生理學(xué)改變,中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素 老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，體溫調(diào)節(jié)減弱，易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙 麻醉要點(diǎn) 易出現(xiàn)低體溫影響凝血功能，延長藥物代謝，增加氧耗，心肌缺血和心律失常 因此應(yīng)在術(shù)前為患者進(jìn)行加溫處理，術(shù)中入液加溫 術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率為5-50%，與此相關(guān)的因素有：吸入藥引起的細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)紊亂、中樞膽堿物質(zhì)缺乏、合并亞臨床譫妄狀態(tài)、感染、電解質(zhì)紊亂、貧血、疼痛及睡眠障礙 鑒別術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙,12,老年人生理學(xué)改變,藥理學(xué)特性 老年患者身體含水量減少 藥物代謝和排出減慢 血清蛋白濃度減少 對(duì)藥物敏感性增加 脂肪含量增加,13,老年人生理學(xué)改變

5、,麻醉要點(diǎn) 蛋白結(jié)合率高的藥物藥效增大 水溶性藥物因分布容積減少，初始效能增加 脂溶性藥物因分布容積增加，作用時(shí)間延長 藥物間相互作用增加 吸入性麻醉藥的MAC應(yīng)減少30%，誘導(dǎo)和加深應(yīng)緩慢 靜脈藥物應(yīng)減少50% 苯二氮卓類藥物會(huì)延遲蘇醒，應(yīng)減少或避免使用 琥珀膽堿代謝時(shí)程加倍，阿曲庫銨和順勢阿曲庫銨不變,14,內(nèi) 容,1. 背景及病因,2.老年人生理學(xué)改變,3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理,4. 常見創(chuàng)傷的麻醉,5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸,15,術(shù)前評(píng)估,評(píng)估患者的創(chuàng)傷范圍和嚴(yán)重程度 高血壓患者血壓正常時(shí)預(yù)示著低血壓的存在 老年患者病史交代不清，通過體表切口了解入院前疾病史 了解患者日常用藥至關(guān)重要（

6、見表）,16,術(shù)前評(píng)估,17,術(shù)中管理,氣道 牙齒缺如的患者面罩漏氣口咽通氣道 老年患者咽部結(jié)構(gòu)疏松，易發(fā)生梗阻 存在顳頜關(guān)節(jié)炎及咽腔環(huán)境差聲門暴露困難； 頸椎及寰枕關(guān)節(jié)退行性變喉鏡置入困難 氣道保護(hù)性反射減少誤吸,18,術(shù)中管理,呼吸 老年患者氧儲(chǔ)備差，預(yù)充氧顯得尤為重要 骨質(zhì)疏松使胸廓骨折發(fā)生率增加； 術(shù)中液體量多影響肺挫傷預(yù)后 全麻和仰臥位可增加術(shù)后肺不張發(fā)生率，加之咳嗽反射減弱，可引發(fā)通氣相關(guān)肺炎,19,術(shù)中管理,循環(huán) 休克發(fā)生率高，癥狀逍遙，但組織灌注減少，進(jìn)展為MODS 早期識(shí)別休克癥狀至關(guān)重要：血壓可能正常、性格改變、脈壓下降、毛細(xì)血管灌注減慢 早期輸血，中心靜脈置管存在爭議,2

7、0,內(nèi) 容,1. 背景及病因,2.老年人生理學(xué)改變,3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理,4. 常見創(chuàng)傷的麻醉,5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸,21,常見創(chuàng)傷的麻醉,骨科創(chuàng)傷 骨盆或四肢骨骨折的早期手術(shù)治療可縮短患者臥床時(shí)間 開放性骨折6小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療并不能降低感染的風(fēng)險(xiǎn) 閉合性骨折主張24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療 超過48小時(shí)會(huì)使死亡率增加（深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍）,22,常見創(chuàng)傷的麻醉,麻醉要點(diǎn) 完善的術(shù)前評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備是必要的：治療患者基礎(chǔ)疾病、排除其他合并創(chuàng)傷、術(shù)前擴(kuò)容、生命體征平穩(wěn) 區(qū)域麻醉：單發(fā)性創(chuàng)傷是首選，不影響患者意識(shí)，保留自主呼吸 但是并沒有證據(jù)顯示區(qū)域麻醉減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率，因?yàn)樾g(shù)后譫妄的

8、病理生理學(xué)機(jī)制不清 區(qū)域麻醉前細(xì)致評(píng)估患者液體，因?yàn)槔夏昊颊咄嬖谝后w攝取不足，潛在的失血等情況 區(qū)域麻醉禁忌癥：患者不配合，應(yīng)用抗凝治療 全身麻醉：多發(fā)創(chuàng)傷或合并其他臟器損傷適用,23,常見創(chuàng)傷的麻醉,髖部骨折 最常見的骨科損傷，50歲后每10歲增加一倍 早期復(fù)位和固定是必要的 危險(xiǎn)因素： 骨質(zhì)疏松或骨量減少，老年女性，吸煙，低體重及缺乏鍛煉 分類： 股骨頸骨折：最常見，最易發(fā)生缺血性骨壞死 轉(zhuǎn)子間骨折 轉(zhuǎn)子下骨折（粗隆骨折）：少見5-10%,24,常見創(chuàng)傷的麻醉,麻醉要點(diǎn) 各種麻醉方式均適用 椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合連續(xù)腰叢阻滯有助于術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛,25,常見創(chuàng)傷的麻醉,胸部創(chuàng)傷和肋骨骨折 四根以

9、上肋骨骨折預(yù)后極差，呼吸功能受損嚴(yán)重導(dǎo)致呼吸衰竭 術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛及連續(xù)椎旁鎮(zhèn)痛可增加呼吸功能、減少機(jī)械通氣的依賴，降低死亡率,26,常見創(chuàng)傷的麻醉,閉合性頭部創(chuàng)傷 75歲以上患者腦創(chuàng)傷發(fā)生率極高，年齡越大，預(yù)后越差 合并應(yīng)用抗凝藥物的患者更應(yīng)盡早手術(shù) 可能合并顱骨骨折、腦挫傷、蛛網(wǎng)膜及硬膜外血腫、彌漫性軸索損傷、椎體損傷、長骨骨折、其他臟器損傷 老年患者硬膜外血腫發(fā)生幾率小，因?yàn)橛材ず惋B骨有可能發(fā)生粘連 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，精神狀態(tài)改變、頭痛，但是老年患者腦內(nèi)容物減少，癥狀不明顯,27,常見創(chuàng)傷的麻醉,麻醉要點(diǎn) 術(shù)前用藥（苯二氮卓類、阿片類）避免應(yīng)用在懷疑顱高壓患者，易發(fā)生低通氣和低氧血癥 快速序貫誘導(dǎo)和頸椎手工中立位防止低通氣的發(fā)生 麻醉藥物的選擇基于患者血流動(dòng)力學(xué)情況 麻醉目的是保證腦組織氧供和控制顱內(nèi)壓，保證腦灌注是必要地 平均動(dòng)脈壓應(yīng)根據(jù)患者創(chuàng)傷前水平調(diào)節(jié) 若患者血流動(dòng)力不穩(wěn)，可應(yīng)用PA導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測,28,內(nèi) 容,1. 背景及病因,2.老年人生理學(xué)改變,3. 術(shù)前評(píng)估和術(shù)中管理,4. 常見創(chuàng)傷的麻醉,5. 老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸,29,老年創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)歸,老年創(chuàng)傷患者死亡率較青年人高兩倍 應(yīng)合理選擇麻醉方式 預(yù)防術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙 糾正術(shù)前狀態(tài)、控制感染 保證供氧和腦灌注 糾正脫水和電解質(zhì)紊亂 術(shù)前合理充分鎮(zhèn)痛及心理關(guān)懷 早期活動(dòng)、充足營養(yǎng),30,本