1、外 科 休 克,楊 揚 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,第一節(jié) 概 論,一、休克（Shock）的概念 機體受到有害因素強烈刺激，導(dǎo)致有效循環(huán)血不足和細胞急性缺氧時呈現(xiàn)的一種綜合征。 最終共同出現(xiàn)： 有效循環(huán)血量減少 組織灌注不足、缺O(jiān)2 細胞代謝紊亂、功能受損 序貫性事件:灌注不足多器官功能障礙(MODS) 多器官功能衰竭(MOF),概念的演變,1737年法國外科醫(yī)生Le Dran為描述創(chuàng)傷對人體構(gòu)成嚴重的“打擊”，引入“choc”。 1743年英國醫(yī)生譯音為“shock”。 中國音譯為休克” 。,休克P,Pallor 面色蒼白 Perspiration 四肢濕冷 Prostration 虛脫 puls

2、elessness 脈搏細弱 Dyspnea 呼吸困難,休克的分類,低血容量性 感染性 心源性 神經(jīng)性 過敏性,休克的病理生理,微循環(huán)障礙 代謝改變 炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷 內(nèi)臟器官的繼發(fā)損害,(一) 微循環(huán)的改變,微循環(huán)收縮期,壓力感受器 交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺 腎素血管緊張素,外周、內(nèi)臟 小血管收縮,A-V短路開放,毛細血管前括約肌收縮,毛細血管后括約肌相對開放,循環(huán)血量重新分布 維持心腦灌注,回心血量 組織灌注,動-靜脈短路,正常微循環(huán) 示意圖,灌,流,毛細血管前括約肌,直捷通路,微動脈,真毛細血管網(wǎng),微靜脈,微循環(huán)收縮期示意圖 （缺血）,少流,少灌,灌流,毛細血管前括約肌,直捷通

3、路,微動脈,真毛細血管網(wǎng),微靜脈,特 點,微循環(huán)收縮：“只出不進” 組織低灌注、缺2 及時去處病因、復(fù)蘇，休克較易糾正,、,休克代償期的臨床表現(xiàn),精神緊張，興奮或煩躁不安 皮膚蒼白，四肢厥冷 心率快，脈壓差小 呼吸加快 尿量減少,微循環(huán)擴張期,組織灌注不足 酸性代謝產(chǎn)物堆積 毛細血管前括約肌舒張 組織灌注不足加重 毛細血管后括約肌相對收縮 休克加重 微循環(huán)只進不出 回心血量心排量 毛細血管網(wǎng)內(nèi)靜水壓 血液濃縮 血漿外滲 粘稠度,微循環(huán)擴張期示意圖 （淤血）,少流,多灌,毛細血管前括約肌,直捷通路,微動脈,真毛細血管網(wǎng),微靜脈,特 點,微循環(huán)擴張：“只進不出”,微循環(huán)衰竭期,微循環(huán)高凝狀態(tài) ，R

4、BC和PLT聚集 血管內(nèi)形成微血栓 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），缺加重，細胞內(nèi)溶酶體破裂 多種酸性水解酶溢出 細胞自溶并損害周圍其他細胞，大片組織、器官功能受損,毛細血管前括約肌,微動脈,真毛細血管網(wǎng),微靜脈,特 點,微循環(huán)擴張：“不進不出”,休克抑制期的臨床表現(xiàn),神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識模糊或昏迷 皮膚發(fā)涼，口唇肢端發(fā)紺 血壓進行性下降 脈搏細速 少尿，無尿 黏膜，消化道出血 進行性呼吸困難，呼吸窘迫綜合征,(二) 代 謝 改 變,代謝性酸中毒 乳酸產(chǎn)生 心率 心排出量 乳酸代謝清除 血管擴張 Hb氧合能力曲線右移 能量代謝障礙 糖降謝 糖異生 應(yīng)激狀態(tài) 蛋白合成 分解 脂肪分解,(三)炎性

5、介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷,Na-K泵失靈 細胞內(nèi)外離子分布異常電解質(zhì)紊亂 溶酶體膜破裂,細胞自溶釋放毒性因子 線粒體損傷 能量產(chǎn)生障礙,(四)內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害-肺,肺泡正常結(jié)構(gòu) 充足灌注 正常通氣/血流比值=0.84,休克對肺的損傷,低灌注和缺損害毛細血管內(nèi)皮細胞 肺泡表面活性物質(zhì)生成 表面張力 肺泡萎陷 肺不張 通氣/血流比值失調(diào) ARDS,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害-腎臟,血壓 腎血流量 濾過率 尿少 抗利尿激素醛固酮 水,鈉重吸收 尿少 近髓短路開放,皮質(zhì)外層血流 腎小管壞死腎衰,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害-腦,血壓腦灌注不足缺 酸中毒血管通透性,腦水腫,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害-心臟,心排出量 主

6、A壓 舒張壓,低氧血癥 代謝性酸中毒 高K 心肌抑制因子,冠脈灌流量 心肌缺02,心肌受損,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害-胃腸道,胃腸黏膜缺血,缺血-再灌注損傷,腸源性感染,肝臟缺血,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害-肝臟,肝細胞受損 肝解毒能力 代謝能力,加重代謝紊亂,診 斷,一看：看意識、膚色甲床、頸靜脈、呼吸 二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏 三測：測血壓和脈壓 四量：尿量, 早期診斷是關(guān)鍵,大量出血、重度感染、損傷和心臟病史等 -應(yīng)想到并發(fā)休克的可能 出冷汗、脈壓差小、尿少 -應(yīng)疑有休克 淡漠、收縮壓mmg及尿少者 -已進入休克抑制期,休克的監(jiān)測,（一）一般監(jiān)測 .精神狀態(tài)：反映腦灌流和全身循環(huán)血量 .皮膚溫

7、度、色澤：反映體表灌流 .血壓：收縮壓mmg 脈壓差mmg休克存在 血壓很重要（但不是最敏感的指標）,一般監(jiān)測,.脈率 休克指數(shù)脈率收縮壓 反應(yīng)休克的程度 0.5無休克 1.01.5 有休克 2.0嚴重休克,一般監(jiān)測,.尿量：反映腎灌流 mlhr： 比重高說明腎血管收縮，血容量不足 比重輕，p正?？赡苡屑毙阅I衰 mlhr： 表示休克已糾正,休克的臨床表現(xiàn)和程度,(二) 特殊監(jiān)測,1、中心靜脈壓(CVP): 右心房或者胸腔段靜脈內(nèi)壓力的變化 反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系 510cmH20: 正常值 15cmH20 : 心功能不全,靜脈血管床 過度收縮或肺循環(huán)阻力增高 20cmH20 : 充

8、血性心衰,2. 肺毛細血管楔壓(PCWP) 肺動脈壓(PAP) PAP正常值: 1022mmHg PCWP正常值: 615mmHg PCWP降低: 血容量不足 PCWP升高: 肺水腫 動脈導(dǎo)管技術(shù)是有創(chuàng)性檢查,(二) 特殊監(jiān)測,3. 心排出量（） 46/min 心臟指數(shù)（） 2. 53.5/ min 氧供應(yīng)（） 400500ml/min 氧消耗（） 120140ml/min,(二) 特殊監(jiān)測,. 動脈血氣分析： a：mmg a： mmg ： ： mmol a2 ： mmg 提示嚴重肺泡功能不全 a2 ： mmg 吸氧后無效，可能存在,(二) 特殊監(jiān)測,. 動脈乳酸鹽：.mmol 乳酸鹽丙酮酸鹽

9、： 反映了組織缺氧程度,(二) 特殊監(jiān)測,. 胃腸黏膜內(nèi)p植（pHi） 胃腸道黏膜的灌注和供氧情況 正常值:7.35-7.45,(二) 特殊監(jiān)測,7. 的監(jiān)測： 血小板記數(shù)低于 凝血酶原時間比對照組延長以上 血漿纖維蛋白原.g或進行性降低 實驗陽性 血涂片中破碎超過 以上檢查三項以上異?？紤],(二) 特殊監(jiān)測,治 療,根據(jù)原因和不同階段采取相應(yīng)措施 重點：恢復(fù)組織灌注和供氧 標準： mlmin mlmin min,一般緊急治療 盡快控制出血 保證呼吸道通暢 建立有效的靜脈通道，維持血壓 改變體位，增加回心血量 保暖、吸氧 安靜、少搬動,補充血容量 補充已喪失量擴大的血管床容量 調(diào)節(jié)補液量和速度

10、 監(jiān)測：，血壓，尿量,積極處理原發(fā)病 抗休克同時進行手術(shù) 內(nèi)臟出血，絞窄腸梗阻，腸壞死，消化道穿孔修補等 休克糾正后或好轉(zhuǎn)，積極手術(shù),糾正酸堿平衡失調(diào),輕度酸中毒往往不需用堿性藥物 重度休克時，需用堿性藥物 寧酸勿堿：防止氧離曲線左移引起組織缺氧。,Bohr 效應(yīng)（H+ 、CO2、O2三者與Hb的系） HbO2+H+CO2 組織 肺部 CO2 HbH + O2,血管活性藥物的應(yīng)用-血管收縮劑作用-升高血壓 多巴胺：（作用與劑量有關(guān)）,血管活性藥物的應(yīng)用-血管收縮劑,多巴酚丁胺 用量：.ug/minkg 作用：正性肌力（ ） 去甲腎上腺素 用量：.ug/minkg 作用：升高血壓，增加冠脈血流量

11、,血管活性藥物的應(yīng)用-血管收縮劑,間羥胺：同去甲腎上腺素，但作用弱， 作用時間較短 異丙腎上腺素：增強心肌收縮，提高心率,血管活性藥物的應(yīng)用-血管擴張劑,作用舒張血管、改善微循環(huán) 受體阻斷劑 抗膽堿能藥,小血管收縮 微循環(huán)淤滯 心肌收縮,解除平滑 肌痙攣,改善微循環(huán),血管活性藥物的應(yīng)用-強心藥,作用增強心肌收縮力 血容量已充分補充，動脈壓低，cm 靜脈注射西地蘭 可將血管活性藥物聯(lián)合使用,皮質(zhì)類固醇和其他藥物,皮質(zhì)類固醇 阻斷受體，擴血管，改善微循環(huán) 保護細胞溶酶體，防止破裂 加強心肌收縮力，增加 增強線粒體功能，防止凝集 促進糖異生，減輕酸中毒 短期，劑量要大，靜脈給藥,治療，改善微循環(huán) 診

12、斷明確的，可用肝素抗凝 其他治療 營養(yǎng)支持 保護消化道黏膜 生長激素等,第二節(jié)低血容量性休克,大量出血 體液大量丟失 體液丟于第三間隙,有效循環(huán)血量,大量出血（超過）,嚴重創(chuàng)傷，手術(shù)等,失血性休克,創(chuàng)傷性休克,低血容量性休克表現(xiàn)：,回心血量 ,有效循環(huán)血量 血壓,外周血管收縮 微循環(huán)障礙,失血性休克的治療,（一）補充血容量 早期快速補充平衡鹽或等滲鹽水 適當(dāng)補充膠體 輸血（bg，） 監(jiān)測：，p，等 補液量的估計,中心靜脈壓與補液的關(guān)系,血壓原因處理原則 低低血容量嚴重不足充分補液 低正常血容量不足適當(dāng)補液 高低心功能不全或血給強心藥物，糾正 容量相對過多酸中毒，舒張血管 高正常容量血管過度收縮

13、舒張血管 正常低心功能不全或血補液實驗 容量不足 補液實驗：取等滲鹽水ml，于min內(nèi)靜注如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高，則提示心功能不全,失血性休克的治療-止血,補充血容量的同時，積極止血,創(chuàng)傷性休克的治療, 出血處理 預(yù)防感染,出血 腫脹滲出 炎性活性物質(zhì),低血容量,休克,第三節(jié)感染性休克,多繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，稱為內(nèi)毒素性休克 急性腹膜炎 膽道感染 絞窄性腸梗阻 泌尿系感染等 亦有繼發(fā)于革蘭陽性菌為主的感染,內(nèi)毒素的作用,與體內(nèi)的補體，抗體或其他成分結(jié)合 刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣 損傷血管內(nèi)皮細胞 促使組胺，激肽，前列腺素及溶酶體酶等炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（）,或； 次分； 呼吸急促次分或過度通氣， a mmg ； 或 或未成熟,臨床特點,機體組織細胞損害發(fā)生早 微循環(huán)各期同存，進入快 內(nèi)臟繼發(fā)損害嚴重,感染性休克的分類,（一）冷休克 ， 低排高阻 外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出，血容量及減少 皮膚濕冷 多見,（二）暖休克 高排低阻 外周血管擴張，阻力下降，開放，正?；蛏?皮膚溫暖干燥 少見,感染性休克的分類,兩型感