1、.,1,流行性乙型腦炎在ICU的治療及管理,山東大學附屬濟南傳染病醫(yī)院 宋修光,.,2,流行性乙型腦炎的治療,討論內(nèi)容,流行性乙型腦炎的管理,營養(yǎng)的管理 氣道的管理 院感的控制 抗菌藥物的應用,.,3,診斷,診斷依據(jù) 流行病學資料明顯的季節(jié)性(7、8、9月)，疫區(qū)、蚊叮咬史，l0歲以下兒童多見。 臨床表現(xiàn)主要癥狀和體征，起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭、病理反射及腦膜刺激征陽性等。 實驗室檢查：白細胞數(shù)及中性粒細胞均增高；腦脊液檢查符合無菌性腦膜炎改變。血清學檢查可助確診。,.,4,乙腦診斷應注意以下幾個問題： 驟起高熱很快出現(xiàn)意識障礙者一般不支持乙腦診斷。 以寒戰(zhàn)起病是乙腦

2、診斷的反指征。 有明顯呼吸道癥狀和體征，亦為乙腦反指征。 循環(huán)衰竭少見，特別早期出現(xiàn)休克者已不利于乙腦診斷。 抽風、意識障礙是一致的。 嘔吐噴射性 腦脊液：乙腦必須做腰穿，以除外細菌性腦膜炎,.,5,治療,一般治療 對癥治療 其他治療 恢復期及后遺癥處理,.,6,一般治療 病室隔離：應有防蚊和降溫設備，控制室溫在30以下。 飲食和營養(yǎng)：注意水分及電解質(zhì)平衡?；杳哉呖捎璞秋暎邿崞谝蕴妓衔餅橹?。 補液：重癥者應輸液，成人每日15002000ml，小兒5080mlkg，并酌情補充鉀鹽，糾正酸中毒，但輸液量不宜過多，以防止腦水腫。,.,7,加強護理：昏迷病人要注意口腔清潔。定時翻身、拍背、吸痰以

3、防止繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，防止褥瘡發(fā)生。 三摸（脈搏、皮膚、膀胱）三看（瞳孔、呼吸、滴速）,.,8,對癥治療-把三關 高熱 驚厥 呼吸衰竭,.,9,對癥治療-1 高熱的處理：使肛溫控制在38左右 降低室溫； 物理降溫為主，冰敷額、枕部和體表大血管部位(腋下、頸部及腹股溝等)、酒精擦浴，冷鹽水灌腸等； 藥物降溫，測肛溫2小時1次，布洛芬鼻飼，成人0.2 q8h、小兒 510mg/kg/次；吲哚美辛栓塞肛，成人12.525mg q6h、小兒0.51mg/kg/d。 高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙嗪和異丙嗪每次各0.51mgkg肌注，每46小時1次，配合物理降溫，療程約35日，用藥過程要

4、注意呼吸道通暢。,.,10,對癥治療-2 驚厥的防治：處理包括去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。 腦水腫所致者以脫水為主，可用20甘露醇靜脈推注，每次1-2gkg，根據(jù)病情每4-6小時重復應用，同時可合用腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、50GS。 呼吸道分泌物堵塞致腦細胞缺氧者，應以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，加壓呼吸。 如因高熱所致者則以降溫為主。 若因腦實質(zhì)病變引起的抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。,.,11,常用鎮(zhèn)靜劑有： 安定，成人每次1020mg，小兒每次0.3mgkg，肌注或緩慢靜注。 水合氯醛，鼻飼或灌腸，成人每次12g，小兒每次4080mgkg。 魯米那（鈉），成人每次0.20.5g，小兒每

5、次35mg/kg，鼻飼或肌注。 苯妥英鈉，成人每次0.10.2g，小兒每次510mg/kg。 亞冬眠療法。,.,12,對癥治療-3 呼吸衰竭的防治 針對原因，采取相應措施： 由腦水腫所致者用脫水劑治療。 有驚厥者及時應用鎮(zhèn)靜止痙藥。 給氧 鼻導管給氧、經(jīng)鼻導管使用高頻呼吸器治療(送氧壓力0.040.08Mpa，頻率80120次分)。,.,13,保持呼吸道通暢 解除痰阻，予吸痰和加強翻身拍背引流等，若痰液粘稠可霧化吸入。需要時加用抗生素。必要時氣管插管或切開。 氣管插管指征見于突發(fā)呼吸衰竭或呼吸停止。氣管切開指征見于呼吸道阻塞短期內(nèi)無法解除，或需用人工呼吸通氣者。如腦干型呼衰、呼吸肌麻痹、深昏迷

6、痰阻、假性球麻痹，老年患者應放寬氣管切開的指征。,.,14,呼衰發(fā)生后的處理： 呼吸興奮劑的應用中樞性呼衰時可應用，如山梗菜堿（洛貝林），成人每次36mg，小兒每次0.150.2mgkg，靜注或靜滴，亦可用尼可剎米（可拉明）、利他林、回蘇靈等，可交替使用。 改善微循環(huán)，減輕腦水腫，可用血管擴張劑如東莨菪堿，成人每次0.30.6mg，小兒每次0.020.03mgkg，稀釋于葡萄糖液靜注或靜滴，能活躍微循環(huán)，并有興奮呼吸中樞和解痙作用，1530分鐘重復使用。此外尚有酚妥拉明、山莨菪堿等,.,15,必要時予人工呼吸機治療 人工呼吸機治療應用指征為 痰阻通氣不足，呼吸減慢、暫停或表淺，PaCO2升高，

7、PaO2明顯降低者； 有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者； 突發(fā)呼吸停止或自主呼吸消失者。,.,16,其他治療 抗病毒治療：干擾素300萬u/次，兒童每次5萬u/kg，每日一次，用35天。病毒唑1.0/d，兒童1015mg/kg.d，用35天。 納絡酮：內(nèi)啡肽拮抗劑 0.40.8mg/次，兒童0.02mg/kg.次，68小時1次，靜注。 免疫增強劑：丙種球蛋白、胸腺素、轉移因子、核糖核酸等。,.,17,恢復期及后遺癥處理 中西醫(yī)結合，要注意進行功能訓練(包括吞咽、語言和肢體功能鍛煉)，可用理療、針灸、按摩、體療、高壓氧治療等，對智力、語言和運動功能的恢復有較好療效。,.,18,流行性乙型

8、腦炎的治療,討論內(nèi)容,流行性乙型腦炎的管理,營養(yǎng)的管理 氣道的管理 院感的控制 抗菌藥物的應用,.,19,營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持的目的 供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能 調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸 減少患者蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),.,20,ICU患者,營養(yǎng)不良,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,需要營養(yǎng)支持治療,營養(yǎng)不良造成的危害,.,21,營養(yǎng)支持 治療的意義,Heylan

9、d DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,營養(yǎng)支持治療的意義,.,22,腸外營養(yǎng) (Parenteral nutrition, PN),腸內(nèi)營養(yǎng) (Enteral nutrition, EN),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),營養(yǎng)支持治療的途徑,.,23,腸內(nèi)營養(yǎng)的應用指征 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者； 營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等； 其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng),早期腸內(nèi)營

10、養(yǎng)引起任何感染風險明顯低于延遲腸內(nèi)營養(yǎng),中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),.,24,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者， 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,.,25,2008年腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南危重病患者的推薦意見 對于危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定的情況下才能進行。（A） 危重病患者APACHE10 存在重度營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持。（A） 早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的臨床結局。（A） 在生命體征穩(wěn)定的條件下，危重病患者的營養(yǎng)支持可在入ICU 后24-72h開始。（CC） 只要胃腸道解剖與功能允

11、許，應首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（A） 經(jīng)胃腸道不能達到營養(yǎng)需要量的危重病患者，應考慮腸外營養(yǎng)支持或腸內(nèi)外營養(yǎng)聯(lián)合應用。（BB） 存在嚴重胃潴留或胃食管反流的患者，可嘗試應用輔助胃動力藥物改善胃腸道動力。（C） 危重病患者急性應激期營養(yǎng)支持熱量目標為20-25kcal/(kg.d)；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要可適當增加至25-30kcal/(kg.d)。（D）,.,26,2013年濟南市傳染病醫(yī)院共收治135名乙腦病人 給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持共82人,.,27,腹瀉,高血糖,腹脹,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的三大常見問題,.,28,強化胰島素治療-血糖控制 嚴格控制血糖的意義 降低病死率 (多器官功能衰竭引

12、起的死亡) 降低并發(fā)癥 (感染、膿毒血癥等等) 縮短機械通氣時間與住院時間 降低住院總費用,中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006),理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/L,.,29,高熱、脫水,補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用,脂肪吸收不良,建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑,長期禁食后,先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng),藥物影響,暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌,如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素,.,30,灌注速度過快,速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵,用加熱器將配方維持在24-35攝氏度,每24

13、小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程,不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方,配方冷,污染,營養(yǎng)液配方,如何預防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關因素,.,31,如何處理腹脹 根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至暫停輸注 降低濃度 冷液體加溫 逐漸加量，使腸道有一定的適應過程,彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364.,.,32,氣道的管理,乙腦病人的體位：側臥位和平臥位交替變換。 側臥位，床頭抬高30-45，病人側臥，屈肘，一手放于胸前，一手放在床側，下腿稍伸直，大腿彎曲，必要時可在兩膝之間，背后放置軟枕。 仰臥位，床頭抬高30-45，頭偏向一側，兩臂放在身體的兩側，可防止嘔吐物和

14、口腔分泌物流入氣管而引起窒息或吸人性 。,.,33,氣管插管 氣管插管的適應癥： （1）自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。 （2）嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥，需要進行機械通氣 （3）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時有誤吸危險者。 （4）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。 （5）有中樞性呼衰，出現(xiàn)潮式呼吸且伴明顯紫紺者； 氣管插管的禁忌癥：無絕對禁忌癥。有以下情況需要注意 （1）有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴散，故應謹慎； （2）喉頭嚴重水腫者，不宜行經(jīng)喉人工氣道術； （3）嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行； （4）巨大動脈瘤，尤其位于主

15、動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能使動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動； （5）如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經(jīng)鼻氣管插管。,.,34,氣管插管的注意事項： （1）動作輕柔，以免損傷組織。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。 （2）防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。 （3）防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫

16、落入氣道，造成嚴重的后果。 （4）檢查導管的位置。一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導管位置。 （5）防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊乐厝毖?、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥和器械。,.,35,氣管插管拔管指征： 1、意識狀態(tài)較好，起碼淺昏迷以上的； 2、壓迫胸骨柄上方凹陷，刺激氣管，咳嗽反射良好的； 3、未發(fā)生腦疝的； 4、無嚴重肺部感染的及其他嚴重肺部疾病的； 5、無過度肥胖，頸部短粗，影響順暢呼吸的

17、； 氣管插管留置時間不宜過長，而且不利于口腔清潔， 容易造成口腔黏膜感染。因此，根據(jù)病情，及時行 氣管切開是非常必要的。早期氣管切開能夠： （1）消除呼吸道梗阻導致的惡性循環(huán)，特別是肺水腫的影響； （2）使呼吸道無效腔從150ml減少到50ml，氣體有效交換率顯著提高，減少低氧血癥的發(fā)生率； （3）有利于分泌物排除，減少因痰液阻塞發(fā)生感染和肺不張； （4）便于吸痰，減少誤吸，預防ARDS的發(fā)生，同時可刺激病人咳嗽，促進肺泡膨脹，增強肺的氣體交換能力； （5）利用帶囊氣管套管可直接接呼吸機進行輔助呼吸,.,36,氣管切開 氣管切開的適應癥： 1.急、慢性喉阻塞如急性喉炎，白喉，喉水腫，咽喉部腫瘤

18、，瘢痕狹窄等。 2.呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困難顱腦外傷，顱內(nèi)或四周神經(jīng)疾患，破傷風，呼吸道燒傷，重大胸、腹部手術后所致的咳嗽、排痰功能減退或喉麻痹時。 3.肺功能不全重度肺心病，脊髓灰白質(zhì)炎等致呼吸肌麻痹。 4.喉外傷、頜面咽喉部大手術后上呼吸道阻塞。 5.呼吸道異物，無法經(jīng)口取出者。,.,37,2013年濟南市傳染病醫(yī)院收治的135例乙腦，50例出現(xiàn)中樞性呼衰需要呼吸機輔助治療。 氣管插管13例：治愈拔管出院7例（住院7-12天，平均9.7天），帶管自動出院5例（住院2-30天），死亡1例（住院14天-嚴重感染）。 直接氣管切開12例：治愈脫機出院3例（住院7-15天，平均12天），帶管

19、自動出院8例（住院2-83天）。死亡1例（住院3天-脫管）。 先氣管插管（4-20天，平均12.8天）再氣管切開25例：撤機出院12例（住院21-47天，平均34.5天），帶呼吸機出院13例（住院12-80天，平均47.5天）,.,38,院感的控制-VAP的預防,VAP的定義： VAP指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后或撤機、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。,.,39,一、與器械相關的預防措施 1呼吸機清潔與消毒； 2呼吸回路的更換： 呼吸回路污染是導致VAP的外源性因素之一。Han和Liu的Meta分析發(fā)現(xiàn)，延長呼吸回路更換時間有降低VAP發(fā)病率的趨勢。因此，機械通氣患者無需定期更換呼

20、吸回路，當管路破損或污染時應及時更換。 推薦：機械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A) 3濕化器類型對VAP發(fā)生的影響 加熱濕化器(heated humidifiers，HHs) 熱濕交換器人工鼻(heat and moisture exchangers，HMEs)： 模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置。 建議：機械通氣患者可采用HMEs或含加熱導絲的HHs作為濕化裝置(2B),.,40,4HMEs的更換時間 HMEs節(jié)約費用、保持管路干潔和減少工作量，廣泛應用。 多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次。 但2項RCT研究顯示，每5-7天更換HMEs與每天更換相比，在VAP發(fā)病率、氣道細菌定植及氣

21、道阻力方面差異均無統(tǒng)計學意義。 推薦：使用HMEs時，每5-7天更換1次，當HMEs受污、氣道阻力增加時應及時更換(1B) 5細菌過濾器 常放置在吸氣管路和(或)呼氣管路端。 缺點是可增加氣道阻力和無效腔。 建議：機械通氣患者不常規(guī)使用細菌過濾器(2C) 6密閉式吸痰裝置及其更換頻率 2項RCT研究表明，與24 h更換相比，48h更換甚至不更換，對VAP的發(fā)病率無影響。 推薦：除非密閉吸痰裝置破損或污染，機械通氣患者無須每日更換(1B),.,41,二、與操作相關的預防措施 1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治 推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B) 建議：應用藥物可預防鼻竇炎，但不降低VAP的

22、發(fā)病率(2C) 2.聲門下分泌物引流 持續(xù)聲門下吸引：引流充分，但可出現(xiàn)局部黏膜干燥、出血、影響局部血供等并發(fā)癥。 間斷聲門下吸引：不能保證充分引流，增加感染幾率。 大量研究顯示，持續(xù)和間斷聲門下分泌物吸引均可明顯降低VAP的發(fā)病率； 推薦：建立人工氣道患者應行聲門下分泌物引流(1B),.,42,3氣管切開的時機 目前對氣管切開的時機：早期-機械通氣8d以內(nèi)， 晚期-機械通氣13d以上。 多項RCT研究的Meta分析提示，兩者對預后無明顯差別。 建議：機械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B) 4動力床治療(kinetic bed therapy) 相對靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛

23、運輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變。因此，改變患者體位，減少并發(fā)癥。 與人工翻身相比，動力床治療可降低VAP的發(fā)病率，但尚無證據(jù)顯示其能降低ICU病死率、縮短機械通氣時間及ICU留治時間，且費用、安全性和可行性等缺陷限制了其應用。 動力床：可持續(xù)旋轉及保持至少50以上翻轉的護理床。 功能：連續(xù)橫向旋轉治療、振動治療和連續(xù)振蕩治療等方法 建議：機械通氣患者應用動力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B）,.,43,5抬高床頭-半坐臥位 近期3項RCT研究的Meta分析結果提示，半坐臥位可降低VAP的發(fā)病率；因此對機械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護理難度的條件下，抬高床頭使

24、患保持半坐臥位可提高氧合，減少腸內(nèi)營養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。 推薦：機械通氣患者應抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C) 6腸內(nèi)營養(yǎng) 5項RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)與經(jīng)鼻胃管內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。 建議：機械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B),.,44,7氣管導管套囊的壓力 Rello等對機械通氣患者進行每4小時套囊壓力監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，與不監(jiān)測相比，VAP發(fā)病率有所降低。 Nseir等的研究發(fā)現(xiàn)，與間斷監(jiān)測氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測套囊壓力并使壓力控制在25cmH2O，可有效降低VAP的發(fā)病率。 建議：機械通氣患者應定

25、期監(jiān)測氣管內(nèi)導管的套囊壓力(2C) 建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導管套囊的壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B) 8.控制外源性感染 嚴格手衛(wèi)生、對醫(yī)護人員進行宣教、加強環(huán)境衛(wèi)生及保護性隔離均可在一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。 推薦：加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC),.,45,9口腔衛(wèi)生 人工氣道破壞了患者口鼻腔對細菌的天然屏障作用，因此嚴格有效的口腔衛(wèi)生護理是對氣道的重要保護。 口腔衛(wèi)生護理方法包括：使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。 多項RCT研究分別采用2、0.2及0.12洗必泰護理口腔，其綜合結果的Meta分析提示，以洗必泰護理口腔可有效降

26、低VAP的發(fā)病率。 推薦：機械通氣患者使用洗必泰（氯己定）進行口 腔護理可降低VAP的發(fā)病率(1C),.,46,三、藥物預防 1霧化吸入抗菌藥物 理論上可作為預防VAP的一項措施。但綜合2項RCT研究顯示，對VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。 建議：機械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預防VAP(2C) 2靜脈使用抗菌藥物 盡管有3項RCT研究表明，預防性靜脈應用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率。 建議：機械通氣患者不應常規(guī)使用靜脈抗菌藥物預防VAP。 3選擇性消化道去污染(SDD)/選擇性口咽部去污染(SOD) 現(xiàn)有的RCT研究結果提示，對機械通氣患者進

27、行SDD或SOD后，可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細菌的耐藥和治療總費用。 建議：機械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預防VAP(2B),.,47,4益生菌 益生菌是指正常腸道存在的活的微生物。危重患者常因腸蠕動減弱、應激性激素增加、藥物的影響及營養(yǎng)元素不足等原因，繼發(fā)腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長。益生菌可起到菌群調(diào)節(jié)作用，對胃腸道的結構和功能產(chǎn)生有益的影響。 對機械通氣患者應用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭議。 建議：機械通氣患者不建議常規(guī)應用腸道益生菌預防VAP(2B） 5預防應激性潰瘍 一項大型隊列研究顯示，呼吸衰竭(機械通氣48 h)是消化道出血的獨立危險因素。 胃黏膜保護劑(硫糖鋁)和胃酸抑制劑，對VAP的發(fā)病率和病死率無影響。 無推薦意見,.,48,四、集束化預防方案(ventilator care bundles，VCB) VCB主要包括以下4點： (1)抬高床頭； (2)每日喚醒和評估能否脫機拔管； (3)預防應激性潰瘍；(4)預防深靜脈血栓。 隨著研究的深入，可降低VAP發(fā)病率的新措施， 包括：口腔護理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也列入VCB中 。 推薦：機械通氣患者應實施VCB治療 (1