1、.,1,進修匯報,目錄 1、ICU簡介 2、感染性休克及MODS 3、相關知識點,.,2,ICU簡述,ICU即重癥加強治療病房（Intensive Care unit）， 是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室，直接 反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實 力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志。,ICU服務病床數(shù)以占醫(yī)院病床總數(shù)的2%8%為宜, 床位使用率以65%75%為宜。醫(yī)師固定編制人數(shù) 與床位數(shù)之比為0.81:1以上，專科護士與床位數(shù) 之比為2.53:1以上。,.,3,鼓樓醫(yī)院ICU,床位23張，醫(yī)生12名，一線值班醫(yī)生4人， 研究生及進修生參于一線值班，護士約40-50人左右。全部為HILL

2、-ROM電動床、德爾格吊塔、飛利浦監(jiān)護儀、便攜式呼吸機及便攜式監(jiān)護儀。擁有床邊血濾機8臺、Drager、 P840呼吸機16臺、多臺BiPAP無創(chuàng)呼吸機、Nova血氣分析儀兩臺，以及有創(chuàng)血流動力學（PICCO）監(jiān)護儀、體外膜肺氧合（ECMO)、血液灌流、血漿置換、床邊B超、支氣管鏡等設備。 床位使用率在8090%左右。每周三上午科內(nèi)業(yè)務學習。,.,4,鼓樓醫(yī)院ICU,.,5,鼓樓醫(yī)院ICU,.,6,鼓樓醫(yī)院ICU,.,7,感染性休克,(Septic Shock),.,8,休克,休克定義:是全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過程。

3、 休克本質(zhì)：組織缺氧 血流動力學特征：有效循環(huán)血量明顯下降和組織器官低灌注。 最終結(jié)果：多器官功能障礙綜合征（MODS）。,.,9,休克的分類,病因分類,血流動力學分類,血管舒縮功 能調(diào)節(jié)異常,阻力下降,阻力升高,血流通 道受阻,心包縮窄或填塞 腔靜脈梗阻 心瓣膜狹窄,.,10,感染性休克的診斷,SIRS Sepsis Septic Shock,兩項以上: T 38oC or 90 次/min RR 20次/min WBC12,000/mm3 或10%,感染依據(jù),收縮壓低于90mmHg或較原基礎值下降40mmHg，至少1小時，或依賴輸液或藥物維持 有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（1h,或有急性神志

4、障礙,.,11,感染性休克治療,嚴重感染的集束化治療,血清乳酸水平測定 急診在3h內(nèi)，ICU在1h時內(nèi)使用廣譜抗生素，使用前留血培養(yǎng) 如有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即液體復蘇使CVP812 cmH2O， MAP65mmHg 如低血壓不能糾正，加用血管活性藥，維持MAP65mmHg,黃金6小時,積極控制血糖8.3mmol/L 小劑量激素氫考300mg/日 機械通氣平臺壓30cmH2O 重組活化蛋白C,白銀24小時,.,12,早期液體復蘇,早期目標導向治療：early goal-directed therapy即EGDT,CVP 8-12cmH2O,6h液體 復蘇目標,ScvO2或 SvO2

5、70%,MAP 65mmHg,尿量 0.5ml/kg/h,.,13,早期液體復蘇,液體治療: 液體的選擇 晶體？膠體？人工膠體？ 沒有任何依據(jù)表明那種液體更好 晶體分布容積大，血管內(nèi)潴留時間短 為了達到相同的目標，晶體比膠體需要更多的液體量 晶體可能引起水腫,.,14,早期液體復蘇,液體治療： 30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液 如果有反應且患者能耐受則重復 由于血管擴張和毛細血管滲漏，入量常大于出量 大部分病人在第一個24小時內(nèi)需要多次甚至持續(xù)液體治療,.,15,早期液體復蘇,Sepsis出現(xiàn)組織器官灌注不足時就要進行液體復蘇 即使無低血壓，若動脈血乳酸升高，也

6、提示組織灌注不足 CVP 8-12 cmH2O (12-15 機械通氣) MAP 65 mm Hg 尿量 0.5 mL/kg/h ScvO2 or SvO2 70%; 若液體復蘇后CVP達812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達到70%: 輸紅細胞懸液達到HCT 30% 和/或 應用多巴酚丁胺 (最大 20 ug/kg/min)達到目標,.,16,早6h液體復蘇目標手段,尿量 0.5ml/kg/h,平均動脈壓 65mmHg,中心靜脈壓（CVP)8-12cmH2O,ScvO2或 SvO270%,早期深靜脈穿刺,擴容，DA,NE 氫考,足夠灌注壓CVVH,紅懸、多巴酚,.,17,抗生素治療,

7、在抗生素治療前，至少留取兩個血培養(yǎng) 至少一個經(jīng)皮穿刺抽取標本 至少一個標本通過留置時間超過48小時的導管留取 其他如尿、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液的培養(yǎng),.,18,抗生素治療,診斷嚴重感染后1h以內(nèi),立即給予靜脈抗生素治療 一種或多種抗生素經(jīng)驗性治療，可以覆蓋真菌和/或細菌 選擇可以滲透至感染部位的抗生素 根據(jù)流行病學 先給予廣譜抗生素，直至確定致病菌,.,19,抗生素治療,48-72 小時后重新評估，選用窄譜抗生素 一般療程為 7-10 天，主要看臨床效果 若確定不是感染應果斷停藥,.,20,血管活性藥物,如果早期液體復蘇仍無法維持血壓和組織灌注則用血管活性藥物 如果在液體復蘇過程

8、中出現(xiàn)威脅生命的低血壓也可以短時間給予血管活性藥物 去甲腎上腺素和多巴胺是一線藥物 去甲腎上腺素更優(yōu)于多巴胺 多巴胺主要可以增加收縮功能，但可引起心動過速甚至心律失常,.,21,血管活性藥物,小劑量多巴胺對嚴重感染患者無腎臟保護作用 條件許可的情況下,應用升壓藥的患者均應留置動脈導管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓 對于休克的患者動脈導管可以提供更準確的動脈壓 對經(jīng)過充分液體復蘇,并應用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min,.,22,強心治療,給予多巴酚丁胺增加心輸出量對于給予液體復蘇后仍然低

9、心排的患者考慮 不推薦將心臟指數(shù)提高到過高的水平 膿毒癥時加用多巴酚丁胺使心輸出量增加至正常水平以上沒有益處,.,23,激素治療,膿毒性休克血管活性藥物依賴時可靜脈使用激素治療 靜脈用氫化可的松200-300mg/d7，持續(xù)靜滴或一天分三至四次使用 可以降低腎上腺皮質(zhì)功能相對不全患者的病死率 300mg/d的劑量不應用于膿毒性休克治療 如果不存在休克，膿毒癥不應使用皮質(zhì)激素,.,24,多器官功能障礙綜合征,定義：當機體受到嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷等嚴重損傷后，兩個或兩個以上器官發(fā)生序貫性功能障礙（衰竭）,這一綜合征稱MODS(MOFS) 特征： 1、發(fā)生功能障礙的器官往往是直接損傷器官的遠隔器官

10、2、從原發(fā)損傷到發(fā)生器官功能障礙在時間上有一定的間隔 3、高排低阻的高動力狀態(tài)是循環(huán)系統(tǒng)的特征 4、氧供需矛盾尖銳 5、持續(xù)高代謝狀態(tài)和能量利用障礙,.,25,MODS病因?qū)W說,SIRS（全身性炎癥反應綜合征）失控是MODS的根本原因,.,26,二次打擊學說,第一次打擊 休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷,SIRS,第二次打擊 休克、感染、缺氧,康復,炎癥細胞預激活,SIRS失控,MODS,爆發(fā)性激活,.,27,MODS臨床過程,MODS臨床表現(xiàn)的個體差異很大，一般情況下，病程大約14-21天，并經(jīng)歷四個階段。,休克,復蘇,高分解代謝狀態(tài),器官衰竭,.,28,MODS診斷標準,循環(huán),收縮壓低于90mmHg

11、，持續(xù)1h以上，或需藥物支持,呼吸,急性起病，氧合指數(shù)200mmHg，X線胸片見 雙肺浸潤，無左房壓升高的證據(jù),腎臟,Cr177umol/L伴有少尿或多尿，或需要血液凈化治療,肝臟,膽紅素34.1umol/L,ALT正常值2倍，或出現(xiàn)肝性腦病,胃腸,上消化道出血，24h400ml,或胃腸蠕動消失不能耐受食物 或出現(xiàn)消化道壞死或穿孔,血液,血小板5109/L或降低25%，或出現(xiàn)DIC,代謝,不能為機體提供所需的能量，糖耐量降低需要用胰島素； 或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力表現(xiàn),格拉斯哥昏迷評分7分,中樞神經(jīng),.,29,MODS治療原則,積極控制原發(fā)病 改善氧代謝和糾正組織缺氧 提高氧輸送：通過心臟、血液

12、和肺交換功能來實現(xiàn) 降低氧需：鎮(zhèn)靜、降低體溫、機械通氣 代謝支持與調(diào)理 MODS患者處于高應激狀態(tài)，導致機體出現(xiàn)以高分 解代謝為特征的代謝紊亂。代謝支持可減輕營養(yǎng)底 物不足，支持器官、組織結(jié)構(gòu)功能，加速組織修復。 免疫調(diào)節(jié)治療 抵制全身性炎癥反應綜合征（SIRS）,.,30,知識點血乳酸,正常值：11.5mmol/L 乳酸測定意義：組織缺氧使乳酸生成增加。組織低灌注與缺氧時，在常規(guī)血流動力學監(jiān)測指標改變之前，乳酸水平已經(jīng)升高。 感染性休克時若乳酸4mmol/L，病死率高達 80%。 肝功能不全的病人，血乳酸也升高。 動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化價值更大。,.,31,知識點中心靜脈壓,正常值：510cm

13、H2O CVP測定意義：CVP反映右心室舒張末壓，間接評價心臟前負荷，是反映患者血容量狀態(tài)的指標。CVP15cmH2O提示輸液過多或心功能不全。 三尖瓣病變影響CVP測量效果。 機械通氣、腹內(nèi)壓升高時導致CVP增高。 連續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP的變化具有重要臨床意義。,.,32,知識點氧代謝,氧輸送（DO2）：單位時間內(nèi)心泵血所提供給組織細胞的氧量,DO2=CI*CaO2*10 CaO2=Hb*1.34*SaO2+0.03*PaO2,心臟泵功能（CI） 血紅蛋白濃度（Hb） 呼吸功能（SaO2、PaO2）,氧需：單位時間內(nèi)維持組織細胞 代謝所需消耗的氧量,紅懸、多巴酚,.,33,知識點氧代謝,氧耗量（VO2）：單位時間內(nèi)組織器官所消耗的氧量,VO2=CI*(CaO2-CvO2)*10 CvO2=Hb*1.34*SvO2+0.03*PvO2,混合靜脈血氧含量：反映 經(jīng)過組織代謝后循環(huán)血液 中所剩余的氧,氧攝取率：單位時間內(nèi)組織的氧耗 量占氧輸送的比例VO2/DO2,氧債：反映機體的 缺氧程度。 VO2氧需無氧債 VO2氧需組