1、1 .內(nèi)分泌患者手術(shù)的麻醉處理，2，第一節(jié)：甲狀腺功能亢進(jìn)患者的麻醉，3，1，甲狀腺生理，1 .甲狀腺合成，儲藏和分泌甲狀腺素的功能2 .甲狀腺素的主要作用是加速全身細(xì)胞的氧利用效果，加速蛋白質(zhì)，4，5，6，2 .麻醉前(1) .關(guān)鍵預(yù)防術(shù)中，術(shù)后甲狀腺危險應(yīng)用硫嘧啶復(fù)合受體封端藥碘劑減輕甲狀腺水腫充血，減少甲狀腺球蛋白水解，抑制甲狀腺素釋放。 2 )控制BMR，降低心率。 BMR=脈壓脈搏數(shù)- 111； 正常10%； 20-30%輕度30-60%中度、60重度。 受體阻滯劑3 )甲狀腺腫大是否壓迫氣管、氣管位移(2)，麻醉前給藥1 .避免使用阿托品，東莨菪堿2 .不壓迫氣管強(qiáng)化鎮(zhèn)靜，避免呼吸

2、抑制， 7，3 .注意麻醉選擇，1 .甲狀腺功能可正常采用針麻， 8，4 .術(shù)中1 .全身麻醉應(yīng)選擇對甲狀腺功能亢進(jìn)影響小的藥物： Enf、Isof、N2O、SP、Prop、r-OH .肌松藥避免使用潘龍，ket慎重使用2 . HR控制為8090bpm、120bpm.能量補(bǔ)充、低血糖發(fā)生的防治.9，5 .意外的并發(fā)癥防治、甲狀腺危象氣道阻塞手足痙攣出血.10，甲狀腺危象，1 )原因：病情的多因素控制不好。 死亡率20-30% 2)表現(xiàn)：突然高燒T4042C，HR140160bpm，BP上升，血壓增幅，大汗，極度焦躁，呼吸深度快，11，甲狀腺危象，3 )治療：采用腎上腺球門液。 10%碘花鈉5-

3、10ml GS500ml大激素冰袋等物理降溫、人工冬眠導(dǎo)致代謝降低、吸氧、心功能改善(洋地黃、美力農(nóng))、12、氣道閉塞、1 )氣管軟化原因：吸氣性呼吸困難、預(yù)防窒息為主2 ) . 雙側(cè)失音，呼吸困難氣管插管，氣管切開3 )，喉浮腫，13，氣道閉塞，4 )喉上神經(jīng)損傷內(nèi)側(cè)支(感覺):喉黏膜感覺喪失食或飲水易發(fā)生嗆食外側(cè)支(運(yùn)動):環(huán)甲肌麻痹，聲調(diào)降低。 癥狀：手足麻木、強(qiáng)直，嚴(yán)重發(fā)生咽喉和膈肌痙攣，導(dǎo)致窒息死亡。 治療： 10%葡萄糖酸鈣1020ml .15，第二節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤剔除術(shù)麻醉，16，一.病理生理分泌CA腫瘤交感神經(jīng)嗜鉻細(xì)胞瘤90%腎上腺髓質(zhì)較多。 10%在腎上腺以外。 正常分泌ADR:

4、NE 85:15 (1)CA增加10倍正常血管高度收縮BP上升，循環(huán)血容量下降2030%血液濃縮，17，(2)冠狀血管收縮，心肌耗氧增加，供氧不足心律不齊1 .高血壓：陣發(fā)性，持續(xù)性，持續(xù)性高血壓陣發(fā)時伴有頭疼、心慌、多汗三聯(lián)癥肝糖元分解加速，胰島素分泌抑制：高血糖、尿糖、脂肪代謝加速，血中游離脂肪酸和膽固醇增加，少數(shù)患者出現(xiàn)低血鉀、19、實(shí)驗(yàn)室檢查、血和尿兒茶酚胺濃度升高尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物，如VMA、MN、NMN等升高診斷困難者可采用藥物誘發(fā)或抑制試驗(yàn).20、3 .麻醉前準(zhǔn)備，1 )目的：降低心率防止高血壓危象2 )藥物： -受體阻滯藥物擴(kuò)張血管酚芐胺20- 60mg/d運(yùn)用2周，-受體阻滯

5、藥物減速心率原則： -受體阻滯藥物23天降低血管阻力，HR增速者加入-受體阻滯藥物2，修正循環(huán)血液容量1 .麻醉藥物及對心泵效應(yīng)無明顯抑制作用，2 )不增加交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)興奮性，不增加兒茶酚胺的釋放，以及不引起組胺釋放的藥物。 3 )麻醉作用安全，肌肉松弛充分；4 )對代謝的影響?。? )麻醉性能良好，作用發(fā)生快，消除快，易于調(diào)節(jié)；6 )有利于術(shù)中降壓；7 )有利于腫瘤切除后血容量的恢復(fù)和血壓的維持；22，2 .方法的選擇，1 ) 加強(qiáng)GA BP穩(wěn)定呼吸管理的麻醉深度適當(dāng)注意：誘導(dǎo)期高血壓危象的發(fā)生，腫瘤切除前麻醉深度，腫瘤切除后通過淺麻醉恢復(fù)血管張力，防止低血壓的發(fā)生2)CEA GA :

6、有助于減輕壓力3)CEA， 23，4 .麻醉手術(shù)中的監(jiān)測和處理，1， 高血壓危險像的處理1合并缺氧或CO2積存2 )標(biāo)準(zhǔn)： SBP33.3kp(250mmHg )持續(xù)1min以上3 )處理：血管擴(kuò)張藥：硝酸鈉每分鐘0.51.5ug.kg-1，硝酸甘油1ug.kg-1。 合并心率增加：艾司洛爾、24、2 .低血壓防治：腫瘤切除后，CA經(jīng)血管擴(kuò)張、降低血液再分布、降壓處理輸血，輸液少量多巴胺、新福林、去甲腎上腺素0.1-0.2mg靜脈注射或去甲腎上腺素1mg 5%GS 、25、3 .術(shù)中輸血的掌握1 )超額輸液：失液量多于5001000ml，“多少少補(bǔ)充”2)CVP、PAWP、BP、尿量4 .腫瘤

7、切除術(shù)后因低血糖CA糖原分解“頭暈、心慌、惡心2周”入院，患者于2周前說明在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測血壓270/150mmHg，HR110次，超聲、CT提示左腎上腺腫塊，約7*8cm實(shí)驗(yàn)室： VAM其佝檢正常.27，術(shù)前予竹林胺、心安治療，155/90mmHg，HR110次術(shù)前用藥：力月西，東莨菪堿麻醉采用硬膜和全身麻醉、動脈和中心靜脈負(fù)荷。 酚妥英首次給藥3-5mg，然后持續(xù)泵入1g/kg/min，可根據(jù)血壓調(diào)節(jié)補(bǔ)充容量。 腫瘤切除后，給予低血壓去甲腎上腺素1g/kg/min，血壓相應(yīng)調(diào)節(jié)，同時進(jìn)行激素(如氫化可的松)、28、第三節(jié)皮質(zhì)醇癥手術(shù)麻醉處理，29，病理生理：腎上腺皮質(zhì)內(nèi)層(網(wǎng)狀區(qū))-性激

8、素外層(球狀區(qū))-阿爾癥狀：高血壓、糖尿病、高鈉、低鉀和輕度堿中毒、肌無力周期性麻痹。、31、32、2 .麻醉前準(zhǔn)備1 )術(shù)前治療：鈉潴留鉀利尿劑2 )代謝障礙的糾正，防止并發(fā)癥3 )副腎皮質(zhì)激素的補(bǔ)充4 )適當(dāng)減少術(shù)前給藥，33、二、麻醉管理。 安氟烷基、異氟醚幾乎不影響靜脈麻醉藥：咪唑選擇腎上腺皮質(zhì)功能麻醉GA、CEA麻醉管理操作輕，要求成功率正確，注意循環(huán)功能紊亂皮質(zhì)激素的運(yùn)用術(shù)后管理。 糖尿病的病理生理1 .糖代謝障礙1 )血糖上升腎糖閾(150200mg/dl )滲透性利尿水電大量喪失脫水，電解質(zhì)障礙2 )胰島素不足機(jī)體GS利用降低消耗脂肪蛋白質(zhì)增加體重下降，消瘦2 .脂肪代謝障礙：

9、合成減少，分解增加酮體生成增加3 .蛋白質(zhì)代謝障礙。 36、麻醉和術(shù)前準(zhǔn)備、病情估計；(1)了解診斷糖尿病的類型；(2)了解治療情況；(3)了解合并疾?。?4)充分估計病情；(5)重視低血糖的發(fā)生；(6)重視孕婦合并糖尿??；(7)重視急診合并糖尿病患者的治療；控制在11.1mmol/l (200mg/dl ) 尿糖控制在()、24h尿糖0.5g/dl以下。 2 )糾正酮酸中毒：尿酮體陰性3 )控制感染4 )改善一般情況，38，麻醉前給藥，1 )停止術(shù)前23d磺酰脲類和雙胍類等作用時間長的降血糖類藥物。 我會切換到正規(guī)的胰島素治療。 2 )手術(shù)當(dāng)天早晨測定血糖，注射1/2胰島素3 )適當(dāng)鎮(zhèn)靜：對

10、血糖影響小的藥物，嗎啡慎重地眼部癥狀謹(jǐn)慎地選擇膽堿類藥物，39，麻醉選擇，原則： 1，預(yù)防交感神經(jīng)興奮2，選擇對血糖影響小的藥物，40，麻醉管理，1 .高血糖的防治手術(shù)脅迫對胰島素分泌的抑制，細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)下降；(2)急癥患者可增加高血糖和皮質(zhì)醇的分泌，機(jī)體對胰島素的需求量急劇增加；(3)輸入乳酸鹽和丙酮酸鹽刺激糖的異生作用。 2 )治療一般給予胰島素1u和2.5-6gGS，血糖控制在250mg/dl以下的一般血糖每增加50mg/dl，胰島素劑量就可使24u的重度高血糖增加，酮癥酸中毒患者可使胰島素劑量增加。 以靜脈注射10-20u胰島素為負(fù)荷量，然后繼續(xù)預(yù)防和治療胰島素0.1ug/kg，

11、 42，低血糖；1 )原因：禁食、降血糖藥應(yīng)用不當(dāng)，缺乏碳水化合物補(bǔ)充；2 )表現(xiàn)：大汗、HR增加快3 )治療： 50%GS2040ml注意：低血糖的危險性遠(yuǎn)高于高血糖，43，維持循環(huán)功能，1 )加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備，2 )控制椎管內(nèi)麻醉平面，3 )嚴(yán)格觀察麻醉深度，4 )立即補(bǔ)充血液容量，5 )術(shù)中、術(shù)后交換體位，4 )保持體位。 或者移動時要注意輕量1)CEA在麻醉平面，2 )維持呼吸道暢通，3 )避免缺氧和CO2積存，4 )等待術(shù)后呼吸功能恢復(fù)后回到病房或恢復(fù)室，45 )急診手術(shù)的麻醉處理，(1)全面理解病情，評價病情，手術(shù)和尿酮后持續(xù)點(diǎn)滴胰島素0.1ug/kg (2)，注意血糖監(jiān)測，補(bǔ)鉀，補(bǔ)酸，補(bǔ)血容量(3)PH7.1原則不補(bǔ)堿，PH7.1，碳酸氫鈉50mmol， 氯化鉀為30mmol 30min PH7.0，是原發(fā)性醛固酮增多癥，麻醉管理面臨的主要問題：高血壓：最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，一般為中等血壓升高，其特點(diǎn)是“低腎素型”高血壓。 低血鉀和尿鉀增加1 .肌無力2 .心電圖顯示t波低或倒置，ST段下降，出現(xiàn)u波，QT期延長3 .腎小管近端空泡樣變形，濃縮功能減退4 .細(xì)胞內(nèi)低鉀抑制胰島b細(xì)胞釋放胰島素， 糖負(fù)荷異常和糖尿病5 .恢復(fù)出現(xiàn)代堿和堿性尿的血鉀控制高血壓1 .術(shù)前至少服用醛固