1、腦血管病性精神障礙的診治,腦血管病性精神障礙的診治,北京市疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)站數(shù)據(jù). /news_31419.html,腦血管病性精神障礙的診治,前言： 現(xiàn)狀為精神科醫(yī)生不熟悉腦血管病的處理， 神經(jīng)科醫(yī)生不熟悉精神癥狀的處理。 探討腦血管病與精神癥狀的綜合協(xié)調(diào)處置,腦血管病性精神障礙的診治,內(nèi)容 常見腦血管病性精神障礙 腦血管病性精神障礙的處置,常見腦血管病性精神障礙,血管性抑郁 血管性認(rèn)知障礙（VCI+VD）,英國卒中指南-皇家醫(yī)師學(xué)會,2004年第2版 VS 2008年第3版 有何不同？,National Clinical Guidelines for

2、 Stroke : Second Edition,National Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition,對卒中后認(rèn)知和抑郁：更加重視,其他國際卒中指南的推薦,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施 一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估 二、卒中后的血壓管理 三、抗血小板凝集 四、抗凝治療 五、其他心臟病的干預(yù) 六、頸動脈狹窄的干預(yù) 七、高半胱氨酸血癥的干預(yù) 八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作 九、卒中后血脂與血糖的管理 十、健康宣教及行為危險因素的干預(yù),唯獨(dú)缺少關(guān)于抑郁和認(rèn)知功能損害的防治,中國腦血管病防治指南,中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作 二級預(yù)防指南 20

3、10,卒中相關(guān)的精神癥狀,Dilley M. Advances in Psychiatric Treatment (2006), vol. 12. 23-34.,常見腦血管病性精神障礙,血管性抑郁 血管性認(rèn)知障礙,血管性抑郁,1905年：Gaupp 報45例“動脈硬化性抑郁” 1962年：Post 提出“腦血管病介導(dǎo)的抑郁” 1980s： MRI見T2高信號與老年抑郁有關(guān)， 特別見于難治性抑郁者 1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出 “血管性抑郁”的概念 目前： 多項臨床試驗開展,George S. Alexopoulos, MD 紐約康奈爾大學(xué) 精神病學(xué)教授 Weill

4、-Cornell 老年精神病學(xué)研究所創(chuàng)立人,血管性抑郁,Alexopoulos等把血管性抑郁定義為： “有血管性危險因子存在時， 并伴有神經(jīng)心理學(xué)缺陷 和影像學(xué)上局灶性腦病理改變 發(fā)生的抑郁”,黎佳思、丁素菊.中國神經(jīng)疾病雜志2007第33卷第5期,血管性抑郁,Alexopoulos等提出一般將血管性抑郁分為3類 1. 卒中后抑郁，即卒中導(dǎo)致的抑郁； 2. MRI定義的血管性抑郁，即臨床無卒中表現(xiàn)，但 MRI顯示腦部白質(zhì)高信號或無癥狀梗死的抑郁癥 3. 無卒中病史，MRI也沒有腦實質(zhì)信號異常，但具 有血管危險因素的抑郁癥,血管性抑郁,卒中后抑郁 （post-stroke depression,

5、 PSD） 是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病,Laura Gabaldn,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181188,血管性抑郁,各研究報道的卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率和患病率均較高 發(fā)病率：卒中后1個月的累積發(fā)病率為21.6%,卒中后1年的累積發(fā)病率為38.7%(荷蘭) 患病率：卒中后3個月時, PSD患病率為54%，其中重度抑郁的患病率為23%; 12個月時PSD患病率為55%，其中重度抑郁的患病率為14%（芬蘭）,張長青等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65,血管性抑郁,我國的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：

6、 PSD患病率在卒中后 1月為39%、 36個月為53%、 1年為24%,張長青等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65,血管性抑郁,臨床表現(xiàn) 診斷,血管性抑郁快速識別流程,血管性認(rèn)知障礙,定義 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 1. 認(rèn)知功能障礙 2. 精神病性癥狀,血管性認(rèn)知障礙,概念： 由血管因素造成或與血管因素有關(guān)的 認(rèn)知損害 中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識 Stroke. 2006;37:2220-2241,血管性認(rèn)知功能障礙 卒中后認(rèn)知功能障礙明顯增高,人數(shù)百分比,100%,19.3%,71%,9.7%,64.3%,27.2%,8.4%,%,%,Demographic and C

7、T scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke J N N P 2004;75:1562-1567,4 Died 18 Lost,5 Died 5 Lost,9.7%,59.0%,31.2%,卒中后一年仍有69.8%的患者存在認(rèn)知障礙,10% to more than 70%,%,血管性認(rèn)知障礙,臨床表現(xiàn) 認(rèn)知功能損害：(癡呆癥狀群)常合并高級神經(jīng)皮層功能損害 精神病性的癥狀群,認(rèn)知功能損害(癡呆癥狀群) 常合并高級神經(jīng)皮層功能損害A,初起時的表現(xiàn)工作效率下降、思維不敏捷、興趣降低、行

8、為怪僻、注意力不集中、邏輯思維及概括能力下降!隨著年齡的增長老年人的行為能力一般都會有所減退,如自發(fā)行動消失不能處理日常事物等。,認(rèn)知功能損害(癡呆癥狀群) 常合并高級神經(jīng)皮層功能損害 B,另外,還有人格改變,一個原本善良、謙虛、溫和的人也許會變得性急、易怒、多疑、夸張、不道德,一位原來做事井井有條的主婦可以變得不注意修飾, 生活無條理,表現(xiàn)為智力的全面衰退,包括記憶、思維、理解、計算等能力的減退和人格改變。,認(rèn)知功能損害(癡呆癥狀群) 常合并高級神經(jīng)皮層功能損害 C,高級神經(jīng)皮層功能損害 語 （命名 運(yùn)動 感覺） 讀 認(rèn) 用 算 寫 視空間,精神病性的癥狀群,病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)：行為紊亂、

9、幻覺、妄想( 多疑、被竊、嫉妒、被害、不忠、 如責(zé)備自己的配偶是騙子，與想象中的 人物談話，可與鏡子中的自我談話）愚蠢性行為。發(fā)病后期則情感淡漠,辨認(rèn)不出親人,找不到家門,思想行為幼稚, 甚至日常生活不能自理。,非遺忘型輕度認(rèn)知功能損害,病史和體檢 危險因素識別 神經(jīng)心理學(xué)測查 神經(jīng)影像學(xué)檢查 其他輔助檢查,認(rèn)知功能正常,輕度認(rèn)知功能損害,癡呆,阿爾茨海默病,血管性癡呆,混合性癡呆,其他癡呆,遺忘型輕度認(rèn)知功能損害,隨訪、追蹤、完善診斷,血管性認(rèn)知功能障礙的診斷思路,中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識 2005年10月26日,腦血管病性精神障礙的處置,抗抑郁治療 精神病性癥狀治療 改善認(rèn)知治療,聯(lián)合

10、治療 藥物間的相互作用 藥物對血壓血脂血糖的影響,卒中的預(yù)防,神經(jīng)保護(hù)劑使用,腦血管病的治療,精神癥狀治療,A. 腦血管病的 治療,卒中的二級預(yù)防 神經(jīng)保護(hù)劑的使用,腦血管病的處置 卒中的二級預(yù)防,中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作 二級預(yù)防指南（2010） 控制危險因素 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中 二級預(yù)防指南撰寫組,控制危險因素,要積極、嚴(yán)格地控制高血壓、高血糖和脂質(zhì)異常，并且要重視抗血小板和抗凝治療。,中國防治認(rèn)知功能障礙專家共識2005年10月26日,卒中的二級預(yù)防 控制危險因素,高血壓： 在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140

11、/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到13080 mm Hg(II級推薦，B級證據(jù)) 糖尿?。?血糖控制的靶目標(biāo)為HbAc6.5，血糖11.1 2.8 mmoLL血糖過低可能帶來危害增加病死率（級推薦A級證據(jù) ),中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2010,卒中的二級預(yù)防 控制危險因素,膽固醇水平升高的患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo)是使LDL-C水平降至259 mmolL以下或使LDLC下降幅度達(dá)到30一40 (I級推薦，A級證據(jù)),卒中的二級預(yù)防 控制危險因素,4. 對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥

12、物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I級推薦，A級證據(jù))抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mgd)、阿司匹林(50325 mg d)都可以作為首選藥物(I級推薦，A級證據(jù)),腦血管病的處置 神經(jīng)保護(hù)劑的使用,興奮性氨基酸 受體拮抗劑及谷氨酸釋放抑制劑 自由基清除劑 NOS 抑制劑 鈣拮抗劑 caspase抑制劑 單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1) 神經(jīng)營養(yǎng)因子,錢海蓉，王魯寧.缺血性卒中的神經(jīng)保護(hù)劑研究進(jìn)展.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測2006年第1期,腦血管病的處置 神經(jīng)保護(hù)劑的使用,中國缺血性腦卒中診治指南2010 鈣拮抗劑 興奮性氨基酸拮抗劑 神經(jīng)節(jié)苷脂 依達(dá)拉奉 胞二磷膽堿 吡拉西坦

13、 (I級推薦，B級證據(jù)),B. 精神癥狀的處置,抗抑郁治療 精神病性癥狀治療 改善認(rèn)知治療,腦血管病性精神障礙的處置 抗抑郁藥物治療,聯(lián)合治療: 抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù) 藥物間的相互作用 對血糖血壓影響小,2005年循證醫(yī)學(xué)證據(jù),多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照臨床試驗 101例門診卒中后抑郁患者 尼莫地平組：氟西汀尼莫地平30 mg tid 對照組：氟西汀安慰劑 使用17題漢密爾頓抑郁評分對患者進(jìn)行8個月隨訪,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,第一項抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù) 治療卒中后抑郁的隨機(jī)、雙盲研究,尼莫地平有效改善血管性抑郁,尼莫地平氟

14、西汀組,安慰劑氟西汀組,74%,53%,80%,40%,0,60%,20%,P=0.028 NNT= 5,運(yùn)用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判斷療效,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,有效率,完全緩解率,54%,27%,P=0.006,關(guān)注國際最新研究,研究起始日期：2008年8月 估計結(jié)束日期：2011年8月,美國國立精神衛(wèi)生研究所 （NIMH）,腦血管病性精神障礙的處置 抗抑郁藥物治療,聯(lián)合治療 藥物間的相互作用 對血糖血壓影響小,沖動,突觸后神經(jīng)元,突觸后神經(jīng)元,小泡,突觸間隙,受體,

15、類型 藥物 SSRIs氟西汀，帕羅西汀，舍曲林， 氟伏沙明，西酞普蘭 SNRI文拉法辛 NaSSa米氮平 TCAs阿米替林，米帕明，多塞平， 氯米帕明 四環(huán)類馬普替林，米安舍林，阿莫沙平 NDRIs安非他酮 SARIs曲唑酮，奈法唑酮 MAOIs嗎氯貝胺 5-HT 噻奈替汀 再攝取增強(qiáng),腦血管病性精神障礙的處置 抗抑郁藥物治療,腦血管病性精神障礙的處置 抗抑郁藥物治療,中國抑郁障礙防治指南2003 伴有軀體疾病的抑郁障礙的治療應(yīng)在治療軀體疾病藥物治療同時選擇不良反應(yīng)小而且與藥物相互作用少的抗抑郁藥合并治療。 影響藥物相互作用的因素:一為藥物的血漿蛋白結(jié)合率，越低越不容易對其它藥物產(chǎn)生相互作用;

16、二為藥物對肝臟P450酶的作用小，在選擇抗抑郁藥時盡量避免。,不同抗抑郁藥蛋白結(jié)合率的比較,不同抗抑郁藥對P450酶的抑制作用,西酞普蘭,艾司西酞普蘭,氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,氟伏沙明,度洛西汀,文拉法辛XR,腦血管病性精神障礙的處置 抗抑郁藥物治療,中國抑郁障礙防治指南2003 藥物間的相互作用 選擇蛋白結(jié)合率低、 對P450抑制作用小的藥物： 文拉法辛、舎曲林、西酞普蘭,腦血管病性精神障礙的處置 抗抑郁藥物治療,聯(lián)合治療 藥物間的相互作用 對血糖血壓影響小,腦血管病性精神障礙的處置 抗抑郁藥物治療,糖尿病抑郁障礙的治療效果分析 國際精神病學(xué)雜志 第35卷第2期2008 安非他酮、米氮平和

17、文拉法辛是推薦糖尿病抑郁癥治療的一線用藥。 高血壓?。褐?jǐn)慎使用SNRI,腦血管病性精神障礙的處置 抗抑郁藥物治療,精神病學(xué)新進(jìn)展 2009 卒中抑郁推薦藥物治療 西酞普蘭，去甲替林，舎曲林、氟西汀 （1級證據(jù)） 季建林 抑郁障礙診治進(jìn)展 精神病學(xué)新進(jìn)展 2009,腦血管病性精神障礙的處置 抗抑郁藥物治療,聯(lián)合治療 抗抑郁藥聯(lián)合血管藥物 如尼莫地平 藥物間的相互作用 選擇蛋白結(jié)合率低、對P450抑制作用小的藥物：文拉法辛、舎曲林、西酞普蘭 對血糖影響?。何睦ㄐ?、安非他酮、米氮平 推薦使用：西酞普蘭，去甲替林，舎曲林、 氟西汀， （1級證據(jù)）,腦血管病性精神障礙的處置 抗精神病藥物,減少藥物對血

18、脂血糖的影響,腦血管病性精神障礙的處置 抗精神病藥物,目前常見抗精神病藥物： 第一代藥物： 氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、異丁嗪、丙嗪、異丙嗪、三氟拉嗪、 丙酰奮 乃靜、三氟噻噸、泰爾登、五氟利多、舒必利、泰必利、氯噻平 第二代藥物： 氯氮平、利培酮、奧氮平、奎硫平、 阿立哌唑、齊拉西酮,腦血管病性精神障礙的處置 抗精神病藥物,抗精神病性藥物對血糖血脂影響的研究 2001-2003 年有多項大型回顧性研究提示非典型藥物比傳統(tǒng)抗精神病藥物對發(fā)生型糖尿病的風(fēng)險更大,龔堅鐘海云.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)2005 年.2月第17卷第2 期,腦血管病性精神障礙的處置 抗精神病藥物,趙靖平 精神病學(xué)新進(jìn)展 145,腦血管病性精神障礙的處置 抗精神病藥物,抗精神病性藥物對血糖血脂影響的研究推薦 第一代抗精神病藥物 齊拉西酮、阿立哌唑 奎硫平、利培酮,腦血管病性精神障礙的處置 抗精神病藥物,原則：低劑量（1/4-1/3） 控制激越 癥狀為主,腦血管病性精神障礙的處置 改善認(rèn)知治療,第一類具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療 包括：膽堿酯抑制劑