1、兒童精神病學(xué)緒論分類診斷,兒童青少年精神醫(yī)學(xué) 中南大學(xué) 精神衛(wèi)生研究所蘇林雁,Outline,緒論 兒童精神障礙的分類 兒童精神障礙的診斷,定義,兒童青少年精神醫(yī)學(xué)是研究發(fā)生于兒童時(shí)期的各種精神障礙的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防的一門學(xué)科,兒童青少年精神病學(xué)（Child and adolescent psychiatry）：針對(duì)個(gè)體的病因、病理、診斷、治療-疾病 心理（精神）衛(wèi)生學(xué)(mental health)：研究生活事件、環(huán)境、親子關(guān)系、同伴關(guān)系及自身行為如何影響兒童的發(fā)展，如何增進(jìn)或損害其健康，著重于群體的需要及預(yù)防-障礙、偏差 兒童青少年精神病和精神衛(wèi)生學(xué),一門新興的學(xué)科，

2、僅100多年，發(fā)展迅速 1867 Maudsley 在Physiolgy and pathology of mind首次描述生命早期的精神失常 1950年代，美國(guó)將兒童精神病正式納入醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練課程 1970年代，得以迅速發(fā)展,邊緣性學(xué)科 生命科學(xué) 社會(huì)學(xué)（社會(huì)環(huán)境、家庭功能、 親子關(guān)系、伙伴關(guān)系） 兒童發(fā)展心理學(xué) 教育學(xué) 兒科,患病率高,WHO:兒童青少年精神健康是整體健康的重要組成部分 荷蘭 患病率 26% 加拿大 18.1% 全世界大約有20的兒童和青少年患有某種導(dǎo)致能力喪失的精神障礙 自殺在全世界被列為導(dǎo)致青少年死亡的第三大因素,品行障礙、青少年犯罪呈上升趨勢(shì)，且向低齡化、團(tuán)伙化發(fā)展，1

3、991年青少年犯罪發(fā)生率占成人的9.8%;2001年13.71%,且向低齡化、團(tuán)伙化發(fā)展，造成社會(huì)不安定因素 青少年犯罪已成為國(guó)際性的嚴(yán)重社會(huì)問題，與環(huán)境污染、吸毒販毒并稱為當(dāng)今世界三大公害；一份來自中國(guó)青少年犯罪研究會(huì)的統(tǒng)計(jì)資料表明，青少年犯罪總數(shù)已經(jīng)占到了全國(guó)刑事犯罪總數(shù)的70以上，十五六歲少年犯罪案件又占了青少年犯罪案件總數(shù)的70以上,國(guó)內(nèi),時(shí)間 地點(diǎn) 方法 人數(shù) 年齡（歲） 患病率 1989 北京城區(qū) Rutter量表 2432 7-14 13.16 1992 福州 量表法 1428 14 7.03 1993 全國(guó)22城市 CBCL量表 24013 4 -16 12.97 1993 湖

4、南城鄉(xiāng) 二階段法 8644 4 -16 14.89 1995 山東城市 CBCL量表 2941 6 -11 13.8 1995 內(nèi)蒙蒙族 Rutter量表 1511 7-15 9.6 1995 包頭蒙、漢、 回、滿族 量表法 4433 學(xué)齡期 14.2,以我國(guó)現(xiàn)有3億8千萬兒童和青少年計(jì)算，約有千多萬兒童需要心理衛(wèi)生服務(wù),預(yù)后不良,兒童多動(dòng)癥患病率3-5，大約四分之一成年后出現(xiàn)反社會(huì)性人格、社會(huì)適應(yīng)不良、成癮行為、違法犯罪以及精神病 兒童品行障礙持續(xù)到青少年和成年期，表現(xiàn)為藥物濫用、青少年違法行為、成年犯罪、反社會(huì)行為、婚姻問題、不良的同事關(guān)系、失業(yè)、人際關(guān)系問題和軀體健康問題,預(yù)后不良,早期

5、焦慮可以預(yù)測(cè)青少年、成人期抑郁 重癥抑郁障礙常常起病于青少年期，與心理社會(huì)因素、發(fā)育障礙密切相關(guān)，并且是自殺的高危人群 兒童情緒問題、自控力問題日益成為社會(huì)問題,當(dāng)遇到生活、學(xué)習(xí)上的挫折后，悲觀厭世、自傷、自殺者有之，離家出走、鋌而走險(xiǎn)者有之 精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥如不及時(shí)干預(yù)直接導(dǎo)致殘疾,ADHD 與醫(yī)療費(fèi)用增加有關(guān),Leibson CL, et al. JAMA. 2001;285:60-66.,疾病負(fù)擔(dān),Scott(2002)的調(diào)查顯示，兒童時(shí)期被診斷為品行障礙的患者，在以后的歲月中需要花費(fèi)更多的費(fèi)用來照護(hù)他們 Weissman （1999）的一項(xiàng)長(zhǎng)期調(diào)查研究顯示，青少年期起病的MDD將持

6、續(xù)到成年期，并且增高患者的自殺率以及自殺企圖發(fā)生率，增加其在精神病醫(yī)院和普通醫(yī)院的住院率,開展兒童心理衛(wèi)生是時(shí)代發(fā)展的要求,據(jù)WHO最新統(tǒng)計(jì)，世界上大約70%以上人口沒有達(dá)到每10萬人口一個(gè)精神科醫(yī)師的水平。兒童作為弱勢(shì)群體，需要更多的關(guān)愛，WHO提出今后需要制定相關(guān)政策以促進(jìn)兒童的精神衛(wèi)生，保證兒童能夠得到合理的保健，得到正確的、質(zhì)高價(jià)廉的服務(wù),國(guó)務(wù)院中國(guó)兒童發(fā)展綱要2001-2010）,主要目標(biāo)第5條為：“加強(qiáng)兒童衛(wèi)生保健教育，提供各種形式的兒童心理健康咨詢及不良心理矯正服務(wù)“ 策略措施第5條為”重視兒童心理衛(wèi)生知識(shí)的普及，在學(xué)校開展心理健康課程，逐步在大中城市和其他有條件的地方建立兒童心

7、理健康咨詢和矯正服務(wù)機(jī)構(gòu),衛(wèi)生部、民政部、公安部、中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（20022010）,加強(qiáng)兒童、青少年學(xué)生心理健康教育和干預(yù)，減緩心理行為問題和精神疾病上升趨勢(shì)。 到2010年，在校學(xué)生心理保健知識(shí)知曉率達(dá)到60。 到2010年，兒童、青少年心理行為問題和精神疾病總患病率降低到12。,社會(huì)需求增加,落實(shí)計(jì)劃生育國(guó)策，“優(yōu)生，優(yōu)育，優(yōu)教”，加強(qiáng)兒童精神衛(wèi)生保健工作顯得尤為重要 培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)：情商（emotional Intelligence) 控制情緒、樂觀、 堅(jiān)韌、不屈、耐受挫折 抵制誘惑、恒心、毅力 良好的人際關(guān)系 創(chuàng)造性 獨(dú)立性 培養(yǎng)兒童健全的人格日益成為社會(huì)的

8、需求,國(guó)際現(xiàn)狀-美國(guó),1935年Leo Kanner編寫了第一本兒童精神病學(xué) 1952年美國(guó)成立兒童精神病學(xué)會(huì) 60年代，先后出版了兒童少年精神醫(yī)學(xué)、異常兒童心理學(xué)、精神發(fā)育遲滯、兒童學(xué)習(xí)困難等多種雜志,美國(guó),目前有100多所醫(yī)學(xué)院校設(shè)有兒童少年精神、行為醫(yī)學(xué)系 各州均有兒童少年精神醫(yī)學(xué)中心（或醫(yī)院）及多種專科中心，專門矯治品行障礙的學(xué)校等 現(xiàn)有兒童精神科?？漆t(yī)生7000名以上，?？漆t(yī)師與患兒之比約為1：4000,英國(guó),以Rutter領(lǐng)導(dǎo)的Wight島的研究，自1964年第一次流行學(xué)報(bào)道至今仍在追蹤，方法嚴(yán)謹(jǐn)、資料翔實(shí)，為研究的典范 Rutter與Hersov主編的現(xiàn)代兒童少年精神病學(xué)（197

9、6年，1985年，1994年，2002第四版 ），至今仍為世界上最權(quán)威的專著,國(guó)內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀,70年代以前僅南京有兼職門診 70年代以后，南京、長(zhǎng)沙、北京、上海、成都等地漸有專科門診 現(xiàn)在，大中城市（省會(huì)）在綜合醫(yī)院兒科、婦幼保健院開設(shè)兒童心理門診,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,1987年成立中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì) 80-90年代開展大規(guī)模流行學(xué)調(diào)查：北京、上海、湖南、福州 80年代后期，北京、湖南、西安等地開始培訓(xùn)?？频拇T士、博士 開辦短訓(xùn)班，培訓(xùn)兒科、兒保、精神科醫(yī)師,國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)10個(gè)省2002,每省(不包括北京/上海） 兒童心理門診平均 5.4個(gè) 兒童心理病房0.3個(gè) 專職兒童心理（精神）科醫(yī)師

10、6.5位；兼職兒童心理保健醫(yī)師10.7位 弱智兒童心理康復(fù)或特殊教育機(jī)構(gòu)3.6所；平均收治200名患兒 殘疾（弱智）兒童收容福利機(jī)構(gòu)1所；平均收容37名患兒 少年犯管教所或工讀學(xué)校1.7所，平均收容165名違法青少年,兒童精神病和精神衛(wèi)生 亟待發(fā)展,注意缺陷多動(dòng)障礙,反社會(huì)人格 物質(zhì)濫用 違法犯罪,行為問題： 行為抑制缺陷在不同年齡階段、不同環(huán)境因素作用下逐發(fā)展的譜系,對(duì)立違抗障礙 品行障礙,行為抑制不足氣質(zhì),生物學(xué),幼兒期,學(xué)齡期,青少年期,成人期,家 庭 環(huán) 境,環(huán)境,學(xué) 校 環(huán) 境,社 會(huì) 環(huán) 境,遺傳,分離焦慮 恐怖癥 廣泛焦慮,焦慮、抑郁、自殺,情緒問題： 行為過度抑制在不同年齡階段

11、、不同環(huán)境因素作用下逐發(fā)展的譜系,廣泛焦慮障礙 抑郁障礙,行為抑制氣質(zhì) 社交焦慮,學(xué)齡期,生物學(xué),幼兒期,學(xué)齡期,青少年期,成人期,家 庭 環(huán) 境,環(huán)境,學(xué) 校 環(huán) 境,社 會(huì) 環(huán) 境,遺傳,遺傳和環(huán)境的交互作用,行為遺傳學(xué)認(rèn)為所有人類行為都是由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致 遺傳因素決定的不是精神障礙的本身，而是其遺傳易感性 有遺傳易感性個(gè)體能否發(fā)病，取決于遺傳因素與環(huán)境因素的交互作用,早期預(yù)防和干預(yù)的重要性,兒童精神障礙的分類,兒童精神疾病分類,理想的分類是按病因分類。但多數(shù)精神疾病病因不明，目前的分類是按性質(zhì)，兼顧病因、病理學(xué)分類和癥狀學(xué)分類 分類的目的：化繁為簡(jiǎn)，集合障礙中性質(zhì)、表現(xiàn)和

12、結(jié)局相似者作為一個(gè)診斷類別，有利于治療和預(yù)后。 再按其從屬關(guān)系細(xì)分為病種和病型 以兒童孤獨(dú)癥為例 病類：心理發(fā)育障礙 病種：廣泛性發(fā)育障礙 病型：兒童孤獨(dú)癥,國(guó)際分類診斷系統(tǒng),國(guó)際分類和診斷系統(tǒng)中有兩大類為很多國(guó)家采用，其影響很廣泛 （一）世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類 國(guó)際疾病分類第9版（簡(jiǎn)稱ICD-9）中引入了兒童精神障礙，但分散編碼，在診斷方面只作簡(jiǎn)單定義和說明 ICD-10（1989）將兒童期精神障礙集中在一起，分為3個(gè)編碼 F70-79精神發(fā)育遲滯 F80-89心理發(fā)育障礙 F90-99通常起病于兒童和少年的行為和情緒障礙,國(guó)際分類診斷系統(tǒng),(二）美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè) 19

13、80年出版的第版（簡(jiǎn)稱DSM-），由于對(duì)精神障礙分類作了重大革新，引起國(guó)際上的廣泛興趣 特點(diǎn)： 除描述性定義外，為每種障礙制定了可操作性的“診斷標(biāo)準(zhǔn)” 使用了“多軸診斷”,DSM-關(guān)于兒童期精神障礙的分類 精神發(fā)育遲滯 學(xué)習(xí)障礙（閱讀、數(shù)學(xué)、書面表達(dá)） 運(yùn)動(dòng)技巧障礙 交流障礙（語言表達(dá)障礙、混合性 語言感受表達(dá)障礙、語音障礙、口吃） 廣泛性發(fā)育障礙 注意缺陷及破壞性行為障礙 嬰幼兒喂養(yǎng)和飲食障礙 抽動(dòng)障礙 排泄障礙 嬰兒、兒童和少年期其他障礙（分離焦慮、選擇性緘默、嬰幼兒反應(yīng)性依戀障礙等）,中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn),在中國(guó)精神疾病方案分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版（CCMD-2，1989）制定了兒

14、童期精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD-3，2001）向ICD-10靠攏，又保留中國(guó)的特色,CCMD-3共分為9大類，其中涉及兒童精神障礙的有兩個(gè)類別 7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙 8 童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙 如既見于兒童，又見于成人的疾病均置于成人有關(guān)的項(xiàng)目之下（如強(qiáng)迫癥、抑郁癥、精神分裂癥等）,CCMD-3有關(guān)兒童的分類,7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙 70精神發(fā)育遲滯：一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難，起病于發(fā)育成熟（18歲）以前 70.1輕度精神發(fā)育遲滯（IQ5069） 70.2中度

15、精神發(fā)育遲滯（IQ3549） 70.3重度精神發(fā)育遲滯 （IQ2034） 70.4極重度精神發(fā)育遲滯（IQ20） 70.9其它或待分類的精神發(fā)育遲滯,CCMD-3有關(guān)兒童的分類,71言語與語言發(fā)育障礙:指在發(fā)育早期就有正常語言獲得方式的紊亂，表現(xiàn)為發(fā)音、語言理解，或語言表達(dá)能力發(fā)育的延遲和異常，這種異常影響學(xué)習(xí)、職業(yè)和社交功能。 71.1特定言語構(gòu)音障礙 71.2表達(dá)性語言障礙 71.3感受性語言障礙 71.4伴發(fā)癲癇的獲得性失語（Landau-Kleffner綜合征） 71.9其它或待分類的言語和語言發(fā)育障礙,CCMD-3有關(guān)兒童的分類,72特定學(xué)校技能發(fā)育障礙：指兒童在學(xué)齡早期，同等教育條

16、件下，出現(xiàn)學(xué)校技能的獲得與發(fā)展障礙。多起源于認(rèn)知功能缺陷，并以神經(jīng)發(fā)育過程的生物學(xué)因素為基礎(chǔ)。以男孩多見。 72.1特定閱讀障礙 72.2特定拼寫障礙 72.3特定計(jì)算技能障礙 72.4混合性學(xué)校技能障礙 72.9其它或待分類的特定學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙 73特定運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育障礙：指運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育的明顯遲緩。 74混合性特定發(fā)育障礙：上述語言（71）、學(xué)習(xí)（72）、運(yùn)動(dòng)技能（73）混合存在的狀態(tài),CCMD-3有關(guān)兒童的分類,75廣泛性發(fā)育障礙：指一組起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙，主要為人際交往和溝通模式的異常，如言語和非言語交流障礙，興趣與活動(dòng)內(nèi)容局限、刻板、重復(fù)。癥狀常在5歲以內(nèi)已很明顯，以后

17、可有緩慢的改善 75.1兒童孤獨(dú)癥 75.2不典型孤獨(dú)癥 75.3 Rett綜合征 75.4童年瓦解性精神障礙（Heller綜合征） 75.5Asperger綜合征 75.9其它或待分類的廣泛性發(fā)育障礙,CCMD-3有關(guān)兒童的分類,8童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙和情緒障礙 80 多動(dòng)障礙 80.1注意缺陷與多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥） 80.2多動(dòng)癥合并品行障礙 80.9其它或待分類的多動(dòng)障礙,CCMD-3有關(guān)兒童的分類,81品行障礙：指反復(fù)而持久的反社會(huì)性、攻擊性或?qū)α⑿云沸?。?dāng)發(fā)展到極端時(shí)，這種行為可嚴(yán)重違反相應(yīng)年齡的社會(huì)規(guī)范。較兒童普通的調(diào)皮搗蛋或少年期的逆反行為更嚴(yán)重。 81.1反社會(huì)性

18、品行障礙 81.2對(duì)立違抗性障礙 81.9其它或待分類的品行障礙 82品行與情緒混合障礙,CCMD-3有關(guān)兒童的分類,83特發(fā)于童年的情緒障礙：指起病于兒童時(shí)期的焦慮、恐懼、強(qiáng)迫、羞怯等情緒異常，與兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系。 83.1兒童分離性焦慮癥 83.2兒童恐懼癥 83.3兒童社交恐懼癥 83.9 其它或待分類的童年情緒障礙 83.91 兒童廣泛焦慮癥,CCMD-3有關(guān)兒童的分類,84兒童社會(huì)功能障礙：這是一組起始于發(fā)育過程中的社會(huì)功能異常，但沒有明顯的、侵害所有領(lǐng)域的功能的本質(zhì)性社交無能或缺陷作為原發(fā)性特征。生活環(huán)境異常北認(rèn)為在發(fā)病中具有關(guān)鍵作用。 84.1選擇性緘默癥 84.2兒童

19、反應(yīng)性依戀障礙 84.9其它或待分類的兒童社會(huì)功能障礙,CCMD-3有關(guān)兒童的分類,85抽動(dòng)障礙：是一種不隨意的突發(fā)、快速、重復(fù)、非節(jié)律性、刻板的單一或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲。各種形式的抽動(dòng)均可在短時(shí)間受意志控制，在應(yīng)激下加重，在睡眠時(shí)減輕或消失。 85.1短暫性抽動(dòng)障礙（抽動(dòng)癥） 85.2慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙 85.3Tourette綜合征（發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙） 85.9其它或待分類的抽動(dòng)障礙,CCMD-3有關(guān)兒童的分類,86其它童年和少年期行為障礙 86.1非器質(zhì)性遺尿癥 86.2非器質(zhì)性遺糞癥 86.3嬰幼兒和童年喂食障礙 86.4嬰幼兒和童年異食癖 86.5刻板性運(yùn)動(dòng)障礙 86

20、.6口吃 89 其它或待分類的童年和少年期精神障礙,兒童精神障礙的診斷,病史的收集與檢查,兒童精神障礙的診斷，主要是臨床診斷，主要依據(jù): 可靠的病史 臨床檢查 正確收集與分析病史及進(jìn)行精神狀況檢查，是從事兒童精神衛(wèi)生臨床及研究工作的基礎(chǔ),病史的收集與檢查,兒童是一個(gè)不斷發(fā)育的個(gè)體，各方面也一直處于不斷的變化之中，醫(yī)師必須有發(fā)育的觀點(diǎn) 熟悉不同年齡階段兒童不同的心理發(fā)育水平，才能判斷兒童的行為、情緒等表現(xiàn)是正常還是異常,病史的收集與檢查,在評(píng)估病史的可靠性時(shí)，要注意到可能存在的干擾因素（家屬個(gè)人性格、教育水平、對(duì)兒童要求的差異等），并加以克服 多渠道的信息來源，注意不同情境的行為表現(xiàn)，注意兒童的

21、相應(yīng)發(fā)育年齡，綜合考慮，有助于得出正確的診斷,病史的收集與檢查,采集方法以詢問為主 取得家長(zhǎng)的信任 對(duì)于重要的行為、情緒等問題，應(yīng)引導(dǎo)家長(zhǎng)舉例具體介紹，盡量記錄原話 輔助資料：教師、患兒、物證（書面資料）、社工的實(shí)地調(diào)查,診斷步驟,收集資料 病史 體格、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 精神檢查 實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查 分析資料 在實(shí)踐中檢驗(yàn)診斷,現(xiàn)病史 起病 誘因 主要表現(xiàn) 病程 診療經(jīng)過,既往史,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X炎、腦膜炎） 顱腦外傷 抽搐 嚴(yán)重軀體病、感染、中毒,個(gè)人史：出生史,孕產(chǎn)期異常影響腦發(fā)育、造成腦損傷 胎兒期 母孕時(shí)患嚴(yán)重軀體疾病及妊娠并發(fā)癥；服用藥物、使用毒品、吸煙、飲酒；接觸X線照射或化學(xué)物品；

22、腹部外傷；早產(chǎn)或過期妊娠等。 圍產(chǎn)期 分娩難產(chǎn)，產(chǎn)程長(zhǎng)，有無急產(chǎn)或滯產(chǎn)、胎盤異?；蚰殠Ю@頸；出生時(shí)有無窒息 、產(chǎn)傷；出生時(shí)體重；是否雙胎子或多胎；出生時(shí)Apgar評(píng)分；新生兒期有無驚厥、嚴(yán)重黃疸、顱內(nèi)出血等,個(gè)人史：生長(zhǎng)發(fā)育史,運(yùn)動(dòng)發(fā)育：抬頭、獨(dú)坐、爬行、獨(dú)立、小跑、跳躍的年（月）齡 語言發(fā)育：咿呀學(xué)語、講單詞、短句，自動(dòng)敘述一個(gè)簡(jiǎn)單的故事或事件的年齡,家庭史,家庭環(huán)境：在童年早期家庭及社會(huì)有無重大事件，如父母經(jīng)常吵架、分居、離婚；父母的文化素養(yǎng)、工作性質(zhì) 教養(yǎng)方式：在對(duì)待孩子的教育問題上，父與母以及整個(gè)家庭成員之間是否意見一致；父母對(duì)兒童學(xué)業(yè)期望如何；對(duì)待孩子的不良行為，父母采用什么教育方式去糾正？孩子在家中是受到過份溺愛，還是被冷漠、打罵、虐待；親子之間、整個(gè)家庭成員之間的相互關(guān)系,家族史：精神疾病家族史,父母及其他親屬的軀體、精神健康狀況及人格特點(diǎn) ，有無不良嗜好、犯罪等 精神病史：精神分