1、,Gong Jianping MD., PHD.,后入路胰十二指腸切除術(shù) Posterior Appoach Pancreaticoduodenectomy(PD) for Pancreatic Adenocarcinoma.,Department of Hepato-Biliary Surgery, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,概念：后入路胰十二指腸切除術(shù)，即先切 斷胰腺鉤突和腸系膜上動脈間的聯(lián)系，最后切 斷胰腺。,Pessaux P, et al. Ann Chir. 2003;128(9):

2、633-636.,術(shù)前不能明確腫瘤是否侵犯SMA/SMV 可疑右肝動脈變異,適應(yīng)癥,準(zhǔn)確性 75% 陰性預(yù)測值 67%,Bao PQ, et al. J Gastrointest Surg. 2008; 12:10-16.,目前仍有很多患者術(shù)前不能 明確胰頭腫瘤是否侵犯SMA,多排CT預(yù)測腫瘤侵犯SMA,carcinoma of the pancreatic head,可疑胰頭癌侵犯腸系膜上血管,大約9.8%-21%的變異的右肝動脈 發(fā)自腸系膜上動脈，走行在胰頭后或胰 頭內(nèi)，沿膽管右后側(cè)上行入肝。,Shukla PJ, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:186-193

3、.,變異的右肝動脈或副右肝動脈,變異的右肝動脈或副右肝動脈,Posterior Appoach Pancreaticoduodenectomy,Early SMA Dissection,Xu YF, Gong JP, et al. HBPD INT. 2010; 9(4):346-350.,Techniques,- 遠處臟器轉(zhuǎn)移 - 腹腔廣泛轉(zhuǎn)移 - 腹主動脈-下腔靜脈間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,探查：以下情況，放棄根治切除術(shù),游離胰頭十二指腸 Kocher maneuver,顯露腸系膜上動脈根部,Jrgen Weitz, et al. J Am Coll Surg. 2010; 211(1):142-14

4、3.,分離腸系膜上動脈懸吊法,如果發(fā)現(xiàn)SMA被侵犯 放棄根治切除術(shù)，改行姑息性手術(shù),從腸系膜上動脈根部沿其走形分離 如腫瘤侵犯結(jié)腸腸系膜，需將受侵犯部分 一并切除。 如腫瘤侵犯中結(jié)腸動脈，需將其一并切除。 結(jié)腸血供不足，需行右半結(jié)腸切除術(shù)。,分離腸系膜上動脈,清除SMA周圍淋巴組織及神經(jīng)叢,Remove en-bloc 將胰頭及后腹膜胰腺周圍組織整塊切除,最后切斷胰腺,Remove en-bloc retro-portal lamina,Pessaux P, et al. Eur J Surg Oncol. 2009; 35:1006-1010.,SMA ,Discussion,早期確定SMA

5、是否受累,對術(shù)前影像學(xué)判斷血管侵犯有疑問例，使外科醫(yī)生避免，因為胰頸已被切斷而不得不行姑息性手術(shù)的尷尬，而且姑息性手術(shù)后患者的遠期生存率差。,Raut CP, et al. Ann Surg 2007;246:52-60.,早期發(fā)現(xiàn)門靜脈受侵犯,Tseng JF,et al. J Gastrointest Surg. 2004; 8:935-950.,目前認為當(dāng)門靜脈受腫瘤侵犯時可以將其安全地切除，其長期生存率與靜脈未受腫瘤侵犯的患者相似。 盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈，使得夾閉靜脈后切除吻合更容易，縮短了夾閉血管的時間。,早期發(fā)現(xiàn)異位肝動脈,先解剖腸系膜上動脈，找出異位 右肝動脈，避免在切斷鉤突系膜時造 成異位右肝動脈的損傷，進而危及 膽腸吻合口。,Paresh P et al. Am J Surg. 2005; 189:488-491. Pessaux P et al. J.Gastrointest.Surg. 2006;10:607-611.,橫斷腺體時不易損傷脾血管,先行探查腸系膜上動脈可以在直視下 顯露腸系膜上靜脈-門靜脈-脾靜脈匯合 處，從胰腺背側(cè)解剖出脾靜脈，在適當(dāng)?shù)?位置切斷胰體，這樣既保證了切緣陰性， 又保全了脾血管。,評價-優(yōu)點,確定腫瘤是否侵犯SMA