1、如何規(guī)范乳腺超聲報(bào)告和病變的BI-RADS(乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng))分類(lèi),解放軍總醫(yī)院超聲科 李俊來(lái),一、規(guī)范超聲報(bào)告及對(duì)病變 進(jìn)行BI-RADS分類(lèi)的必要性,不同醫(yī)院的超聲技師和醫(yī)師隊(duì)伍水平不一致，疾病診斷準(zhǔn)確率受到的主觀因素較大 超聲報(bào)告描述用語(yǔ)多樣化，表達(dá)順序不一致 報(bào)告結(jié)論不統(tǒng)一欠規(guī)范,二、如何規(guī)范乳腺超聲檢查報(bào)告,（一）了解常見(jiàn)臨床表現(xiàn) 掌握檢查技能 是書(shū)寫(xiě)規(guī)范報(bào)告的必要前提,乳腺疾病常見(jiàn)癥狀,乳 房 疼 痛 被認(rèn)為是與月經(jīng)周期相關(guān)的正常改變 乳痛 69的女性經(jīng)歷過(guò) 乳痛+腫塊 50%乳腺門(mén)診患者中出現(xiàn) 近期乳痛 23工作女性和77的普查人群經(jīng)歷過(guò),炎 癥 劇痛和觸痛 囊性增生 脹痛

2、且有周期性，經(jīng)前重經(jīng)后輕 乳房腫瘤 良性病變多由激素活性引起 乳癌以乳痛為惟一癥狀的僅占7,囊性增生聲像圖,疼痛與非疼痛 活檢 未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)差異 免疫組化 白介素6、白介素1和腫瘤壞死因子的表達(dá)無(wú)顯著性差異,乳 房 疼 痛 23為周期性 平均年齡34歲 月經(jīng)前37天敏感性加強(qiáng) 有不適和沉重感 影響外半乳腺 13為非周期性 年齡較大 平均43歲 可有持續(xù)性或隨機(jī)性 14被描述為灼痛或牽拉痛 有人認(rèn)為小結(jié)節(jié)形成可能與乳痛有關(guān) 導(dǎo)管擴(kuò)張程度與疼痛的嚴(yán)重程度相關(guān),乳 房 腫 塊,自我發(fā)現(xiàn)的腫塊，最后被確診腫塊占2936 生理性乳房結(jié)節(jié) 雙側(cè)、柔軟、隨月經(jīng)周期消長(zhǎng) 正常乳房邊緣或乳暈邊緣的組織常被誤為腫

3、塊 肋骨與肋軟骨結(jié)合點(diǎn) 隆凸的肋骨 胸大肌腱部 乳房導(dǎo)管擴(kuò)張 乳房檢查技術(shù)不當(dāng) 乳腺組織在手指間聚攏,乳腺癌,巨纖維瘤,顯性腫塊 持續(xù)貫穿整個(gè)月經(jīng)周期 乳癌 質(zhì)硬、不規(guī)則、邊界不清楚、結(jié)節(jié)感、活動(dòng)度小、固定 纖維腺瘤 圓形、光滑、活動(dòng)度大、易滑脫移位、有跳躍現(xiàn)象 急性炎癥 局部壓痛 淺表膿腫 可及搏動(dòng)感 囊性增生 多為兩側(cè)發(fā)病或一側(cè)輕一側(cè)重 有散在大小不一的顆粒狀結(jié)節(jié)或片狀隆起 邊界不清，與皮膚無(wú)粘連 單純依靠體檢很難將囊腫與實(shí)體 單純依靠X線很少確診良性腫塊,腫塊鑒別,乳 頭 溢 液,在非妊娠和非哺乳期，自乳頭內(nèi)流出液體屬病理溢液。原因?yàn)閮?nèi)分泌失調(diào)、炎癥、增生性疾病、良性和惡性腫瘤等。 乳腺

4、疾病患者 約3發(fā)生乳頭溢液 哺乳期 乳汁分泌呈乳白或微黃色 鮮紅血性溢液 多見(jiàn)于乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳頭狀癌 棕褐色 多見(jiàn)于乳管內(nèi)乳頭狀瘤或囊性增 黃色或黃綠色 常是囊性增生,溢夜的性狀,采集病史注意區(qū)分為血性和非血性 血性溢液亦多為良性腫瘤 其次為非腫瘤性病變 非血性溢液多為非腫瘤性病變 其次為良性腫瘤 癌在兩種溢液中皆少見(jiàn) 在血性溢液中所占比例約為非血性溢液的3倍 良性腫瘤幾乎皆為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 癌伴溢液率約4.2 約6.2的乳頭溢液具有癌的可能,溢 液 量,溢液有量的區(qū)分 多者似哺乳乳腺，少者難以評(píng)價(jià) 以下標(biāo)準(zhǔn)可做為參考使用： +：不用擠壓、自然流出 +：輕壓時(shí)絲狀噴出 +： 強(qiáng)壓流出2-3

5、滴 +-： 強(qiáng)壓時(shí)勉強(qiáng)可見(jiàn) ： 壓迫亦不見(jiàn)溢液,受檢者常規(guī)采用仰臥位 同側(cè)手臂置于頭部上方 乳房較大者 可在檢查側(cè)的肩膀下墊一枕頭 如果腫塊只有在直立姿勢(shì)容易摸出 可以采用坐位接受檢查 乳房超聲檢查宜放 足量的耦合劑 尤其是乳頭附近,乳腺超聲檢查的技術(shù)要點(diǎn),宜選用寬頻電子聚焦探頭 近場(chǎng)頻率1013MHZ 遠(yuǎn)場(chǎng)頻率5MHZ 中心頻率7MHZ或更高 穿透深度達(dá)5cm,檢查前儀器調(diào)節(jié)的參數(shù) 增益、動(dòng)態(tài)范圍、焦距、視野等 以皮下脂肪組織為準(zhǔn)，使其呈現(xiàn)為中等灰色 否則有可能把實(shí)質(zhì)病灶誤診為囊腫（對(duì)比度過(guò)高）或把囊腫誤診為實(shí)性病灶,前者太高，囊性顯示為實(shí)性 后者太高，實(shí)性顯示為囊性,探頭太用力 細(xì)小病灶變

6、得不明顯 血流信號(hào)不易顯示 探頭用力太輕 探頭與皮膚之間容易造成陰影,檢 查 手 法,復(fù)合掃查式 -放射狀掃查與縱橫掃查相結(jié)合的方式 可疑病灶 二個(gè)垂直的切面或 更多的切面予以顯示 使其具有可重復(fù)性,檢查乳頭及乳暈后部位 適當(dāng)加壓 增加耦合劑 將探頭放于乳頭旁 使超聲束以銳角進(jìn)入乳暈后區(qū) 檢查者可以使用另一只手在探頭的對(duì)面推壓 以使圖像顯示更佳,檢查快要結(jié)束時(shí) 進(jìn)行一系列橫斷面或矢狀位的掃查 尤其要仔細(xì)觀察cooper韌帶的走行 可通過(guò)韌帶走行的中斷來(lái)識(shí)別微小腫瘤,中心區(qū) 乳頭30mm，厚16mm左右 外 區(qū) 30mm邊緣，厚10mm左右 象限法 四個(gè)象限，乳暈區(qū) 鐘點(diǎn)法 112點(diǎn),乳腺超聲分

7、區(qū),“時(shí)鐘”法描述 以乳頭為參考點(diǎn) 病灶大小應(yīng)記錄最大的長(zhǎng)度、寬度和高度 鐘表法 四象限法 距乳頭和距皮膚的距離 定位乳房?jī)?nèi)任何部位的病灶,（二）明晰聲像圖描述內(nèi)容，規(guī)范報(bào)告描述術(shù)語(yǔ)是書(shū)寫(xiě)規(guī)范報(bào)告知識(shí)基礎(chǔ),病變的描述內(nèi)容和規(guī)范用語(yǔ),腫 塊 的 形 狀,圓形或橢圓形 大部分為良性種瘤 不規(guī)則狀 幾乎為惡性腫瘤 葉 狀 大葉狀 良性腫瘤 微小葉狀 常為惡性種瘤 分葉數(shù)目太多應(yīng)歸為BI-RADS4,脂肪瘤,纖維腺瘤,纖維瘤,乳腺癌,乳腺癌,乳腺癌,纖維腺瘤：分葉狀、成角畸形,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：形態(tài)不規(guī)則 邊緣見(jiàn)多個(gè)小分葉,腫 塊 的 邊 緣,清楚的、平滑的、不清楚的、微小葉狀 不規(guī)則的、鋸齒狀的、角狀邊

8、緣或針狀突出 描述時(shí)可用兩種形容詞表示 （1）不清楚且不規(guī)則的 （2）不清楚但是平滑的 （3）清楚但是不規(guī)則的 （4）清楚且平滑的,邊緣不清楚且不規(guī)則 角狀邊緣或針狀突出 惡性腫瘤的概率相當(dāng)高,邊緣表面為細(xì)薄的高回聲 常見(jiàn)于囊腫或纖維腺瘤 但該“包膜”回聲只看兩個(gè)切面是不夠的，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其完整性,內(nèi) 部 回 聲,無(wú)回聲,低回聲,等回聲,高回聲,積乳囊腫,囊腫,乳腺癌,脂肪瘤,回聲高低是與鄰近組織回聲相比較而言 鄰近組織即脂肪或乳房纖維腺體組織 絕大部分實(shí)性腫瘤與纖維腺體組織比較時(shí)，均為低回聲 腫瘤的內(nèi)部回聲須與脂肪的回聲做比較,內(nèi)部回聲分布形態(tài),均勻的、非均勻的 良性腫瘤 均勻的 惡性腫瘤 不

9、均勻的低回聲 腫塊形狀隨著壓力而改變 內(nèi)部回聲形態(tài)受到壓力表現(xiàn)為更加均勻很可能為良性 但不隨壓力而形狀改變的腫瘤不能斷言為惡性,后方表現(xiàn),衰減、增強(qiáng)、無(wú)變化 雙側(cè)側(cè)方聲影常為良性腫瘤 衰減或單側(cè)側(cè)方較寬聲影可能為惡性腫瘤 若為增強(qiáng)不能判讀良惡性,側(cè)方聲影（雙側(cè)） 衰減 無(wú)變化 衰減 纖維瘤 纖維瘤鈣化 癌 癌,有的不是惡性腫瘤，也會(huì)看到后方衰減 如庫(kù)伯韌帶、癍痕、鈣化 纖維化組織、異物等,纖維瘤鈣化 后方衰減,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 后方增強(qiáng),庫(kù)伯韌帶后方的回聲衰減,鈣 化 點(diǎn),常為惡性種瘤的特征之一 較小時(shí)后無(wú)聲影，較大的鈣化點(diǎn)可有聲影 惡性鈣化： 大小不一 形態(tài)各異 細(xì)線狀、分支狀 5個(gè)以上是成簇狀

10、、節(jié)段性或楔形分布 微小鈣化在乳腺癌不同病理類(lèi)型中的分布是不同的 多見(jiàn)于導(dǎo)管內(nèi)癌和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,點(diǎn)狀鈣化 簇狀鈣化,惡性鈣化,乳腺內(nèi)密集點(diǎn)狀鈣化 惡性鈣化,良性鈣化： 桿狀（導(dǎo)管擴(kuò)張） 爆米花樣（纖維腺瘤） 蛋殼樣（如囊腫） 散在分布,纖維腺瘤 大鈣化,纖維腺瘤 長(zhǎng)軸平行于腺體方向生長(zhǎng),浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 縱向浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（縱/橫1）,縱 橫 比 縱橫比大于1時(shí)可能為惡性,導(dǎo) 管 擴(kuò) 張,輕度均勻擴(kuò)張 擴(kuò)張伴局限性占位 導(dǎo)管內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂 后二者往往是腫瘤的直接征象 導(dǎo)管均勻擴(kuò)張則是間接征象 前二者往往是非特異性表現(xiàn) 導(dǎo)管內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂與導(dǎo)管內(nèi)癌有相關(guān)性,哺乳期乳導(dǎo)管 均勻擴(kuò)張,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,雙乳導(dǎo)管擴(kuò)張

11、右乳伴炎性改變,三、乳腺超聲BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),級(jí)別劃分及具體內(nèi)容,2級(jí)和3級(jí)為良性和良性可能性大,2級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括 單純性囊腫 隨訪后無(wú)改變的纖維腺瘤 3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括 形態(tài)呈圓形或橢圓形 與皮膚平行或?qū)捀?邊界清楚 周緣（與周?chē)M織之移行帶或區(qū)域）窄而銳利 后方回聲增強(qiáng)或無(wú)變化 無(wú)周?chē)M織改變 較大（0.5mm）鈣化和（或）兩側(cè)邊緣銳利或規(guī)整之后方聲影 內(nèi)部無(wú)血流 凡符合第1、2條，再加另外3條或3條以上者為3級(jí),4級(jí)為性質(zhì)待定，5級(jí)為惡性可能性大,5級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)包括 形態(tài)不規(guī)則 與皮膚不平行或高寬 邊界不清楚模糊、微小分葉、成角和（或）毛刺 強(qiáng)回聲暈征 兩側(cè)邊緣不銳利或不規(guī)整的后方聲影 周?chē)M織

12、改變（Cooper氏韌帶變直和增厚、正常結(jié)構(gòu)分層中斷或消失、皮膚增厚或凹陷 微?。?.5mm）鈣化 內(nèi)部有血流 符合8條中的3條或3條以上者為5級(jí) 不符合2、3或5級(jí)之條件者為4級(jí),1級(jí) 2級(jí) 3級(jí),4級(jí) 5級(jí),BI-RADS分級(jí)意義及相應(yīng)處理措施,位 置 大 小 形 狀 長(zhǎng)徑方向（與皮膚） 邊 界 回聲類(lèi)型 血流分布 后方回聲特征 邊 緣 鈣 化 周?chē)M織 特殊情況,四、推薦乳腺腫塊超聲診斷 報(bào)告內(nèi)容及報(bào)告模板樣式,報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括,每項(xiàng)內(nèi)容描述的規(guī)范術(shù)語(yǔ),形狀：橢圓形 圓形 不規(guī)則 長(zhǎng)徑方向（與皮膚）：平行于皮膚 不平行于皮膚 邊界：界面銳利 高回聲暈 回聲類(lèi)型：無(wú)回聲 強(qiáng)回聲 復(fù)合回聲 弱

13、回聲 等回聲 后方回聲特征：無(wú)改變 增強(qiáng) 聲影 混合型 血流分布：無(wú)血流分布 病變內(nèi)血流分布 周邊血流分布 彌散性血流分布 邊緣：清晰 不清晰 成角 微小分葉 毛刺狀 模糊 鈣化：大的鈣化灶 病變外微鈣化 病變內(nèi)微鈣化 周?chē)M織：導(dǎo)管改變 Coops韌帶 水腫 結(jié)構(gòu)變形 皮膚增厚 皮膚攣縮 特殊情況：簇狀小囊腫 復(fù)雜性囊腫 皮下或皮膚腫物 異物 乳腺內(nèi)淋巴結(jié) 腋窩淋巴結(jié),報(bào)告結(jié)論應(yīng)包括,病變位置+病變數(shù)量+病變性質(zhì) +BI-RADS分級(jí)+建議措施,例：右乳外上象限單發(fā)實(shí)性腫塊，BI-RADS 4級(jí) 建議超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,規(guī)范化報(bào)告（項(xiàng)目組推薦）,規(guī)范化報(bào)告（超聲組推薦）,腫塊超聲描述： 位置： 大小（cm）： 形狀：橢圓形 圓形 不規(guī)則 長(zhǎng)徑方向（與皮膚）：平行于皮膚 不平行于皮膚 邊界表現(xiàn)：界面銳利 高回聲暈 回聲類(lèi)型：無(wú)回聲 強(qiáng)回聲 復(fù)合回聲 弱回聲 等回聲 后方回聲特征：無(wú)改變 增強(qiáng) 衰減 混合型 血流分布：無(wú) 有（病變內(nèi)，周邊） 少血流 富血流 邊緣特征：清晰 不清晰 成角 微小分葉 毛刺狀 鈣化：無(wú) 有（點(diǎn)狀 簇狀 弧形