1、。1，第5章泌尿系統(tǒng)疾病患者的護理第8節(jié)慢性腎功能衰竭，2，慢性腎功能衰竭見于各種慢性腎臟疾病的晚期，是各種原發(fā)性和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同結(jié)果。由于腎功能的緩慢進行性下降，最終出現(xiàn)了以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和全身癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。3，根據(jù)腎損害程度，分腎儲備能力下降期(腎功能不全代償期)、氮質(zhì)血癥期(腎功能不全失代償期)、腎功能衰竭期、尿毒癥期、4、慢性腎衰竭，第5期。3。病因，1。原發(fā)性腎?。郝阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等。2.系統(tǒng)性疾病繼發(fā)的腎臟疾?。合到y(tǒng)性狼瘡腎炎、糖尿病腎病、高血壓性腎動脈硬化等。6，慢性腎功能衰竭的發(fā)病機理，主要理論(1)健康

2、腎單位理論；(2)糾正失衡理論；(3)腎小球高壓、高灌注和高濾過理論；(4)腎小管高代謝理論；(5)其他：還與脂代謝紊亂、腎臟凝血異常、細胞因子和多肽生長因子密切相關(guān)。尿毒癥各種癥狀的發(fā)病機理：(1)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；(2)尿毒癥毒素；(3)腎臟內(nèi)分泌功能障礙。8，4。臨床表現(xiàn)。水、電解質(zhì)和酸堿失衡。各種系統(tǒng)的癥狀。腎臟內(nèi)分泌功能障礙。9、水、電解質(zhì)和酸堿失衡，如高鈉血癥或低鈉血癥、水腫或脫水、高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒等。10，泌尿系統(tǒng)癥狀，早期多尿，夜尿和水腫，晚期少尿，甚至無尿和水腫。11，2。各系統(tǒng)癥狀：1)胃腸道是大多數(shù)患者早期最明顯的癥狀。最初的抱怨

3、是食欲不振和厭食。主要表現(xiàn)為食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉和口唇潰瘍。原因：(1)尿素等。從胃腸道排出并分解成氨等。通過細菌刺激胃腸粘膜。(2)代謝性酸中毒，水和電解質(zhì)紊亂。(3)胍等毒物直接影響胃腸道。12、2)。心血管系統(tǒng)癥狀，最常見的心血管系統(tǒng)癥狀是高血壓，約80% (1)高血壓(2)心力衰竭(3)尿毒癥性心包炎，占60%，伴有心包摩擦音，嚴重者心包填塞。與毒素潴留相關(guān)(4)尿毒癥心肌病：心臟增大和心律失常。13、3)。血液系統(tǒng)癥狀，貧血和尿毒癥患者必須有癥狀，也稱為腎性貧血。正常色素陽性細胞貧血主要是由于腎臟產(chǎn)生的促紅細胞生成素(EPO)減少，鐵和葉酸缺乏，血液流失如血液透析中的失血

4、，頻繁的驗血，紅細胞存活時間縮短以及紅細胞生長抑制因子的產(chǎn)生。出血傾向常表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增加、出血時間延長、血小板聚集和粘附減少有關(guān)。白細胞減少癥感染是尿毒癥患者死亡的主要原因之一。常表現(xiàn)為肺部感染和尿路感染。4)。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)、尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。酸中毒時深呼吸。15、5)。神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)，早期有疲勞、失眠、注意力不集中等精神癥狀，晚期有人格改變、抑郁、記憶喪失、譫妄、幻覺和昏迷。晚期患者常伴有周圍神經(jīng)病變，患者可能出現(xiàn)肢體麻木、深部腱反射消失、肌無力等。16，6)。皮膚癥狀，常見皮膚瘙癢。軀干和四肢皮膚干燥、脫皮和色素沉著。“尿毒

5、癥”臉，面色深黃，輕度水腫。它與貧血和尿素霜的沉積有關(guān)。17，7)。腎性骨營養(yǎng)不良，包括纖維炎、尿毒癥性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，是罕見的。早期診斷主要依靠骨活檢。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3缺乏和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進有關(guān)。，18，8)。內(nèi)分泌紊亂，該病患者的血漿活性維生素D和促紅細胞生成素(EPO)下降。通常會出現(xiàn)性功能障礙，女性可能會出現(xiàn)閉經(jīng)和不孕。19，9)。感染是死亡的主要原因之一，與免疫功能低下和白細胞功能異常有關(guān)。肺部和泌尿道感染很常見，血液透析患者容易發(fā)生動靜脈瘺感染和肝炎病毒感染。20，5。實驗室和其他檢查。紅細胞數(shù)量減少，血紅蛋白含量減少，白細胞增加或減少。尿液檢查

6、增加夜尿癥和降低尿液滲透壓。沉積物中有紅細胞、白細胞、顆粒管和蠟樣管。在腎功能檢查中，內(nèi)源性肌酐清除率下降，血清肌酐升高，血清電解質(zhì)升高或代謝性酸中毒減少。b超或x光平片顯示兩個腎都縮小了。21，6。診斷要點：b超顯示內(nèi)源性肌酐清除率降低，血清肌酐升高，腎臟縮小，可初步診斷為慢性腎功能衰竭。應(yīng)進一步確定原發(fā)病。22，7。治療要點，1 .基礎(chǔ)疾病的治療和慢性腎功能衰竭加重因素的糾正。延緩慢性腎衰竭的發(fā)展(1)飲食療法(2)必需氨基酸的應(yīng)用(3)全身和/或腎小球高壓的控制(4)中藥療法，23。治療要點，3。并發(fā)癥的治療(1)水、電解質(zhì)和酸堿失衡(1)鈉和水失衡(2)高鉀血癥(3)代謝性酸中毒(4)

7、鈣和磷失衡(2)心血管系統(tǒng)和肺部并發(fā)癥(1)高血壓(2)尿毒癥性心包炎(3)心力衰竭(4)尿毒癥性肺炎(24)，25，26，8，身體評估慢性腎功能衰竭患者的身體體征通常是全身性的，因此應(yīng)仔細進行整個系統(tǒng)的身體檢查。3.實驗室及其他場所血尿、血尿素氮、血肌酐、腎小管功能、血電解質(zhì)的常規(guī)檢查。心理評估表明，慢性腎功能衰竭患者預(yù)后差，治療費用高，心理壓力大，情緒反應(yīng)多樣。27，9。常見護理診斷/問題。1.營養(yǎng)不良低于身體的需求，這與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能障礙、水和電解質(zhì)紊亂、貧血等因素有關(guān)。2.潛在的并發(fā)癥：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡。3.皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚水腫、瘙癢、異常凝血和過多體液

8、導(dǎo)致的抵抗力下降有關(guān)。4.運動不耐受與心臟病、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。5.感染的風(fēng)險與白細胞功能下降和透析有關(guān)。28，10，目標，1。病人可以保持足夠的營養(yǎng)，改善他們的營養(yǎng)狀況。2.保持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡。3.水腫減輕或消退，皮膚完好無損。4.自訴活動的持久性得到增強。5.住院期間未發(fā)生感染。29，11。護理措施及依據(jù)，1。營養(yǎng)失衡低于身體的需求(1)飲食護理(1)蛋白質(zhì)質(zhì)量和數(shù)量(2)熱量供應(yīng)(2)必需氨基酸治療的護理(3)改善患者的食欲(4)監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況，30。4、護理措施及依據(jù)。不能運動(1)運動耐力評估(2)休息保證(3)藥物護理(5)感染風(fēng)險(1)觀察感染跡象

9、(2)合理選擇抗生素(3)預(yù)防感染，31，12，評估，1?；颊叩呢氀兴纳?，血紅蛋白和血清白蛋白均在正常范圍內(nèi)。2.病人處于水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。3.身體水腫程度減輕或消退，皮膚完好。4.自訴活動的持久性得到增強。5.體溫正常，沒有感染。健康指導(dǎo)，1。合理飲食，保持充足的營養(yǎng)。保持水的流入和流出的平衡。預(yù)防感染。注意作息結(jié)合，提高活動耐力。遵醫(yī)囑服藥，避免使用腎毒性高的藥物。定期檢查腎功能和血清電解質(zhì)。指導(dǎo)患者注意有計劃地保護和使用血管。保持良好的精神狀態(tài)，加強治療盡量少吃植物蛋白，如花生、豆類及其制品，因為它們含有更多的非必需氨基酸。大米和面粉中含有的植物蛋白也應(yīng)該去除，例如，小麥淀粉

10、可以作為主食。2)熱量供應(yīng)為患者提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每日熱量供應(yīng)為1255千焦公斤(30千焦公斤)，主要由碳水化合物和脂肪提供。3)水的供應(yīng)嚴格控制人體液體的量(前一天尿液輸入量一般為400700毫升)，接受透析的患者也應(yīng)強調(diào)量出為人的原則。為了緩解病人的煩渴，可以用冰塊代替飲用水。限制鈉鹽的攝入。34，2、觀察病情、多系統(tǒng)癥狀、電解質(zhì)紊亂、實驗室檢查、感染等并發(fā)癥。休息環(huán)境慢性腎功能衰竭患者應(yīng)臥床休息，重癥和心力衰竭患者絕對應(yīng)臥床休息。36，4，用藥護理，觀察用藥后反應(yīng)，定期檢查血紅蛋白和紅細胞壓積?；A(chǔ)護理、口腔護理、皮膚護理、會陰護理、無菌手術(shù)、生活護理、心理護理、理

11、解、同情、患者解釋病情及相關(guān)治療，使其能夠正確治療疾病，積極參與治療和護理。39歲。課后鍛煉，病人，女性，35歲。自1990年以來，尿頻、尿痛、尿急等癥狀時有發(fā)生，服用抗生素后可緩解。近年來，我感到疲勞、背痛和多尿。三天前，他突然發(fā)高燒，伴有尿急、排尿困難、惡心嘔吐、頭痛，并服用了呋喃妥因。然而，他的癥狀加重，出現(xiàn)焦油狀糞便，因此他來到醫(yī)院進行急救。體檢；T38.5，P100次/分鐘，R24次/分鐘，BP15/9.3千帕.口中有尿味，右下肢有兩處瘀斑，腎區(qū)有陽性叩診疼痛。實驗室檢查：尿蛋白(WBC 30/HP，RBC 5/HP，比重1.010，大便隱血)，血清肌酐500毫升，bun 25毫升/升血常規(guī)；紅細胞3.21