1、. 1、新農(nóng)協(xié)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督，省衛(wèi)生訂生委員會(huì)基礎(chǔ)衛(wèi)生處2016.05，2，常見醫(yī)療服務(wù)違反問(wèn)題，3，1 .過(guò)量給藥，3，1.1超療程，給藥量，范圍給藥，超療程，超給藥量，甲類藥物沒(méi)有優(yōu)先選擇(給藥水平) 抗菌藥物中成藥輔助藥物的再利用功能相同或類似的藥物營(yíng)養(yǎng)支持藥物抗菌藥物，麻醉藥物免疫制劑活血化瘀中成藥，(1)過(guò)度醫(yī)療，4，1 .過(guò)度給藥，4，1中成藥的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及解毒原則，功能相同或基本相同對(duì)于長(zhǎng)期使用的東西，每個(gè)療程都需要一定的時(shí)間間隔。 給某院冠心病患者輸液口服，同時(shí)應(yīng)用25種藥品，其中包括燈盞花片、復(fù)方血栓通片、腦心通丸、醒腦靜注液

2、、血塞通注射液、血塞通顆粒等活血化瘀中藥；(1)過(guò)度醫(yī)療、5、1 .過(guò)度給藥、小手術(shù)住院期間水溶性維生素復(fù)方氨基酸醫(yī)院使用金額多的不是治療用藥，6、麻醉藥物濫用：某醫(yī)院，先心手術(shù)，總費(fèi)用26249元，2小時(shí)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，使用13種麻醉藥物，費(fèi)用4077.67元。7、1、過(guò)量給藥、7、1.3無(wú)指征給藥主要表現(xiàn)在營(yíng)養(yǎng)支持藥、細(xì)胞神經(jīng)修復(fù)促進(jìn)劑(奧拉西坦)、中藥中，預(yù)防給藥集中表現(xiàn)在應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(蘭索拉唑)刺激性潰瘍、腫瘤化療預(yù)防輔助用如某醫(yī)院肛腸科闌尾炎肛裂等手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用蘭索拉唑、泮托拉唑，(1)過(guò)度醫(yī)療、8、1 .過(guò)度用藥、8、1.4超限用藥，新農(nóng)協(xié)清算藥品目錄的部分藥品的適用范圍和

3、使用指征果糖、轉(zhuǎn)化糖， 嚴(yán)重感染轉(zhuǎn)化糖的電解質(zhì)僅限于因胰島素抵抗而不能使用葡萄糖的急救患者，(1)過(guò)度醫(yī)療，9，2 .過(guò)度診療，9，2.1過(guò)度檢查，(1)過(guò)度醫(yī)療， 個(gè)體醫(yī)院患者住院后與疾病無(wú)關(guān)的電化學(xué)發(fā)光法應(yīng)用殺菌型超聲偶聯(lián)劑過(guò)量檢查闌尾炎切除術(shù)中腦電監(jiān)測(cè)，10，2 .過(guò)量診療，10，(1)過(guò)量醫(yī)療，某醫(yī)院不完全腸梗阻患者住院10天，常規(guī)心電圖檢查2次，室滯電位1次，心率變異分析1 同期十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖1 .11，11 .12，12，某醫(yī)院，先心手術(shù)，總費(fèi)用40000元，血?dú)鈾z查及血?dú)鈾z查單費(fèi)用9831.1元，同級(jí)醫(yī)院該檢查平均費(fèi)用1500元。13、13、2.2過(guò)度治療，有些醫(yī)院的治療超過(guò)

4、了患者疾病的治療需求，擴(kuò)大了治療范圍，或超療程的用藥，給患者帶來(lái)了不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)。 (1)過(guò)度醫(yī)療，2 .過(guò)度診療，14，14，2.2過(guò)度治療，某醫(yī)院星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療慢性腎炎280元*22次，根據(jù)非常規(guī)治療手段、門診治療，不應(yīng)由新農(nóng)協(xié)支付。 某患者入院52天，霧化吸入合訂1482次，平均1天達(dá)28.5次。 (1)過(guò)度醫(yī)療，2 .過(guò)度診療，15，15，2.2過(guò)度治療，過(guò)度使用理療，康復(fù)和中醫(yī)項(xiàng)目部分醫(yī)院在開展理療，康復(fù)和中醫(yī)項(xiàng)目時(shí)，同時(shí)使用7，8個(gè)到10個(gè)項(xiàng)目某縣級(jí)精神病院對(duì)所有患者每天實(shí)施針刺治療，最多連續(xù)針刺60多天。 (1)過(guò)度醫(yī)療，2 .過(guò)度診療，16，國(guó)家基本醫(yī)療保障醫(yī)療康復(fù)

5、項(xiàng)目，17，18， 18，該患者應(yīng)用低頻脈充電治療等11種治療項(xiàng)目和訓(xùn)練。 我院稱“每個(gè)項(xiàng)目平均需要30分鐘，每天需要10個(gè)項(xiàng)目，約需要5個(gè)小時(shí)，所以白天可以當(dāng)天治療”，19、19、2.3高值消耗品使用過(guò)多，個(gè)別醫(yī)生或醫(yī)院對(duì)新技術(shù)、新療法以及高級(jí)消耗品、藥品追求過(guò)多，農(nóng)協(xié)資金極大例如應(yīng)用縫合器、封閉器、吻合器、釘倉(cāng)、鈦夾、手術(shù)特殊縫針、止血紗布、止血海綿、膠原粘合劑、醫(yī)用生物膜、手術(shù)縫合線、防粘材料、導(dǎo)管、昂貴的“腫瘤熱灌注導(dǎo)管”等。 (1)過(guò)度醫(yī)療，2 .過(guò)度診療，20，(2)違反費(fèi)用，20，21，(2)違反費(fèi)用，21，22，(2)違反費(fèi)用，某些翼狀胬肉患者使用了一次大的藥物交換，第二天使用

6、了兩次小的藥物交換。 有患者住院15天，費(fèi)用清單顯示床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院診察費(fèi)及醫(yī)療垃圾處理費(fèi)均在17天內(nèi)征收。24、5 .交換項(xiàng)目的費(fèi)用、24、3 .自立項(xiàng)目的費(fèi)用，醫(yī)院以“規(guī)定以外的清算材料”的名義向患者征收費(fèi)用，沒(méi)有列出具體的材料費(fèi)項(xiàng)目名稱。 沒(méi)有醫(yī)生的指示費(fèi)，征收患者的費(fèi)用不發(fā)出醫(yī)生的指示。 (2)違規(guī)費(fèi)用，某醫(yī)院病房紫外線消毒收取紅外線照射費(fèi)用。25、1、降低住院標(biāo)準(zhǔn)、25、少數(shù)醫(yī)院為創(chuàng)造收入讓門診可治療的患者住院，浪費(fèi)新農(nóng)協(xié)基金，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 例如，一些醫(yī)院大量接受“腦動(dòng)脈硬化”、“腦梗塞”后遺癥、“冠心病”等患者，但從患者或住院病歷來(lái)看，都是不需要住院的門診患者。 (3)

7、入出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，26，26，1 .降低住院標(biāo)準(zhǔn)，2 .分解住院，部分醫(yī)院有分解住院現(xiàn)象，每月住院次數(shù)達(dá)4次，住院后也反復(fù)住院常規(guī)檢查，人為地降低了患者的實(shí)際補(bǔ)償比例。 (3)入院和出院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，27，27，1 .降低住院標(biāo)準(zhǔn)，1 .無(wú)指征住院，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無(wú)指征住院現(xiàn)象。 如果不需要治療的乙肝病毒攜帶者住院治療，懷疑懷有惡意籌措新農(nóng)協(xié)資金。 (四)被懷疑不錄用農(nóng)協(xié)基金，28，28，1 .降低住院標(biāo)準(zhǔn)，2 .開放床不符合實(shí)際占有情況，被懷疑不錄用新農(nóng)協(xié)基金的某鄉(xiāng)衛(wèi)生院的年總住院人數(shù)為1878人， 總住院天數(shù)為13665天，本醫(yī)院平均年實(shí)際占有天數(shù)高達(dá)456天，某民間醫(yī)院的醫(yī)院實(shí)際

8、床位數(shù)為33張，醫(yī)院病歷為25張，鋪被子的床位數(shù)為14張，我們?cè)诓》靠吹降幕颊咧挥?名，29，29，1 .懷疑住院標(biāo)準(zhǔn)下降某民營(yíng)醫(yī)院2014年1-5月患者住院總費(fèi)用為57.3萬(wàn)元，該公司修訂帳上顯示同期住院收入僅18.6萬(wàn)元，兩者比較相差38.7萬(wàn)元。 (四)有抽取農(nóng)協(xié)基金的嫌疑.30，30，1 .降低住院標(biāo)準(zhǔn)，4 .虛造病例，虛造住院天數(shù)某醫(yī)院的抽取病歷顯示患者住院了40-50侑日，但是用電話訪問(wèn)了很多患者，發(fā)現(xiàn)只是住院的虛造費(fèi)用清單，(四)。 31、某股骨頭壞死患者住院費(fèi)用匯總表(部分)、32、32、1 .降低住院標(biāo)準(zhǔn)、5 .將病史模板化，除了要在個(gè)別醫(yī)院或者科室住院的患者基本信息之外，病

9、史描述、診斷、檢查項(xiàng)目與結(jié)果、治療、術(shù)式等雷同，有假病史的嫌疑。一家民間醫(yī)院的病歷顯示白內(nèi)障患者的醫(yī)療總費(fèi)用為799.29元，各患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)的數(shù)值相同。 (4)涉嫌吸收農(nóng)協(xié)基金，33，33，1 .降低住院標(biāo)準(zhǔn)，6 .虛假宣傳，零收費(fèi)“慈善機(jī)構(gòu)”，“公益基金”項(xiàng)目援助，(4)不增加涉嫌吸收農(nóng)業(yè)的農(nóng)民的診察負(fù)擔(dān)(如無(wú)理由走重大疾病的臨床路徑) 出徑率高(無(wú)合理理由中途退出)不入徑的住院總費(fèi)用高，實(shí)際住院補(bǔ)償比低，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象多，35，(5)其他，35，少數(shù)醫(yī)院病歷填寫不完整，病歷記錄和檢查報(bào)告上沒(méi)有簽字，術(shù)前沒(méi)有患者和家屬的簽字，手術(shù)記錄無(wú)檢查報(bào)告、中醫(yī)治療項(xiàng)目未明確記載穴位、部位和康復(fù)、理療

10、項(xiàng)目沒(méi)有治療書和療效評(píng)定記錄等問(wèn)題。 一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)院的病歷只有首頁(yè)，沒(méi)有病程記錄，患者聯(lián)系等基本信息項(xiàng)目填寫不完整。36、(5)另外，36、3 .簽字通知制度不完善，簽字通知制度由于不能執(zhí)行非正常復(fù)診目錄以外的藥品、診療項(xiàng)目和超限價(jià)消耗品的借證住院而造成新農(nóng)協(xié)基金損失的，該用戶的住院醫(yī)療費(fèi)必須全額支付。 原因分析政策水平的補(bǔ)償比例提高刺激醫(yī)療消費(fèi)需求的便民措施即時(shí)結(jié)報(bào)監(jiān)督管理水平的新農(nóng)協(xié)管理部門監(jiān)督管理能力較弱的個(gè)別地方合管作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為的基礎(chǔ)醫(yī)療業(yè)務(wù)水平不足，40，違反服務(wù)處罰，河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為處理規(guī)定河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運(yùn)行監(jiān)督管理違規(guī)責(zé)任追究暫行辦

11、法河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法新農(nóng)協(xié)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，違反部分醫(yī)療費(fèi)全額支付拒絕當(dāng)次住院的新農(nóng)協(xié)補(bǔ)償費(fèi)全額支付拒絕當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)咨詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要責(zé)任人形式警告，限期修改，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通報(bào)批判根據(jù)情節(jié)的輕重暫停3-6個(gè)月的即時(shí)報(bào)告服務(wù)，暫停3-6個(gè)月的新農(nóng)協(xié)資格或者終止協(xié)議，處罰方式， 43， 應(yīng)當(dāng)根據(jù)違反行為責(zé)任人情節(jié)輕重，予以警告，暫停3個(gè)月至1年以下新農(nóng)協(xié)服務(wù)資格處理，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士條例等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定予以相應(yīng)處罰。 違反行為責(zé)任人是國(guó)家職工的，應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)規(guī)定提出行政處分建議違反行為責(zé)任人錄用職工的，錄用單位依照情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分

12、，有解除錄用關(guān)系犯罪嫌疑的，由移送司法機(jī)關(guān)依法處理。、懲罰方式、44、繼續(xù)開展新農(nóng)協(xié)政策執(zhí)行監(jiān)督管理年活動(dòng).45、監(jiān)督管理日常化、制度化、“一陣風(fēng)”監(jiān)督檢查通過(guò)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、補(bǔ)償方案調(diào)整等情況找不到重點(diǎn)，不能執(zhí)行責(zé)任追究整體上各級(jí)新農(nóng)協(xié)管理， 要求集中完善經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策執(zhí)行中存在的問(wèn)題，以“推進(jìn)政策執(zhí)行，提高保障水平”為目標(biāo)，在協(xié)議管理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)督管理，以加強(qiáng)責(zé)任追究為重點(diǎn)，支持網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)和智能審查的事前注意/事件中監(jiān)督、事后審查、分析、智能審查、 即時(shí)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、審查結(jié)果、決算業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、分析結(jié)果b級(jí)、c級(jí)規(guī)則、a級(jí)規(guī)則、審查引擎、縣合管處理(保險(xiǎn)公司)確認(rèn)、提出投訴、違反確認(rèn)、處

13、罰、到目前為止，醫(yī)院方和管理方共有規(guī)則31條，其中醫(yī)院方共有30條，管理方共有31條規(guī)則主要依據(jù)新農(nóng)協(xié)藥品目錄和豫衛(wèi)基層20158號(hào)。 a級(jí)違規(guī)行為明確，不需手動(dòng)檢查時(shí)b級(jí)可疑程度高，人工審計(jì)難度小時(shí)c級(jí)可疑程度低或問(wèn)題復(fù)雜，審計(jì)困難。審查規(guī)則、52、加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，推進(jìn)政策執(zhí)行，提高政策培訓(xùn)力度，全面提高保障水平，近年來(lái)降低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)對(duì)規(guī)避基金風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)開展重點(diǎn)審計(jì)，積極開展支付方式改革，加強(qiáng)即時(shí)報(bào)告管理認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)完善服務(wù)協(xié)議， 開展每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè)管理、巡邏訪問(wèn)、病歷審查等常態(tài)化日常監(jiān)測(cè)管理，推進(jìn)智能考核體系建設(shè)，加大違約費(fèi)支付否決力，季度舉報(bào)考核情況規(guī)范服務(wù)行為，提高政策范圍