1、1,.,顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)時機和預(yù)后關(guān)系的臨床研究The Operation Timing of Ruptured Intracranial Aneurysmand the Clinical Study on the Relationship of Prognosis,導(dǎo)師：孫志剛,.,2,摘 要,目的：探討顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)時機和預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析2010年9月2012年12月我科收治的60例顱內(nèi)破裂動脈瘤病人的臨資料。60例病人全部行動脈瘤夾閉術(shù)，按入院時 Hunt手術(shù)時機,.,3,前 言,顱內(nèi)動脈瘤是因腦血管局部異常瘤樣突起改變所引起的，多見于中年人（30-60歲），出血是其多

2、見發(fā)病原因，其他原因還有血管痙攣、大動脈瘤引起的占位效應(yīng)。動脈瘤的發(fā)病率較高，在腦血管意外病人中僅次于高血壓腦出血及腦梗死。動脈瘤多以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病占80%左右。大多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage SAH）后主要癥狀為頭痛，自我感覺為“撕裂樣”或“電擊樣”頭痛，常伴有腦膜刺激征，意識障礙，肢體運動障礙，惡心、嘔吐，二便失禁，約有1015%的病人甚至出現(xiàn)呼吸、心跳停止死亡。在世界衛(wèi)生組織 （ WHO）的 MONICA（ Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular

3、Disease）研究中， SAH發(fā)病后 24h、,.,4,48h、7d內(nèi)死亡率分別為37%、60%和75%，而發(fā)病后28d內(nèi)的總死亡率為41.7%。動脈瘤破裂出血致殘率及致死率較高，是一種嚴重威脅人類健康的疾病。目前治療顱內(nèi)動脈瘤有兩種手術(shù)方法，分別為開顱動脈瘤夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)。但現(xiàn)在有很多爭議關(guān)于顱內(nèi)破裂動脈瘤開顱夾閉手術(shù)的手術(shù)時機的選擇 。因為顱內(nèi)動脈瘤破裂不同時期手術(shù)治療干預(yù)對病人的預(yù)后有重要影響，因此本文對我科自2010年9月2012年 12月收治的60例顱內(nèi)破裂動脈瘤病例資料進行回顧性分析,以探討早期 (蛛網(wǎng)膜下腔出血3 d內(nèi))或晚期(蛛網(wǎng)膜下腔出血11 d后)開顱動脈瘤夾閉手術(shù)對

4、預(yù)后的影響,為臨床對不同時期動脈瘤手術(shù)時機的選擇提供依據(jù)。,.,5,1 臨床資料與方法,1.1一般資料 選取自 2010年9月2012年12月我科收治的60例顱內(nèi)破裂動脈瘤病人的臨床資料。入院后所有的病人均行腦CT血管造影(CTA)和/或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。病人入院時按 Hunt級1例（3.3%）。,.,6,1.2 臨床表現(xiàn),60例病人均以蛛網(wǎng)膜下腔出血起病，入院后所有的病人均行 腦CT血管造影( CTA)和/或數(shù)字減影血管造影( DSA)檢查后確診。早期手術(shù)組30例病人共發(fā)現(xiàn)34個動脈瘤，其中動脈瘤位于大腦中動脈9個,前交通動脈10個,頸內(nèi)動脈-后交通8個,大腦前動脈4個，頸內(nèi)動

5、脈-脈絡(luò)膜前動脈3個,多發(fā)動脈瘤2 例，例病人伴有顳葉血腫,1例病人CT示腦室系統(tǒng)擴張明顯。晚期手術(shù)組30例病人共發(fā)現(xiàn)35個動脈瘤，其中動脈瘤位于前交通動脈12個,后交通動脈8個,大腦中動脈10個,頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段3個,大腦前動脈2個，多發(fā)動脈瘤4例，5例病人 CT示腦室系統(tǒng)擴張明顯。,.,7,1.3手術(shù)方法,0例手術(shù)全部經(jīng)翼點入路，氣管插管全麻下顯微鏡下神經(jīng)外科技術(shù)進行手術(shù)。病人取仰臥位，上頭架，頭偏向?qū)?cè)。根據(jù)動脈瘤的位置情況，選擇切口范圍。分離時注意面神經(jīng)分支的保護。常規(guī)鉆孔，銑刀下骨瓣。咬骨鉗和磨鉆處理蝶骨嵴，剪開硬膜。對于腦壓較高的患者，可行抬起額葉顱底池放液，或腦穿針側(cè)腦室穿刺，放腦

6、脊液減輕壓力。顯微鏡下小心分離外側(cè)裂池，尋找載瘤動脈，分離瘤頸部，選擇合適的動脈瘤夾夾閉動脈瘤。根據(jù)術(shù)中情況行熒光造影，了解有無動脈瘤夾閉不全，穿支損傷等情況。術(shù)畢用罌粟堿生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用尼莫地平14天，同時給予3H治療等預(yù)防腦血管痙攣的治療。,.,8,1.4 統(tǒng)計學(xué)處理,統(tǒng)計采用 SPSS14.0 軟件包。計量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xS）表示，組間比較采用成組設(shè)計的 t 檢驗；計數(shù)資料率的比較采用 X2檢驗。P0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。,.,9,2 結(jié)果,2.1早期手術(shù)組治療結(jié)果 本組術(shù)中動脈瘤例，術(shù)后因中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡，為 Hunt 本組病人平均住院時間18.

7、3d,27例患者出院評分良好以上,總死亡率為3.3%,手術(shù)死亡率為0%,本組患者術(shù)后均行 CTA復(fù)查，均顯示動脈瘤瘤頸夾閉完全，無復(fù)發(fā)，載瘤動脈無狹窄。 20例得到隨訪，時間16個月，恢復(fù)良好18例，輕殘2例。,.,10,2.2晚期手術(shù)組治療結(jié)果,2例病人伴有上眼瞼下垂,出院時其中1例病人癥狀明顯較好; 3例患者在出院時有輕度偏癱; 3例病人因腦積水行腦室外引流術(shù); 1例病人在等待手術(shù)期間因再出血死亡;本組病人平均住院時間28.8 d,總死亡率為3.3%,手術(shù)死亡率為 0%。 3例患者術(shù)后復(fù)查 CT顯示腦梗塞。本組患者術(shù)后均行 CTA復(fù)查，均顯示動脈瘤瘤頸夾閉完全，無復(fù)發(fā)，載瘤動脈無狹窄。 2

8、2例隨訪，時間16個月，恢復(fù)良好19例，輕殘3例。,.,11,2.3兩組病人治療結(jié)果的比較,通過統(tǒng)計學(xué)分析,早期和晚期手術(shù)組的Hunt但早期手術(shù)可以減少死亡率。早期手術(shù)組腦缺血發(fā)生率明顯低于晚期手術(shù)組。早期手術(shù)組的腦積水發(fā)生率較晚期手術(shù)組低。兩組病人的治療結(jié)果見表1。,.,12,.,13,3. 討論,目前用于診斷顱內(nèi)動脈瘤的血管造影的方法主要有數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)、CT血管造影(CT angiography，CTA) 和磁共振血管造影（Magnetic resonance angiography，MRA）三種。CTA的優(yōu)點是

9、損傷小、費用低和能快速確診動脈瘤,為早期手術(shù)提供時間準(zhǔn)備。 CTA獲取圖像時間短，并可旋轉(zhuǎn)重建。它還能判斷顱骨和顱內(nèi)血管及動脈瘤的相對關(guān)系。隨著3D- CTA 的分辨率不斷提高,不但可以看出直徑大于2 mm顱內(nèi)動脈瘤, 而且還可以通過后期處理, 顯示海綿竇附近動脈瘤和動脈瘤與頸內(nèi)動脈、海綿竇及顱底骨質(zhì)的關(guān)系?？梢宰鳛槠屏褎用}瘤的常規(guī)檢查。本組所有患者入院后急診行CTA檢查。明確是否是動脈瘤，是否為多發(fā)。CTA診斷不明確的需進一步行DSA檢查。（王運杰，顱內(nèi)動脈瘤的診治進展中國微侵襲神經(jīng)外科雜志(CMINSJ) , 2008, 13( 7)）289291）此組病例出現(xiàn)假陰性1例，經(jīng)DSA檢,.,

10、14,查后明確，并經(jīng)手術(shù)證實。我們認為絕大多數(shù)的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，經(jīng)頭顱CTA檢查確診后可直接行動脈瘤夾閉術(shù)。為早期手術(shù)提供時間保證。對于高度懷疑但影像不支持的患者可進一步行DSA檢查，隨著CTA檢查技術(shù)的完善，可逐漸代替DSA檢查。CTA還可應(yīng)用于門診復(fù)查。MRA檢查在臨床上應(yīng)用較少，它的優(yōu)點是：對于血栓性動脈瘤的診斷優(yōu)于其他方法檢查。此項檢查可不應(yīng)用造影劑。,.,15,與其他檢查相比沒有X線輻射。對于造影劑過敏的患者可應(yīng)用。但缺點是診斷的陽性率較其它檢查差，臨床上應(yīng)用較少。DSA檢查：是動脈瘤檢查的金標(biāo)準(zhǔn)?？梢燥@示動脈瘤、載瘤動脈及其分支血管的三維立體形態(tài), 能夠準(zhǔn)確判斷動脈瘤頸與載瘤動

11、脈及其分支血管的關(guān)系。能實時了解血管情況。但費用較高，需住院，造影處要局部壓迫，患肢制動，有一定的風(fēng)險等缺點。,.,16,顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)在神經(jīng)外科屬于高難手術(shù)。早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比手術(shù)難度加大，腦腫脹較重，術(shù)后手術(shù)效果沒有晚期手術(shù)效果好，這也是有些學(xué)者認為晚期手術(shù)的原因，但隨著顯微技術(shù)的提高，手術(shù)設(shè)備的改進。已能使早期手術(shù)和晚期手術(shù)達到相同的效果。避免在等待手術(shù)過程中出現(xiàn)動脈瘤再次破裂，減少腦血管痙攣及腦積水的發(fā)生。本組資料結(jié)果進一步證實。我們的體會是：早期手術(shù)時要求術(shù)者有較高的顯微手術(shù)技巧。術(shù)前認真評估動脈瘤。根據(jù)動脈瘤的分級決定手術(shù)與否。根據(jù)具體情況一般分級為IV級和V級的動脈瘤不建議手

12、術(shù)。充分利用CT、CTA、DSA等影像了解動脈瘤的大小、瘤頸的大小、動脈瘤的指向及與重要分支的關(guān)系。決定手術(shù)入路的選擇和顯露的重點。,.,17,分離外側(cè)裂困難時可用腦穿針行側(cè)腦室穿刺，抽吸部分腦脊液，減少壓力有利于分離，側(cè)裂的分離應(yīng)從上向下分離，既從容易分離的部分向不容易的部分分離。夾閉前應(yīng)充分分離瘤頸，夾閉前應(yīng)先阻斷載瘤動脈，減少動脈瘤的張力，利于夾閉以防動脈瘤在夾閉時破裂。夾閉后可應(yīng)用熒光顯微鏡進行造影了解有無夾閉不全動脈瘤殘留、穿支動脈的損傷及載瘤狹窄。本組有28例應(yīng)用熒光造影技術(shù)，發(fā)現(xiàn)載瘤動脈狹窄2例，給予調(diào)整后血流恢復(fù)，避免了嚴重的后果。,.,18,另外可利用神經(jīng)內(nèi)鏡進行觀察有無夾閉

13、不全及穿支損傷。本組有4例利用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察，可觀察到顯微鏡無法觀察到的死角。了解夾閉情況。夾閉后充分打開各腦池，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗，置換血性腦脊液。夾閉后可行腰大池置管，繼續(xù)引流腦脊液減少腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)用罌粟堿預(yù)防血管痙攣。,.,19,腦血管痙攣發(fā)病率在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人中約占70%左右,其中約36%的病人會出現(xiàn)腦梗塞和癥狀性腦缺血。因出血后314 d是腦血管痙攣發(fā)病率最高的時候,所以一些專家主張等過了腦血管痙攣高峰期再行手術(shù)治療。但因腦血管痙攣的發(fā)生與蛛網(wǎng)膜下腔出血關(guān)系密切，所以一些專家認為通過早期手術(shù)可清除蛛網(wǎng)膜下腔出血從而降低腦血管痙攣的發(fā)生。,.,20,隨

14、著顯微技術(shù)的提高，目前大多數(shù)專家主張對Hunt&Hess分級較低的患者應(yīng)早期手術(shù),不但可以降低動脈瘤再次破裂出血的發(fā)生率,還可以使腦血管痙攣的發(fā)生率降低。本研究中出現(xiàn)癥狀性腦血管痙攣6例，應(yīng)用尼莫地平后好轉(zhuǎn)4例。1例行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后重殘。1例病人死亡。我們體會預(yù)防和治療腦血管痙攣主要有以下幾個方面：,.,21,蛛網(wǎng)膜下腔出血的清除。術(shù)中盡可能的清除蛛網(wǎng)膜下腔的凝血塊。置換血性腦脊液，包括術(shù)中用生理鹽水反復(fù)沖洗及術(shù)后行腰穿或腰大池引流。3H療法，即高血壓、高血容量、腦血液稀釋。尼莫地平的應(yīng)用。尼莫地平應(yīng)用要早期、足量、全程。24小時持續(xù)泵入。早期指動脈瘤發(fā)病后就可少量給予，夾閉后發(fā)現(xiàn)血管痙攣

15、術(shù)中足量給予。足量是按照患者的公斤體重給予足量的尼莫地平。全程主要是應(yīng)用2周根據(jù)情況進行減量。,.,22,在評價顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)時機對預(yù)后的影響時,因動脈瘤再次破裂出血或發(fā)生腦血管痙攣未行手術(shù)死亡的患者也應(yīng)該考慮在內(nèi),但目前對這部分未手術(shù)的患者如何劃分仍有爭議。大部分研究把這部分患者算在研究范圍之內(nèi),但一些研究將其排除在研究范圍之外。因為 Hunt& Hess分級為級患者多數(shù)死于基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)院途中,所以在本研究中 Hunt& Hess分級較高的患者（）病例較少(共3例)。因這部分患者癥狀較重,多數(shù)在手術(shù)前死亡,所以大大影響了 Hunt& Hess級以上的患者的預(yù)后統(tǒng)計結(jié)果。因為受限于種種客觀

16、原因,本研究僅收集了患者出院時的預(yù)后評估資料,動脈瘤術(shù)后的長期隨訪結(jié)果將有待于今后的進一步研究。,.,23,參 考 文 獻,1 毛穎. 腦動脈瘤治療的規(guī)范與創(chuàng)新. 中華神經(jīng)外科, 2007, 23 (11): 801-801. 2 Kassel NF,Torner JC,Jane JA,et al.The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2:Surgical results.J Neurosurg,1990,73:37-47 3 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)M武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：

17、503-505 4 王吉耀循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐M科學(xué)出版社，2003 5 Sanjay Behari, Rupant K, Awadhesh K, et al. Fronto-temporo-orbitozygomatic craniotomy and “half-and-half” approach for basilar apex aneurysms. J Neurology India, 2009, 57(4): 438-446. 6 Raabe A, Nakaji P, Beck J, Kim LJ, Hsu FPK, Kamerman JD, Seifert V, et al. Pro

18、spective evaluation of surgical microscope-integrated intraoperative near-infrared indocyanine green videoangiography during aneurysm surgery. J Neurosurg 2005, 103: 982-989. 7 劉翼，游潮，賀民，等.顱內(nèi)破裂動脈瘤手術(shù)時機的探討(附237例分析).中國微侵襲神經(jīng)外科雜志(CM1NSJ)，2007,12(5):199-201 8郗福忠,王智,等.顱內(nèi)動脈瘤破裂治療選擇J1中國臨床神經(jīng)外科雜志,2005,6(3):367-68 9徐鳳科.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)時機和預(yù)后的探討.吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科研究論文，2005,.,24,10 李淼.Hunt-Hess III級及其以上顱內(nèi)動脈瘤的處理.吉林大學(xué)研究論文，2003.3-2004.4 11王鵬宇.顱內(nèi)動脈瘤破裂后Hunt&Hess級患者的早期治療.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2007,20(1):4243 12楊大為,楊新建,等.病情