1、.,1,氣管切開術(shù)及并發(fā)癥的 觀察與護理,.,2,氣管切開術(shù)是一種搶救重危病人的急救手術(shù)。系將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。,.,3,一、應(yīng)用解剖,頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有78個氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般位于第24氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動脈，靜脈位于78氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時，不可切入過深，以免損傷食管壁。,.,

2、4,.,5,二、手術(shù)適應(yīng)證,喉梗阻和頸部氣管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 （3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 （4）與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病 （5）喉、頸部外傷 （6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病 （7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞,.,6,各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 （1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。 （2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者 （3）心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。,.,7,各種

3、原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。人力 保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢 特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情 危急，條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。,.,8,三、氣管切開術(shù)的作用,急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時，氣管切開術(shù)是一項挽救生命的手術(shù)。 對各種昏迷、下呼吸道分泌物油留等患者，氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變，延長生命，使其有機會得到進一步治療。,.,9,對長期使用經(jīng)口腔或經(jīng)鼻麻醉氣管插管行人工輔助呼吸的患者，在短時間內(nèi)不能拔管（常為數(shù)天），應(yīng)行氣管

4、切開術(shù)，插有帶套囊的氣管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。 氣管切開術(shù)后的輔助治療，如超聲霧化吸入，氣管內(nèi)滿藥及氣管灌洗等。,.,10,氣管切開術(shù)后，吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，從而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道無效腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量改善呼吸功能。,.,11,四、手術(shù)時機的選擇,正確掌握氣管切開術(shù)適應(yīng)證后，選擇氣管切開術(shù)的時機也是一個極為重要的問題。應(yīng)根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對手術(shù)目的理解和同意。,.,12,1、呼吸道阻塞的病

5、因及氣管切開的目的,呼吸道暫時梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應(yīng)積極保守治療、嚴密觀察病情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開術(shù)。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴重的時期為傷后410小時，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。傷后24小時可脫離呼吸困難危險期，不必行氣管切開術(shù)。,.,13,呼吸困難的病因不能很快消除，甚至?xí)M一步加重者，應(yīng)及早做氣管切開術(shù)，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應(yīng)盡早手術(shù)，以利進一步做清理檢查和治療。 對

6、昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。,.,14,急性會厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個別患者可在就診時、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對急性會厭炎患者應(yīng)特別提高警惕。 不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應(yīng)急診手術(shù)，不應(yīng)保守觀察。,.,15,2、呼吸困難的程度,I度呼吸困難：安靜時無呼吸困難，活動時（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷等。 II度呼吸困難：安靜時有輕度吸入性呼吸困難，活動時加劇，但無躁動不安表現(xiàn)。 Ill度呼吸困難：明顯的吸入

7、性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。 IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。,.,16,對I度和II度呼吸困難者，一般可不做氣管切開術(shù)。但如為喉癌、喉狹窄等，即使有I度或11度呼吸困難也應(yīng)考慮氣管切開。急性會厭炎患者如出現(xiàn)II度呼吸困難也應(yīng)及時氣管切開。 Ill度呼吸困難患者，大多數(shù)患者需要及時手術(shù)，以免貽誤時機，釀成大錯。 對IV度吸入性困難患者，不論原因，都應(yīng)及時作氣管切開，甚至緊急氣管切開。,.,17,3、病人全身情況,年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長時間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機會較大者，氣管切開術(shù)可暫緩。兒

8、童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。,.,18,4、醫(yī)院條件及家屬情況,醫(yī)院設(shè)備、人力及技術(shù)條件如何，對手術(shù)時機的選擇也有影響。 家屬的理解和同意也是順利完成手術(shù)的必要條件。,.,19,五、手術(shù)后的處理及護理,手術(shù)后如何觀察和護理極其 重要，如經(jīng)驗不足或護理不 當(dāng)，可造成嚴重后果，特別 是對小兒氣管切開術(shù)后，正 確的處理尤為重要。,.,20,1、室內(nèi)保溫及保濕,室溫應(yīng)保持在21濕度應(yīng)超過50%。,.,21,2、專人護理,術(shù)后必須晝夜有專人護理，尤其是兒童患者，若 無專人照顧可隨時發(fā)生意外。同時，應(yīng)教其家屬學(xué)會簡單的護理知識。,.,22,3、

9、急救設(shè)備,床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器，照明設(shè)備，氣管切開包及麻 醉用直達喉鏡和氣管插管等急救設(shè)備，以備在意外脫管，氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時隨手應(yīng)用。,.,23,4、手術(shù)后呼吸困難手,手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，可能有以下原因： （1）氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞； （2）套管脫離氣管切口； （3）氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂： （4）合并縱隔氣腫或氣胸； （5）心肺功能衰弱?？舍槍Σ∫蚍e極治療。,.,24,5、保持氣管套管通暢,應(yīng)隨時吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液。兒童氣管套管口徑較細，為充分吸痰有時需把內(nèi)套包取出，但取出內(nèi)管時應(yīng)特別注意不要把外套管同時取出。如不慎將外套管拔出，可突然窒息死亡。 根據(jù)分泌物

10、多少定期沖洗消毒內(nèi)管，一般23小時一次，以免分泌物附著并固定于內(nèi)管壁，致內(nèi)管阻塞。內(nèi)管取出時間切勿過久，以免分泌物附著手外套管內(nèi)壁，結(jié)成干痂，造成放入內(nèi)管困難。若此時用力插入內(nèi)管可將干痂推入氣管而產(chǎn)生呼吸困難。,.,25,6、更換氣管套管,傷口感染、氣管套管干痂堵塞、脫管及佩帶時間過久時需及時更換套管。 （1）著氣管切開時間已經(jīng)很長，氣管造口與皮膚已形成瘢痕竇道時，更換外管并無困難； （2）術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時，因竇道尚未形成，有很大的危險性。換管前應(yīng)做充分準(zhǔn)備，包括全套氣管切開器械及相同的型號的套管。,.,26,六、氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理,.,27

11、,1、出血的觀察與護理,經(jīng)常巡視，重點觀察病人傷口出血情況，氣管切開術(shù)后，傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的，一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血，咯出鮮血，應(yīng)及時報告醫(yī)生，隨即將病人送手術(shù)室，按氣管切開術(shù)重新打開傷口，結(jié)扎出血部位，防止血液流入氣管引起窒息。,.,28,2、皮下氣腫的觀察與護理,皮下氣腫是氣管切開術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥，多是因手術(shù)的處理不當(dāng)或病人劇烈咳嗽所致。一般發(fā)生于頸部及胸部，嚴重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。臨床中注意仔細觀察，并做好記錄，皮下氣腫的范圍，有無發(fā)展趨勢等都要記錄清楚。輕度皮下氣腫一般24小時內(nèi)停止發(fā)展，35天可自動吸收消退。嚴重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。

12、護土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種，應(yīng)及時報告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸部透視，排除縱隔氣腫，氣胸的可能。還要注意隨時防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時，及時調(diào)整好管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息。,.,29,3、傷口感染的觀察與護理,傷口感染是氣管切開術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，它可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血，甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。術(shù)后加強抗感染治療，經(jīng)常保持傷口清潔，這是防止傷口感染的主要措施。 臨床護理中要做好以下幾點：,.,30,遵醫(yī)囑給強有力的抗生素靜脈輸入，預(yù)防和控制感染。 每日晨更換氣導(dǎo)管外的剪口紗布，換時嚴格無菌操作，并仔細觀察傷口情況。 保持氣管切開護

13、理包的清潔干燥，無菌狀態(tài)。 保持吸引無菌操作，及時更換吸引管，吸引用的無菌水定期更換，一般8小時更換一次。 氣管切開護理包每日晨更換一次，一旦污染隨時更換。,.,31,4、內(nèi)套管堵塞的觀察與護理,行氣管切開術(shù)后，氣管造瘺口是病人呼吸的唯一通道，保持氣導(dǎo)管通暢是術(shù)后護理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 （1）注意觀察病人呼吸情況，經(jīng)常傾聽病人的呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 （2）術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激，傷口疼痛、劇咳都會使氣管內(nèi)分泌物增多，護士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)痰液及時抽吸，保持氣導(dǎo)管通暢。,.,32,（3）術(shù)后禁用嗎啡，可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑。因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液

14、變粘稠形成干結(jié)不易咳出，造成諸管。 （4）每日取出內(nèi)套管清潔煮沸消毒12次。分泌物粘稠時，可從內(nèi)套管內(nèi)滴入生理鹽水或0.05的a一糜蛋白酶溶液，也可蒸氣吸入，每日2次。,.,33,5、脫管的觀察與護理,造成脫管的原因很多，如套管大小不合，皮下氣腫，護理人員操作不熟不慎，外套管系帶過松等等都會引起外套管脫落。外套管脫落直接引起喉梗阻，它將危及病人的生命。臨床中務(wù)必要密切觀察脫管現(xiàn)象，及時采取救治措施，保證病人生命安全。,.,34,（1）脫管現(xiàn)象：吸痰時吸引管不能深入外套管遠端。原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫組等危象。置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動。外套管明顯向外移動。等等。 （2）救治措施：護士發(fā)現(xiàn)病人脫管，應(yīng)立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。將病人超仰位，試行放入原氣套管，若不成功，迅速打開氣管切開包，拆去傷口縫線，用拉勾對稱拉開傷