1、1,消化道出血,（ Gastrointestinal bleeding）,市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科 主任醫(yī)師,2,講授目的和要求,1. 掌握上消化道出血的常見病因。 2. 了解上消化道出血的主要診斷方法。 3. 掌握三腔二囊管的使用方法的護(hù)理要點(diǎn)。 4. 掌握食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)術(shù)后護(hù)理方法。,3,上消化道出血,上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道的出血，以及胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。 上消化道大出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000毫升或達(dá)到循環(huán)血容量的20%。往往伴有急性周圍循環(huán)衰竭，病死率在10%左右。,非靜脈曲張出血和靜脈曲張出血,4,上下消化道分界標(biāo)志-

2、Treitz韌帶,5,上消化道大出血的病因,6,下消化道出血的病因,7,常見病因,8,上消化道大出血,常見病因總結(jié),9,賁門粘膜撕裂癥 （Mallory-Weiss）,胃潰瘍并出血,球部潰瘍并出血,食管靜脈曲張破裂出血,急性胃粘膜病變,Dieulafoy病變、血管畸形,10,胃間質(zhì)瘤出血,胃血管增生不良,膽道出血,小腸間質(zhì)瘤出血,11,食管和胃底靜脈重度曲張,12,非靜脈曲張上消化道出血病因變遷,酸相關(guān)性疾病占主要因素(70%) PU仍高達(dá)50%左右 盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高,NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視！,13,NSAIDs對(duì)胃腸道損傷,服用NSAIDs患者 胃粘膜損

3、傷多于十二指腸粘膜損傷 50常見胃粘膜糜爛 胃潰瘍：1030 2030潰瘍出血 小劑量阿斯匹林：PU發(fā)生率29%,Laine L. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006 Kurata JH, et al. J Fan Pract 2007,14,臨床常見應(yīng)激因素,腦外傷、燒傷、心腦血管意外 心肺復(fù)蘇 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù) 感染、休克 多臟器功能不全,15,應(yīng)激源,化學(xué),物理,社會(huì)文化,心理,生物,毒物 藥物,煙酒,飲食,咖啡,工作壓力 生活壓力 政治經(jīng)濟(jì) 文化道德,溫度變化 劇烈振動(dòng) 不良照明 活動(dòng)限制,疲勞疼痛 嚴(yán)重疾病 細(xì)菌病毒 寄生蟲等,重大打擊 環(huán)境改變 人

4、際不和 情緒變化,16,應(yīng)激性潰瘍消化道出血的發(fā)生率,內(nèi)窺鏡證實(shí)80%以上的外科危重病人 均有應(yīng)激性胃粘膜病變存在,17,應(yīng)激性潰瘍臨床特點(diǎn),原發(fā)病情愈重、發(fā)病率越高 一旦發(fā)病、死亡率很高 發(fā)病時(shí)間集中在3-5-7天內(nèi) 無明顯前驅(qū)癥狀， 間斷性、反復(fù)性消化道出血、嚴(yán)重者可發(fā)生休克,18,各種不同形態(tài)的應(yīng)激性潰瘍,19,十二指腸應(yīng)激性潰瘍,.,20,臨床表現(xiàn),嘔 血,失血性 周圍循環(huán)衰竭,黑便或便血,其他,.,21,嘔血者一般都伴有黑便,嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用,1、嘔血,上消化道出血的特征性癥狀,臨床表現(xiàn),.,22,嘔血：胃內(nèi)積血超過250ml 鮮紅色（鮮血） 咖啡色（正鐵血紅素

5、） 黑糞: 日出血量超過50ml 暗紅色 柏油樣（硫化亞鐵),臨床表現(xiàn),.,23,有黑便不一定伴有嘔血,黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短影響,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便,臨床表現(xiàn),.,24,2、周圍循環(huán)衰竭,出血量大、出血速度快時(shí)可出現(xiàn)下述癥狀,頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變,臨床表現(xiàn),.,25,氮質(zhì)血癥：約24-48 h可達(dá)高峰,發(fā)熱：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱,3、其他 臨床表現(xiàn),貧血和血常規(guī)變化,臨床表現(xiàn),.,26,病因 診斷期,緊急 治療期,加強(qiáng) 治療期,第一階段,第二階段,第三階段,診治流程,.,27,治療時(shí)機(jī)：患者入院648小時(shí)內(nèi) 治

6、療目標(biāo)：控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對(duì)患者病情做出初步診斷及評(píng)估 治療手段：以藥物治療為主（PPI、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,緊急 治療期,.,28,急性上消化道出血急診診治流程,注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù),.,29,初步診斷,出現(xiàn)下列周圍循環(huán)衰竭征象可初步診斷為急性上消化道出血：,注意：應(yīng)當(dāng)排除 某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血 服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血）引起糞便發(fā)黑,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,嘔血、黑便及頭暈、面色蒼白 心率增快、血壓降低等,.,30,緊

7、急處理,早期聯(lián)合用藥： PPI+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）,.,31,常用藥物,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,32,抑酸藥物,臨床上常用PPI和H2受體拮抗劑（H2RA）,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,33,生長(zhǎng)抑素,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,34,用法,生長(zhǎng)抑素用法,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,35,生長(zhǎng)抑素類似物,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,36,其他藥物,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,37,3.出血的預(yù)后,2.有無活動(dòng)性出血,1. 病情嚴(yán)重程度,病情緊急評(píng)估,從以下三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估：,緊急治療期,病因診斷期,加

8、強(qiáng)治療期,.,38,病情緊急評(píng)估,1)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標(biāo):,注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1 mmHg= 0.133 kPa,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,39,病情緊急評(píng)估,2）是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估： 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血:,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,40,病情緊急評(píng)估,3）出血預(yù)后的評(píng)估： Rockall評(píng)分系統(tǒng),注：a收縮壓100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率100次/min；b收縮壓100 mmHg， 心率100次/min；c 收縮壓100 mmHg ,心率1

9、00次/min；積分5分為高危，34分為中危，02分為低危。,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,41,治療時(shí)機(jī)：入院48小時(shí)內(nèi) 治療目的及方法： 行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的 內(nèi)鏡下治療 無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評(píng)估和治療,病因 診斷期,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,42,急性上消化道出血急診診治流程,病因診斷 1.重視病史及體征. 2.內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵,應(yīng)盡早在出血后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行 3.內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描,經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估+治療,否,是,病因診斷期（48 h內(nèi)）,急診內(nèi)鏡檢查,注：

10、PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù),.,43,病因診斷,急診內(nèi)鏡檢查是上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查 應(yīng)盡早在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行 無法行內(nèi)鏡檢查明確診斷的患者，醫(yī)生可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估及治療 目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯(lián)合用藥,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,44,加強(qiáng) 治療期,治療時(shí)機(jī)：入院后3-7天 治療目標(biāo):病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。,緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,.,45,急性上消化道出血

11、急診診治流程,靜脈曲張出血 1.藥物治療（生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物） 2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS） 3.出血無法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療,非靜脈曲張出血 1.藥物治療（PPI+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物） 2.內(nèi)鏡下止血治療 3.介入或手術(shù)治療,考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù),治療原發(fā)病和隨訪,否,是,加強(qiáng)治療期（3-7天）,治療后病情再次評(píng)估出血是否控制,注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù),.,46,加強(qiáng)治療期,診斷明確后的治療與處理：,氣囊壓迫止血：僅作為過渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時(shí)機(jī),緊急治療期,病因診斷期,加強(qiáng)治療期,47,內(nèi)鏡直視下止血 指征 食管

12、靜脈曲張出血 有近期出血跡像的潰瘍患者,鏡下治療,48,適用于非靜脈曲張出血的方法 1.局部噴灑:5%10%孟氏液1020ml或凝血酶 2000u-6000u局部噴灑。 2.局部注射: 1:10000腎上腺素、高滲鹽水、蒸餾水純酒精、魚肝油酸鈉 3.凝固法:微波、熱探頭、氬氣血漿凝固術(shù)止血（APC） 4.機(jī)械法:鉗夾止血、結(jié)扎、球囊壓迫,鏡下治 療,49,局部噴灑止血,50,首選110000腎上腺溶液 出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管 注射劑量416ml 初次止血率96% 再出血發(fā)生率15.2% （無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性） 局部注射無水乙醇，并不

13、優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性,內(nèi)鏡下注射治療,51,內(nèi)鏡下注射腎上腺素治療賁門潰瘍出血,52,鈦夾止血,是小動(dòng)脈出血或局灶性涌血的首選方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、止血效果確實(shí)的優(yōu)點(diǎn),53,氬氣血漿凝固術(shù)止血（APC）,54,食管靜脈曲張破裂出血硬化治療,55,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),56,將橡皮圈套在曲張的靜脈上以對(duì)其進(jìn)行機(jī)械壓迫導(dǎo)致血栓形成.粘膜和粘膜下層有局部缺血、壞死，以后形成淺表潰瘍，但肌層完整，并有炎癥反應(yīng)和肉芽組織增生，最后為瘢痕組織取代，曲張靜脈消失。,a) 裝入多種橡膠帶，一旦目標(biāo)靜脈被吸入橡膠帽中后,c) 一般從胃-食管遠(yuǎn)端交接處開始，橡皮圈應(yīng)置于最

14、靠近曲張靜脈處,b) 放出一條橡皮圈勒壓住曲張的靜脈,內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）,57,COOK六連發(fā)套扎器,尼龍圈,58,尼龍繩結(jié)扎過程,59,多環(huán)結(jié)扎過程,60,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),了解和評(píng)估患者的心理狀態(tài)。 講解有關(guān)套扎治療的過程和可能有的感覺，告訴患者如何有效配合才能減輕不適。 耐心說明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效，并介紹過去治療成功的病例。,術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)：,61,食管靜脈曲張?zhí)自g(shù),休息：術(shù)后絕對(duì)臥床休息l d，27 d內(nèi)肢體限制活動(dòng)，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。 體位：胃食管返流是引起術(shù)后再出血的因素之一，應(yīng)給患者取斜坡臥位，頭高腳低，以減少返流。 過早進(jìn)非流質(zhì)食物易使結(jié)扎球過早脫落

15、而致出血。因此，術(shù)后應(yīng)禁食24 h，24 h后可進(jìn)流食，12周后逐漸過渡到半流食、軟食。 胸骨后疼痛：多為一過性疼痛，發(fā)生于術(shù)后23 d，持續(xù)12周后可自行消失，一般不需特殊處理。 咽喉部疼痛：解釋引起疼痛原因，消除患者的焦慮。,術(shù)后護(hù)理,62,三腔二囊管的使用,其它,63,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,三腔二囊管,64,三腔二囊管視頻,65,三腔二囊管護(hù)理措施,1. 應(yīng)及時(shí)、間斷抽吸胃內(nèi)容物，必要時(shí)用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無血吸出，判斷止血效果 2. 應(yīng)用時(shí)間一般不宜連續(xù)壓迫72h，應(yīng)每12h放氣觀察15min，如有出血即再充氣壓迫。 3對(duì)病人咽喉分泌物要及時(shí)吸凈，防止吸人性肺炎。 4嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，或引起窒息 5 . 每日46次輕輕向外牽拉23cm，