1、.,1,急性心力衰竭的診斷和治療指南解讀,Eur Heart J 2012;33:1787-1847,2012-歐洲心臟學(xué)會指南,山東省千佛山醫(yī)院急救中心 蔡衛(wèi)東,2,.,指南推薦強度的分類,.,3,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平的分級,.,4,心衰的定義,新指南仍采用原來的表述，即心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常而引起的具有心衰典型癥狀（如氣促、踝部水腫疲乏）和體征（如頸靜脈壓增高、肺部細(xì)濕羅音、心尖搏動移位）的臨床綜合征,5,.,急性心力衰竭的定義,急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭的癥狀和體征突然發(fā)作或迅速惡化，需要緊急救治的臨床狀態(tài)?？梢允鞘状渭毙园l(fā)作，也可以是慢性心力衰竭（CHF）急性失代償?？梢允鞘?/p>

2、縮功能不全和舒張功能不全（HF-REF或HF-PEF）。 多數(shù)患者有肺循環(huán)淤血、水腫和/或體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，然而由于病因的復(fù)雜性，患者的臨床表現(xiàn)有所差異。,.,6,急性心力衰竭的誘因和原因,.,7,急性心力衰竭的誘因和原因,.,8,急性心衰的癥狀和體征,.,9,心衰診斷標(biāo)準(zhǔn),射血分?jǐn)?shù)降低的心衰 (HF-REF)收縮性心衰 典型心衰癥狀 典型心衰體征 LVEF40%,射血分?jǐn)?shù)保存的心衰(HF-PEF)舒張性心衰 典型心衰癥狀 典型心衰體征 LVEF正?；蜉p度降低 左心室未擴大 有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病,如果患者急性起病或迅速加重，病情符合以上心力衰竭的診斷條件，即可診斷AHF,10,.,急性左心衰竭的

3、實驗室和輔助檢查,所有急性心衰都應(yīng)做的特殊檢查（I，C） 1、超聲心動圖 （1）評估心臟的結(jié)構(gòu) （2）測定LVEF做出心衰的診斷， （3）協(xié)助訂治療計劃 （4）獲得預(yù)后信息 2、12導(dǎo)聯(lián)ECG （1）確定心律、心率、QRS波形態(tài)及其間期 （2）檢出其它相關(guān)的異常,11,.,3、血液生化檢測 (1) 評估患者是否適合用利尿劑、RAS 拮抗劑和抗凝治療 (2) 檢出可逆/可治療的心衰原因（即低鈣血癥、甲狀腺功能不全）和合并癥（如鐵缺乏）； (3) 獲得預(yù)后信息 4、全血細(xì)胞計數(shù) (1)檢出貧血，可能是患者癥狀和體征的另一個原因，并可能引起心衰的惡化； (2)獲得預(yù)后信息。,急性左心衰竭的實驗室和輔

4、助檢查,12,.,應(yīng)當(dāng)考慮做的檢查（a，C） 1、測定利鈉肽（BNP, NT-proBNP）： (1)排除呼吸困難的其它原因（如果其水平低于排除切點心衰是極不可能的）； (2)獲得預(yù)后信息。 2、胸部 X 線檢查 （1）檢出或排除肺部基礎(chǔ)疾病； （2）檢出肺充血/水腫； （3）觀察心胸比例,急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查,13,.,對選擇的患者考慮做的檢查 1、CMR成像（I，C） 評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，測定LVEF，并描述心臟組織的特征，尤其是對超聲心動圖影像不清或超聲心動圖所見難以下結(jié)論或不完全 2、冠脈動造影（I，C） 3、心肌灌注/缺血成像（a，C） 4、左右心導(dǎo)管檢查（I，C） 心臟移

5、植或機械循環(huán)支持的患者，以評估左心和右心功能及肺動脈阻力。 5、運動試驗： （a，C）,急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查,.,14,疑似心衰,急性起病,非急性起病,ECG 胸片,ECG 胸片,超聲心動圖,超聲心動圖,BNP/NT-pro BNP,BNP/NT-pro BNP,ECG正常和 NT-pro BNP300 或BNP100pg/ml,ECG異?；?NT-pro BNP 300 或BNP 100pg/ml,ECG異常或 NT-pro BNP 125 或BNP 35pg/ml,ECG正常和 NT-pro BNP125 或BNP35pg/ml,心衰不可能,心衰不可能,超聲心動圖,若證實心衰，則

6、明確 病因和啟動必要的治療,治療可降低BNP，BNP升高見于多種原因 選擇利鈉肽排除切點以減少假陰性率 對急診患者推薦超聲心動圖優(yōu)先(藍色) 對非急診患者推薦BNP優(yōu)先(紅色),心衰診斷流程圖,.,15,急性左心衰竭的監(jiān)測方法,（一）無創(chuàng)性監(jiān)測 每個急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護儀持續(xù)測量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等 （二）血流動力學(xué)監(jiān)測 1、外周動脈插管：持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標(biāo)本檢查 ,盡管進行了治療仍有持續(xù)性心衰和收縮壓低的患者，才考慮動脈內(nèi)置管。 2、肺動脈插管： (1)藥物治療困難； (2)持續(xù)低血壓； (3)LV充盈壓不明； (4)考慮心臟手術(shù)時。,1

7、6,.,(1) 患者有心衰嗎? 其癥狀和體征存在其它的原因（即慢性肺病、貧血、腎衰和肺栓塞）嗎？ (2) 如果患者確有心衰，存在誘因嗎？需要立即處理或糾正（即心律失?；駻CS）嗎？ (3) 患者的病情因為低氧血癥或低血壓引起重要器官（心、腎、腦）低灌注即刻威脅其生命嗎？,急性心衰的初始評估和監(jiān)測,.,17,急性心力衰竭患者的初始評估,18,.,2012 ESC的心力衰竭指南急性心衰處理策略可歸納為緊急治療期、院內(nèi)治療穩(wěn)定期及長期治療期三步。 第一步急診室/ICU的目的是搶救生命，迅速改善癥狀和穩(wěn)定血液動力學(xué)； 第二步是在住院期間對病因、誘因的尋找、制定合理的治療方案，逐漸滴定相關(guān)的藥物至目標(biāo)劑

8、量，正確評價和認(rèn)識患者的病情；,治療策略和流程的優(yōu)化,19,.,治療策略和流程的優(yōu)化,第三步是出院后的管理，包括醫(yī)生制定隨訪計劃、優(yōu)化治療方案、加強患者的教育等，以期提高患者生活質(zhì)量，延長患者生命。,.,20,急性心衰的的治療目標(biāo),21,.,急性心衰的治療,治療常常必須與診斷性檢查同時進行。雖然不象慢性心衰治療那樣“循證”，但關(guān)鍵的藥物是氧氣、利尿劑和血管擴張劑。嗎啡和正性肌力藥被更多有選擇地使用，而只在罕見的情況下才需要循環(huán)的機械支持。 在很多中心常用無創(chuàng)通氣，但僅在少數(shù)患者需用侵入性通氣。應(yīng)定期而頻繁地監(jiān)測患者的SBP、心律、心率和尿量，并用脈沖式光電血氧計監(jiān)測外周氧飽和度，直到病情穩(wěn)定,

9、22,.,急性心衰的急性處理-氧氣（I/C）,可給氧治療低氧血癥(SpO290%)，低氧與短期死亡率風(fēng)險增高相關(guān)。采取鼻導(dǎo)管吸氧，甚至有創(chuàng)呼吸機輔助等措施，盡可能保持血氧飽和度在95； 對非低氧血癥的患者，不應(yīng)常規(guī)給氧，因為它可引起血管收縮并降低心輸出量。,23,.,急性心衰的急性處理-利尿劑（I/B）,有效減輕心臟負(fù)荷，迅速減輕患者的肺淤血或水腫以及體循環(huán)淤血的癥狀；緩解呼吸困難。 對于頑固性外周水腫（和腹水）患者，為達到充分利尿，可能需要袢利尿劑與噻嗪類（即芐氟噻嗪）或噻嗪樣利尿劑（美托拉宗）聯(lián)用。這種有效的聯(lián)合通常僅需要用幾天并需要仔細(xì)監(jiān)測，以免發(fā)生低鉀血癥、腎功能不全和血容量不足。,2

10、4,.,急性心衰的急性處理-嗎啡（IIA/C）,減輕焦慮和緩解與呼吸困難相關(guān)的痛苦。 靜脈血管擴張劑，降低心臟前負(fù)荷，減少交感神經(jīng)興奮。 可引起惡心并降低呼吸頻率（抑制呼吸），可能需要無創(chuàng)通氣。,25,.,急性心衰的急性處理-血管擴張劑（IIA/B）,血管擴張劑（如硝酸甘油）可降低前后負(fù)荷并增加搏出量，但不能緩解呼吸困難或改善預(yù)后。 血管擴張劑最常用于高血壓患者，但應(yīng)避免用于收縮壓110 mmHg 的患者。收縮壓的過度降低也應(yīng)當(dāng)避免，因為在AHF患者，低血壓伴有更高的死亡率。 對有明顯二尖瓣狹窄或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應(yīng)慎用。,.,26,靜脈內(nèi)用于治療急性心衰的血管擴張劑,27,.,急

11、性心衰的急性處理-奈西利肽,一種主要作為血管擴張劑起作用的重組人BNP。 具有利鈉、利尿、擴張血管、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的作用。急性心衰注冊研究(ADHERE)顯示：該藥物降低AHF患者住院期間死亡率的作用優(yōu)于米力農(nóng)和多巴酚丁胺。,28,.,急性心衰的急性處理-正性肌力藥 （IIA/C）,正性肌力藥如多巴酚丁胺（表21）通常應(yīng)保留用于心輸出量嚴(yán)重降低以致于重要器官受損的患者。這樣的患者幾乎總是低血壓的（休克）。 正性肌力藥引起竇性心動過速并可誘發(fā)心肌缺血和心律失常。長期使用可增高死亡率。 必要時可用左西孟坦（或一種磷酸二酯酶抑制劑如米利農(nóng)）來對抗-阻滯劑的作用，具有藥理學(xué)的合理性。,29,.,急性心

12、衰的急性處理-升壓藥,具有顯著外周動脈血管收縮作用的藥物如去甲腎上腺素有時用于顯著低血壓的重病患者。用這類藥目的在于升高血壓并使心輸出量從四肢重新分布到重要器官。然而，這類藥可增加左室后負(fù)荷，并有類似于正性肌力藥那樣的不良反應(yīng)（去甲腎上腺素和腎上腺素是其中最常用的藥，具有正性肌力活性）。,30,.,急性心衰的急性處理-多巴胺,大劑量（5g/kg/min）多巴胺有正性肌力和血管收縮活性。 小劑量（3g/kg/min）多巴胺可選擇性地擴張腎動脈并促進尿鈉排出，但這是不確定的。 多巴胺可引起低氧血癥。應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度，必要時給氧。,31,.,急性心衰的急性處理-其他藥物治療,應(yīng)當(dāng)用肝素或其它抗凝藥預(yù)

13、防血栓栓塞，除非有禁忌癥或不必要（如目前在用口服抗凝劑治療）。 托伐普坦（一種血管加壓素V2受體拮抗劑）可用于治療頑固性低鈉血癥的患者（口渴和脫水是可識別的不良反應(yīng)）。,.,32,用于治療急性心衰的正性肌力或升壓或兩者兼有的藥物,33,.,左西孟旦通過增加肌鈣蛋白對鈣離子敏感性，增強心肌收縮力，但是不增加心肌的氧耗量。該藥物不引起細(xì)胞內(nèi)鈣超載，較少引發(fā)心律失常，不影響心肌的舒張功能。 REVIVE、SURVIVE研究均證實左西孟旦治療AHF的有效性和短期用藥安全性。但是，還需要繼續(xù)關(guān)注其長期安全性和對于降低死亡率等硬終點的作用。,一些新型藥物的應(yīng)用,34,.,托伐普坦（Tolvaptan）作為

14、一個新型利尿劑，能夠選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點，使低鈉血癥患者的血鈉正常化。EVEREST研究表明：短期應(yīng)用托伐普坦，容量負(fù)荷加重的心衰患者氣促和水腫明顯減輕，與對照組相比達到顯著差異長期治療未見死亡率的降低，心血管死亡及住院的復(fù)合終點無顯著性差異。藥物的副作用主要是口干、口渴，血鈉水平增高。,一些新型藥物的應(yīng)用,35,.,穩(wěn)定后的治療,ACEI/ARB -阻滯劑 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA螺內(nèi)酯） 地高辛,36,.,1、通氣 氣管插管和有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣治療是一個新的進展，但是缺乏大的RCT試驗結(jié)果。對既往小型研究的薈萃分析和最近研究中表明CPAP等無創(chuàng)

15、通氣方法與常規(guī)氧療相比，如患者能夠耐受，則能更好的緩解急性肺水腫時的呼吸困難，增加氧合，但是，不能減少氣管插管率和死亡率。 2、機械循環(huán)支持（MCS） （1）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP） （2）心室輔助裝置,急性心衰的非藥物治療,37,.,對于重度終末期不可逆心力衰竭，心臟機械循環(huán)輔助（MCS）在臨床中起著越來越重要的作用。MCS的方法主要有體外生命支持（ECLS）、心室輔助裝置（VADs）、經(jīng)皮VAD、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和全人工心臟（TAH）等。心臟輔助裝置的臨床應(yīng)用挽救了部分嚴(yán)重患者，有效地成為過渡到心臟移植的橋梁，部分患者在撤機后得到了逐漸恢復(fù)。,急性心衰的非藥物治療,38,.

16、,3、超濾 對于迅速緩解患者的水鈉潴留和改善癥狀有一定的優(yōu)勢，其中RAPID-CHF和UNLOAD研究表明超濾能迅速緩解AHF患者的鈉水潴留、改善癥狀，縮短CHF的住院時程，降低再住院率。目前主要推薦用于利尿劑抵抗的AHF患者。,急性心衰的非藥物治療,.,39,急性心衰患者的治療推薦,40,.,有肺充血/ 水腫而無休克的患者,1、對于特別煩躁、焦慮不安的患者可考慮給予靜推阿片類藥物（連同止吐藥一起），以減輕癥狀。給藥后嚴(yán)密監(jiān)測患者意識和通氣狀態(tài)因為阿片類藥物會抑制呼吸（IIa/C）。 2、對指血氧飽和度90或氧分壓60mmHg的患者，推薦高流量吸氧以糾正低氧血癥（I/C）。 3、對呼吸困難伴有

17、肺水腫且呼吸頻率20次/分的患者，可用無創(chuàng)性通氣（例如CPAP）以改善呼吸困難癥狀、糾正高碳酸血癥和酸中毒。然而，無創(chuàng)性通氣可使血壓降低，不適宜普遍用于收縮壓85mmHg的患者，在治療過程中需監(jiān)測血壓（IIa/B）。嚴(yán)重的患者應(yīng)早期氣管插管，機械輔助呼吸。,41,.,4、應(yīng)用靜推袢利尿劑以減輕肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，減輕呼吸困難等癥狀，在用藥過程中需要監(jiān)測尿量、腎功能和電解質(zhì)（I/B）。 5、 推薦對尚未進行抗凝治療且無禁忌癥的患者預(yù)防血栓栓塞（例如應(yīng)用低分子肝素），以減少深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險（I/A）。,有肺充血/ 水腫而無休克的患者,42,.,6、對于收縮壓110mmHg，有明顯肺淤血或水

18、腫，未合并嚴(yán)重的二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，可給與靜脈擴血管藥物，如：硝酸酯類藥物（IIa/B）或硝普鈉（IIb/B），以減低肺毛細(xì)血管楔壓和全身血管阻力，減輕呼吸困難癥狀改善充血狀態(tài)。在靜脈滴注藥物期間需嚴(yán)密監(jiān)測癥狀和血壓變化。 7、除非患者有收縮功能不全，血壓偏低收縮壓85mmHg），不推薦使用正性肌力藥物（III/C）。,有肺充血/ 水腫而無休克的患者,43,.,1、如果患者有快速房性或室性心律失常導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律以恢復(fù)竇性節(jié)律并改善患者臨床狀況（I/C）。 2、在有低血壓（收縮壓85mmHg）和/或低灌注時，可靜脈輸注正性肌力藥物（IIa/C），如：多巴酚丁胺、磷酸二

19、酯酶抑制劑或鈣離子增敏劑左西孟旦，藥物可增加心肌收縮力，提高心排血量，改善外周灌注。左西孟旦具有增加心肌收縮力和不增加心肌耗氧量的特點。,低血壓、低灌注或休克患者,44,.,3、多數(shù)正性肌力藥物有導(dǎo)致心律失常和心肌缺血的可能，故需連續(xù)監(jiān)測心律，同時，這些藥物有血管擴張作用，須監(jiān)測血壓（IIb/C）。 4、對于有潛在病情逆轉(zhuǎn)可能（如病毒性心肌炎）或有潛在外科手術(shù)機會（如急性室間隔穿孔）的患者，已應(yīng)用正性肌力藥物，卻仍然持續(xù)嚴(yán)重低灌注時，可給予短期機械輔助循環(huán)支持，是為過渡到恢復(fù)的“橋梁”（IIa/C）。,低血壓、低灌注或休克患者,45,.,5、心源性休克的患者，在給予正性肌力藥物治療的同時，可給

20、予血管加壓藥（如多巴胺或去甲腎上腺素）以維持重要臟器的灌注。需監(jiān)測心電圖變化，因為這些藥物會導(dǎo)致心律失常和/或心肌缺血。建議行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測（IIb/C）。 6、尚未明確診斷、未能做出充分臨床評價，而病情迅速進展惡化的患者，可給予短期機械循環(huán)支持（作為過渡到?jīng)Q策的“橋梁”）（IIb/C）。,低血壓、低灌注或休克患者,46,.,急性冠脈綜合征（ACS）患者,對于ST段抬高或新發(fā)生的左束支阻滯的ACS患者，宜行急診PCI或急診CABG（I/A）。 若為ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯，若無法實施急診PCI或CABG，推薦靜脈溶栓治療（I/A） 以減低心肌細(xì)胞壞死的范圍、降低死亡風(fēng)險。非ST段抬高ACS，推薦行早期PCI（或CABG）以減少再發(fā)ACS的風(fēng)險。若患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，推薦給予緊急血運重建（I/A）。對于EF40的患者，推薦給予依普利酮以減低死亡和心血管再住院風(fēng)險（