1、1,多重耐藥菌的監(jiān)測與控制,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胡必杰,2,什么是多重耐藥菌？（MDROs）,3,耐藥分類,耐藥分類 天然耐藥 獲得性耐藥 多重耐藥定義 =2種？ =2類？,MRSA VRE PRSP ESBL PDR-AB PA KPC CD MDR/XDR-TB,4,判斷題：A天然耐藥；B. 少見的耐藥,糞腸球菌、屎腸球菌對林可霉素和頭孢菌素耐藥屬于: 糞腸球菌對萬古霉素耐藥屬于: 無乳鏈球菌對青霉素和氨芐青霉素耐藥屬于: 金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥屬于: 腸桿菌科細(xì)菌對青霉素G和糖肽類藥物耐藥屬于: 陰溝腸桿菌對頭孢唑啉耐藥屬于: 腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南或美洛培南耐藥屬于: 洋蔥伯克

2、霍德菌對氨基糖苷類抗生素和亞胺培南耐藥屬于: 嗜麥芽窄食單胞菌對碳青酶烯類藥物耐藥屬于: 銅綠假單胞菌對氨芐西林和頭孢唑啉耐藥屬于:,5,MRSA超級細(xì)菌？,2007年11月：JAMA刊登美國政府調(diào)查報告，被稱為“超級病菌” MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預(yù)計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病 2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細(xì)菌”感染患者 2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案的通知 2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會 中國MRSA的流行和危害可能超過美國,6,醫(yī)

3、院感染中MRSA的檢出率: 1975 - 1997,Year,Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,MRSA %,7,MRSA和MRCoNS在上海地區(qū)地區(qū)的檢出率 19771979年 MRSA5 （200株） 19851986年 MRSA24 （125株） 19951996年 MRSA71 （產(chǎn)酶97） MRSN68.3%（產(chǎn)酶95） 20002001年 MRSA62.7 MRCoNS76.9,8,CA-MRSA問題：情況更加嚴(yán)重,MRSA已經(jīng)擴散到監(jiān)獄、體育館等醫(yī)院以外地方。 以

4、2005年數(shù)據(jù)為例，醫(yī)院內(nèi)MRSA感染病例數(shù)只占總數(shù)的四分之一。 就在這份報告發(fā)布前一天，美國弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因感染MRSA而死亡。 美聯(lián)社報道說，這名高中生名叫阿什頓邦茲，本月4日感到身體一側(cè)疼痛，就到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院就診。在醫(yī)生排除他得闌尾炎等炎癥的可能后，邦茲回到家中。然而，他3天后發(fā)現(xiàn)病情惡化，隨即進入另一家醫(yī)院就診，此時才被確診感染MRSA，并已擴散到腎臟、肝臟、肺部以及心臟附近肌肉。貝德福德鎮(zhèn)政府16日宣布，將暫時關(guān)閉當(dāng)?shù)?1所學(xué)校，以實施衛(wèi)生檢查，防止病毒蔓延。,9,美國青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率變遷,10,醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率,*National

5、 Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.,11,糞腸球菌與屎腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率,-汪復(fù)：上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測（2000.4-2001.3）,12,志賀菌屬：痢疾， 福氏，宋氏，鮑氏 沙門菌屬： 傷寒， 副傷寒， 鼠傷寒， 腸炎，亞利桑那 埃希菌屬：大腸，費格森 克雷伯菌屬：肺炎，產(chǎn)酸，臭鼻，鼻硬結(jié) 腸桿菌屬：陰溝，產(chǎn)氣，聚團，杰高，坂琦 沙雷菌屬： 粘質(zhì)， 液化， 紅色， 芳香 枸櫞酸菌屬：費勞地，異形，丙二酸陰性 變形桿菌屬：普通，奇異，潘氏 其他菌屬：哈夫尼菌屬，摩根菌屬，普魯菲菌屬，耶

6、爾森菌屬，歐文菌屬，愛德華菌屬，克盧瓦菌屬，蘭恩菌屬，西蒂西菌屬，塔特姆菌屬，致病桿菌屬,13,超廣譜內(nèi)酰胺酶ESBL 染色體介導(dǎo)的AmpC酶水解第三代頭孢菌素，使產(chǎn)酶菌株成為耐藥菌，是腸桿菌科細(xì)菌的重要的耐藥問題,14,10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin) 2006-2007年度報告,15,假單胞菌屬Pseudomonas銅綠,熒光,惡臭,斯氏,門多辛,產(chǎn)堿 不動桿菌屬Acinetobacter鮑曼,

7、醋酸鈣,洛菲,溶血,瓊氏,約翰遜 窄食單胞菌屬嗜麥芽 Stenotrophomonas 伯克菌屬Burkholderia洋蔥,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹 產(chǎn)堿桿菌屬Alcaligenes糞,木糖氧化脫硝亞種,木糖氧化亞種 黃桿菌屬Flavobacterium短,腦膜敗血, IIb群,芳香 莫拉菌屬Moraxella缺陷,非液化,林肯,奧斯陸,苯丙酮酸 鮑特菌屬Bordetella支氣管敗血,鳥,百日咳,副百日咳 寡桿菌屬Oligella尿道,解脲 叢毛單胞菌屬Comamonas食酸,睪丸酮 食酸桿菌屬Acidovorax德氏,敏捷 雪旺菌屬Shewanella腐敗 鞘氨桿菌Sphingomo

8、nas 少動 無色桿菌AchromobacterB群 土壤桿菌Agrobacterium放射 艾肯菌屬Eikenella侵蝕 金氏菌屬Kingella金氏,口,脫氮,16,綠膿桿菌的耐藥變遷,敏感率%,王輝，陳民鈞等， 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2003年3月；NPRS-2004,17,全國17家醫(yī)院鮑曼不動桿菌敏感性,敏感率(%),菌株數(shù)=316病例數(shù)=311,王輝，陳民鈞等，2004年1月,18,出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌,阿米卡星R 慶大霉素R 氨芐西林+舒巴坦R 哌拉西林+他唑巴坦 R 頭孢吡肟R 頭孢他啶R 亞胺培南R 環(huán)丙沙星R TMPco R,19,偽膜性腸炎：病原體？,王X，女，65Y，

9、長期血透 。2周前不慎跌倒，右膝血腫，并發(fā)蜂窩組織炎而住院。經(jīng)頭孢唑林治療好轉(zhuǎn)出院。 本次入院前一日，出現(xiàn)下腹痛伴低熱、乏力。T38，下腹部略為膨脹，有壓痛。住院當(dāng)日出現(xiàn)腹瀉，黏液及血便。 結(jié)腸鏡檢：乙狀結(jié)腸部份，肛門以上15至40公分間，結(jié)腸黏膜發(fā)紅腫脹流血，伴隨許多大大小小的潰瘍及黃色的偽膜。病理報告診斷確定為偽膜性腸炎。,20,艱難梭菌Clostridium Difficile,1978年確定抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎的病原菌； 醫(yī)院感染腹瀉中最常見病原菌，占1525； 外源性感染菌，病人自身很少帶此菌； 只有在使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，或少數(shù)是使用腫瘤化療后，才對本菌易感； 許多攜帶者可

10、無癥狀。癥狀輕重差異甚大。 潛伏期少于1周。25于4872h自行緩解。,21,Problem of Drug Resistant Tb,Multi-drug resistant TB (MDR TB)耐多藥結(jié)核 Resistance to at least isoniazid 356:656-659,Prevalence of MDR Tuberculosis among New Cases of Tuberculosis, 1994-2002, and Countries with at Least One Reported Case of XDR Tuberculosis as of Ja

11、nuary 2007,Raviglione MC and Smith IM 2007,23,為什么重耐藥菌受到關(guān)注？,24,2008年7月某醫(yī)院會診病例,某男，65歲 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后20天 高熱，黃痰，呼吸困難 留置中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管和人工氣道機械通氣 胸片肺炎 痰培養(yǎng)：PDR-AB 血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌 尿培養(yǎng)：兩種念珠菌,25,抗生素治療不當(dāng)對菌血癥預(yù)后的影響,菌血癥,* 社區(qū)獲得性菌血癥* 耐藥革蘭陰性菌,Ibrahin EH, et al. Chest 2000; 118: 146-155 Valles J, et al Chest 2003; 123: 1615-1624 Zarago

12、za R, et al. Clin Microbiol Infect 2003; 9; 412-418 Kang CI, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 760-766,存活率,26,呼吸機相關(guān)性肺炎,Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685 lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394 Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200 Kollef MH, et

13、 al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748 Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333 Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55,存活率,抗生素治療不當(dāng)對VAP預(yù)后的影響,27,讓我們頭痛的多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān),MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs 菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,四代頭孢菌素 (頭孢吡肟),碳青霉烯類 (亞胺培南/美羅培南),三代頭孢菌素,喹諾酮,極少數(shù)文獻報

14、道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān),28,怎么做多重耐藥菌監(jiān)測？,29,2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況,30,花費太多的時間在價值有限的 “全面、綜合”性監(jiān)測上,多數(shù)單位的醫(yī)院感染本底數(shù)據(jù)監(jiān)測階段已經(jīng)完成。繼續(xù)監(jiān)測看似追求完美，實為浪費時間 監(jiān)測數(shù)據(jù)嚴(yán)重漏報現(xiàn)象、缺少危險度調(diào)整，單純比較院感發(fā)病率價值有限，甚至出現(xiàn)誤導(dǎo) 深層次目標(biāo)性監(jiān)測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進一步采取措施 沒有充分時間開展更重要的醫(yī)院感染干預(yù)措施,31,歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點,32,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號,一、

15、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理 二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌 三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播 （一）加強醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生 （二）嚴(yán)格實施隔離措施 （三）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 （四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 四、加強抗菌藥物的合理應(yīng)用 五、加強對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn) 六、加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管 二八年六月二十七日,33,重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，貫徹實施醫(yī)院感染管理辦法的各項規(guī)定，強化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)，制定并落實多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)

16、章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。,34,建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標(biāo)性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者 加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染管理辦法的規(guī)定進行報告。,35,上海市感染病原學(xué)診斷和耐

17、藥性監(jiān)測評價指標(biāo),36,第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,一、抗菌藥物實行分級管理 二、病原微生物檢測 各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。 三級醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實驗室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評價檢查。 二級醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒

18、定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實驗室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作。 三、管理與督查,37,耐藥性監(jiān)測在抗菌藥物管理中的價值,個體：病原學(xué)及藥敏的常規(guī)檢測 群體：結(jié)果統(tǒng)計、分析、反饋，給臨床提供本醫(yī)院或科室最新細(xì)菌分布及耐藥信息,38,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會ICU醫(yī)院感染管理指南（2008版）（意見征求稿）,工作人員管理 病人管理 訪客管理 建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理 醫(yī)療操作流程管理 物品管理 環(huán)境管理 抗菌藥物管理 廢物與排泄物管理 監(jiān)測與監(jiān)督,39,56例V A P病原體分布,40,2008年2月18日：衛(wèi)生部與法國生物梅里埃公

19、司共同簽署了醫(yī)院感染項目計劃,實施步驟 確定監(jiān)測指標(biāo) 本底調(diào)查 制定SOP 教育培訓(xùn) 實施SOP 復(fù)查與評估 樣板醫(yī)院 協(xié)和、北醫(yī)、人民、中日 中山、瑞金 湘雅、中國醫(yī)大一院、南方,41,20062007年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)：臨床分離細(xì)菌的數(shù)量,本年度共收集臨床分離108137株細(xì)菌的藥敏監(jiān)測結(jié)果，其中： 革蘭陽性菌33278株，占30.8% 革蘭陰性菌74859株，占69.2%,42,細(xì)菌來源分布,標(biāo)明來源的細(xì)菌中，列于前六位的細(xì)菌來源為：痰、尿、分泌物、引流液、膿和血標(biāo)本 細(xì)菌來源分布表明我國感染性疾病仍然以呼吸道感染為主 （有22589株未表明來源，占20.9%）,標(biāo)本來源,43

20、,各地區(qū)分離細(xì)菌基本情況,44,革蘭陰性菌分布,革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）,74859株革蘭陰性菌分布,45,革蘭陽性菌分布,33278株革蘭陽性菌分布,46,20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,47,10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨芐西林/舒巴坦,頭孢曲松

21、,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,頭孢呋辛,頭孢唑啉,48,13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,49,7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,50,3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),亞胺培南,頭孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,頭孢他啶,環(huán)丙沙星,左氧沙星,頭孢吡肟,51,907株肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),氨卞西林,頭孢 呋

22、辛,阿莫西林/克拉維酸,青霉素,頭孢曲松,左氧沙星,紅霉素,萬古霉素,頭孢唑啉,頭孢噻肟,克林 霉素,四環(huán)素,阿齊 霉素,52,10409株金黃葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),萬古霉素,替考 拉寧,利福平,苯唑 西林,頭孢曲松,左氧沙星,頭孢西丁,頭孢呋辛,頭孢唑啉,慶大 霉素,克林 霉素,紅霉素,53,4472株糞腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),氨芐西林,萬古霉素,替考拉寧,利福平,米諾環(huán)素,左氧沙星,青霉素G,慶大霉素,四環(huán)素,紅霉素,54,3055株屎腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率,耐藥率(%),氨芐西林,萬古霉素,替考拉寧,利福平,米諾環(huán)素,左氧沙星,青霉素G,

23、慶大霉素,四環(huán)素,紅霉素,55,如何控制多重耐藥菌？,56,耐藥菌增加的原因,耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進行了篩選 耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播,57,預(yù)防傳播 合理應(yīng)用抗菌藥物 有效的診斷和治療 預(yù)防感染,12 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,11 隔離患者,9 嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證,1 接種疫苗,2 拔除導(dǎo)管,6 專家會診,7 治療感染，而非污染,3 針對性病原治療,8 治療感染，而非寄殖,4 控制抗菌藥物應(yīng)

24、用,5 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,10 及時停用抗菌藥物,預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項措施,耐藥菌愈演愈烈， 感染預(yù)防的價值越來越大！,58,美國醫(yī)院拯救十萬生命運動,始于2004年12月14日 目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所 預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染 SSI VAP CA-BSI,59,我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的510倍!,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,60,美國目前推行的預(yù)防VAP bundle,床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以

25、撤機Sedation Holiday/weaning 盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管氣囊上方分泌物的吸引（？）,61,仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率 仰臥23 半臥5,VAP預(yù)防措施的證據(jù),Lancet 1999; 354:1851-58,預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）,62,63,Oral Care,Preintervention

26、 Mean 3.8,Post Intervention Mean 0.9,NNIS 5.1,p0.01,64,預(yù)防CR-BSI： bundle,留置導(dǎo)管術(shù)時采用大手術(shù)鋪巾Maximal sterile barriers 洗必泰皮膚消毒Chlorhexidine skin antisepsis 盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Site choice 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HAND HYGIENE 每天評估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管 抗菌導(dǎo)管Antibiotic-coated or antiseptic- impregnated catheter 插管后的護理Post-insertion care,65,酒精擦手

27、的優(yōu)點,比洗手有更高的依從性 比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效 比洗手對手部皮膚傷害少 比洗手和戴手套浪費少 所用時間少，作用快 不需要水和毛巾,酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn),66,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,Am J Infect Control 2003;31:481-98.,67,酒精擦手液消耗量（ml/天.床）,排名前10位的醫(yī)院,排名后10位的醫(yī)院,國外文獻報告：2475ml/d.床,68,推行有效的干預(yù)方法，預(yù)防醫(yī)院感染,1重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位 2正確的口腔護理 3盡量使用鎖骨下靜脈留置 4對留置導(dǎo)尿的病人

28、，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染 5設(shè)計評價表，對于建立人工氣道/機械通氣超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以撤除人工氣道 6設(shè)計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管 7設(shè)計評價表，對于留置導(dǎo)尿管超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導(dǎo)管 8超聲波室感染控制措施與探頭消毒方法 9避免不必要的術(shù)前備皮，若必須備皮，則須在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法 10對MRSA應(yīng)有隔離制度和措施，隔離標(biāo)識清楚,69,用機關(guān)槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去 抗感染需要：瞄準(zhǔn)器、激光制導(dǎo)炸彈,MRSA？ESBL

29、？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？,70,WHO 促進合理用藥的主要措施,71,抗菌藥物質(zhì)量管理的目標(biāo),提高感染性疾病的抗菌治療水平 減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展 降低醫(yī)藥費用,72,這些監(jiān)測（或評價）指標(biāo)合理嗎？,每100張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤?抗菌藥物聯(lián)合使用的比例 是否根據(jù)藥敏試驗使用抗生素 住院病人抗生素使用率 住院病人使用藥品抗菌藥物所占的比例,73,三級綜合醫(yī)院評價指標(biāo)參考值（與感染、抗生素相關(guān)的條目）,1.法定傳染病報告率100 14.清潔手術(shù)切口感染率1.5 17.醫(yī)院感染現(xiàn)患率10 18.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率96 22.細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率80 28.處方合格率95

30、 33.細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間4天 43.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100,衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008版）,74,設(shè)計抗菌治療的直接評價指標(biāo)困難,明確治療方案是否合理有時比較困難 病原學(xué)診斷困難 疾病診斷存在概率問題：可能性小但重癥？ 臨床伴隨情況復(fù)雜 耐藥率差別 設(shè)定其他指標(biāo) 過程監(jiān)控指標(biāo)：如病原學(xué)檢驗 結(jié)構(gòu)監(jiān)控指標(biāo)：人員素質(zhì),75,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理考核項目,上海市實施細(xì)則（試行）2006,76,上海市實施細(xì)則（試行）2006,77,美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診

31、療費,2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目 Object left in surgery,手術(shù)留下異物 Air embolism,空氣栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡 Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染 Surgical site infections

32、mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,78,哪些醫(yī)院感染可以預(yù)防？,2008年美國CMS先實施的部分 插管相關(guān)尿路感染 血管插管相關(guān)

33、感染 手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎 美國計劃將停止支付的部分 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI SSIs following total knee replacement 軍團菌病Legionnaires disease 呼吸機相關(guān)肺炎Ventilator-associated pneumonias 金葡菌敗血癥Staph aureus septicemia 艱難梭菌病Clostridium difficile-Associated Disease,79,衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號,一、加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理 二、加強對氟喹諾酮類藥物臨

34、床應(yīng)用的管理 氟喹諾酮類應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染； 三、嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定 四、加強對抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管 地方各級衛(wèi)生行政部門要高度重視轄區(qū)內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理規(guī)定，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施： （一）對細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時通報有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。 （二）對細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗用藥。 （三）對細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗結(jié)果用藥。 （四）對細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥

35、監(jiān)測結(jié)果再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。,80,上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)定（2006年上海市綜合性醫(yī)院管理評估標(biāo)準(zhǔn)）,1分級管理：分非限制、限制與特殊使用三類； 2圍術(shù)期預(yù)防：應(yīng)在切皮前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)期開始，術(shù)后原則上不用，最長應(yīng)少于72小時； 3用藥調(diào)查：定期抽查、分析抗菌藥物治療和圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用。及時反饋調(diào)查數(shù)據(jù)、存在問題與改進措施； 4會診制度：專家參與抗菌藥物應(yīng)用管理和會診； 5病原檢測：治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應(yīng)先進行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗； 6耐藥監(jiān)測：對常見感染部位病原譜與耐藥監(jiān)測資料，定期總結(jié)、分析和公布。,81,誰來使用“特殊類”抗菌藥物？,經(jīng)抗感染或有關(guān)

36、專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方 第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利； 碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素； 糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷； 抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。,82,目前我國大多數(shù)醫(yī)院感染性疾病科尚無能力承擔(dān)抗菌藥物的會診、咨詢,部分代理感染科職責(zé) 呼吸科 ICU 血液科 其他臨床科室？ 感染管理科？,感染科醫(yī)師能力要求 感染性疾病：傳

37、染與非傳染病 臨床微生物 抗菌藥物應(yīng)用 內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練 感染控制 。,83,醫(yī)院感染管理部門/人員的職責(zé),對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)； 對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施； 對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告； 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)； 對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)； 對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)； 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理； 對醫(yī)務(wù)人員進

38、行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作； 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作； 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核； 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作； 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。,衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法(2006年),84,衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008 版） 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進,根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度； 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系； 醫(yī)院感染管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確； 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求

39、； 落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度； 加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等； 加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等； 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度； 對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測； 開展耐藥菌

40、株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理； 加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。,85,衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008 版） 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進,貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范； 藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)； 建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制； 建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進； 建立臨床藥師制，

41、開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案； 加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥 加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管； 不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑； 患者、醫(yī)師與護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。,86,衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（2008 版） 感染性疾病科管理,感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格

42、執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度； 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染； 有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報； 定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。,87,新起點：五百萬生命運動增 加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強手衛(wèi)生,Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizations Seven changes that save lives Prevent catheter related BSI Prevent SS

43、I Prevent VAP Prevent adverse drug events Deploy rapid response teams Deliver reliable, evidence based care for acute MI Hand hygiene As of 3,000 hospitals have joined the campaign 5,000,000 lives campaign Prevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile (/IHI/Programs/Campaign/),88,哪些