1、腹部疾病護(hù)理,急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis,急性腹膜炎,腹膜炎(peritonitis):腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)性刺激或物理?yè)p傷等引起。 腹膜炎不是單獨(dú)的一種疾病，而是繼發(fā)于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、穿孔、外傷性破裂或腹外因素引起的一組的征侯群。 發(fā)病率比較高，病情比較危急。,解剖生理概要,腹膜：一層很薄的漿膜，分壁腹膜和臟腹膜。 腹膜幾乎與全身皮膚面積相等，約1.72.0m2 。 腹膜是雙向半透膜:水、電解質(zhì) 、尿素及 小分子物質(zhì)可透過(guò)。 臟層腹膜固定內(nèi)臟，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。 腹膜腔：壁層和臟層腹膜之間的潛在腔隙。 腹膜腔是人體最大的漿膜腔。

2、腹膜腔分大、小腹腔兩部分，借網(wǎng)膜孔相通。 男性腹腔是完全封閉的。 女性腹腔借輸卵管、子宮、陰道與體外相通。,平臥時(shí)小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位，可避免大腹腔的膿液存于膈下區(qū)或流入小腹腔形成膿腫。,解剖生理概要,腹膜的動(dòng)脈 來(lái)自肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支。 靜脈回流 匯入門靜脈及下腔靜脈。 神經(jīng)支配: 壁層腹膜:主要受體神經(jīng)(肋間神經(jīng)和腰神經(jīng)的分支)的支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確。 臟層腹膜:受自主神經(jīng)支配(來(lái)自交感N和迷走神經(jīng)末梢),對(duì)牽引、腔內(nèi)壓力、炎癥、膨脹等刺激敏感, 鈍痛而定位差。受刺激心跳慢、BP下降 、腸麻痹。,腹前壁腹膜炎時(shí)：可引起局部疼痛

3、、壓痛和反射性的腹肌緊張。診斷腹膜炎的主要依據(jù)。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激時(shí)：通過(guò)膈神經(jīng)的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。,解剖生理概要,腹膜具有滲出功能： 正常時(shí)：腹腔有75100ml液體 ，起潤(rùn)滑作用。 急性炎癥時(shí)：大量滲出，既可稀釋毒素和減少刺激，也可引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。滲液中的巨噬細(xì)胞能吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織。 發(fā)生粘連: 炎性滲液中纖維蛋白沉積在病變周圍形成粘連，可防止感染擴(kuò)散或修復(fù)受損組織，也可引起腸梗阻。 腹膜有很強(qiáng)吸收功能: 吸收滲液、血液、空氣、毒素等。膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力強(qiáng)。,分 類,外科臨床約98%為急性繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,病 因,原發(fā)性腹

4、膜炎(primary peritonitis):腹內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染。常見(jiàn)兒童、老人及肝硬化腹水者。 細(xì)菌進(jìn)入腹腔途徑: 血行播散:肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿道的感染灶，通過(guò)血行播散至腹腔。多見(jiàn)嬰兒、兒童。 上行性感染:經(jīng)女性生殖道進(jìn)入，如淋菌性腹膜炎。 直接擴(kuò)散:泌尿系感染，細(xì)菌通過(guò)腹膜擴(kuò)散至腹腔。 透壁性感染:腸內(nèi)細(xì)菌通過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔，見(jiàn)于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營(yíng)養(yǎng)不良等。,病 因,繼發(fā)性腹膜炎(secondary peritonitis):腹內(nèi)有原發(fā)性病灶，如臟器炎癥、穿孔、損傷破裂或手術(shù)污染所引起的腹膜炎。 繼發(fā)性腹膜炎病因:

5、 腹內(nèi)空腔器官穿孔 腹腔臟器炎癥擴(kuò)散 腹前、后壁的嚴(yán)重感染 主要致病菌: 大腸桿菌最多見(jiàn)，其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿等。 多為混合感染，毒性較強(qiáng)。,小結(jié)繼發(fā)性腹膜炎病因,腹腔內(nèi)炎癥:急性闌尾炎、急性膽囊炎發(fā)生壞疽、穿孔，女性生殖器官化膿性炎癥，急性胰腺炎，肝膿腫破裂等。 空腔臟器穿孔:胃十二指腸潰瘍穿孔，腸管損破裂，腸梗阻所致腸壞死穿孔。 腹部外傷或手術(shù)污染:腹部穿透?jìng)中g(shù)中污染或消化道吻合口瘺。 實(shí)質(zhì)性臟器破裂:肝脾破裂。,病理生理,細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔腹膜充血、水腫漿液性滲出:稀釋、中和毒素減輕對(duì)腹膜的刺激。 滲出液中大量吞噬細(xì)胞(含多種炎性介質(zhì))吞噬、包圍:細(xì)菌、異物、破碎組織

6、。 滲出液中纖維蛋白產(chǎn)生粘連防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。 滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固滲出液由清變濁為膿性。,病理生理,腹膜炎的結(jié)局：取決于諸方面 細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時(shí)間； 全身和腹膜的防御能力； 治療是否及時(shí)和正確。 轉(zhuǎn)歸： 炎癥消散 痊愈(最理想結(jié)果) 病變局限 局限性腹膜炎或殘余膿腫 病變擴(kuò)散 彌漫性腹膜炎 感染性休克 腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的粘連。大多數(shù)粘連無(wú)不良后果，部分發(fā)生粘連性腸梗阻。,急性腹膜炎膿性滲出(大體),臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation),腹痛:最主要癥狀。 持續(xù)、劇烈腹痛 病灶部位最為顯著 深呼吸、咳嗽及體

7、位變換時(shí)加劇 惡心、嘔吐: 早期腹膜刺激 反射性（胃內(nèi)容物） 晚期麻痹性腸梗阻 溢出性(膽汁、糞水樣） 體溫、脈搏:早期正常 T升高、 P脈搏增快 感染中毒癥狀:高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干 面色蒼白、發(fā)紺、脈微弱、血壓下降、休克,脈搏增快體溫下降 病情兇險(xiǎn),臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation),腹部體征 視診: 腹式呼吸減弱或消失，病情加重出現(xiàn)腹脹。 觸診: 腹膜刺激征：主要體征。 叩診: 胃十二指腸穿孔，肝濁音界縮小或消失；積液較多，叩出移動(dòng)性濁音。原發(fā)灶叩痛明顯。 聽(tīng)診: 腸鳴音減弱或消失。,腹肌緊張程度反映病變程 度，但兒童腹肌發(fā)育未健 全, 老年人腹肌已萎縮,

8、 腹 肌緊張就不如青壯年明顯。,輔助檢查,化驗(yàn):WBC 、N或有中毒顆粒。 X線:小腸脹氣 、液氣平面，膈下游離氣體。 B超:腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹穿或灌洗。 腹穿:觀察積液性質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室分析、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。 CT:實(shí)質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等 指診:Douglas腔飽滿、觸痛。 已婚女性：陰道檢查或后穹窿穿刺。,X線腸梗阻液氣平面,X線 腸梗阻液氣平面,腹腔穿刺,腹腔灌洗,壞死腸管,處理原則,原則： 積極處理原發(fā)病灶，消除病因 清理或引流腹腔 應(yīng)用抗菌藥物，控制炎癥 膿腫形成引流 方法： 非手術(shù)治療 手術(shù)治療,非手術(shù)治療,適應(yīng)證: 原發(fā)性腹膜炎或盆腔器官感染所致腹膜炎。 繼發(fā)性

9、腹膜炎早期，感染輕且局限。 繼發(fā)性腹膜炎后期，已有局限化趨勢(shì)。 腹膜炎病因未明，病變局限，全身情況良好。,非手術(shù)治療,治療措施: 禁食、輸液: 糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；補(bǔ)充血漿、白蛋白或全血。 監(jiān)測(cè):血壓、脈搏、尿量、CVP、血生化、血?dú)夥治觥?胃腸減壓：減少消化道積氣，促進(jìn)功能恢復(fù)。 體位:無(wú)休克半臥位。 抗生素:根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。第三代頭孢。 補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持:代謝率約為正常人的140%。 對(duì)癥治療:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧， 診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑。,頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢他定等。 足以殺死大腸桿菌而無(wú)耐藥性,手術(shù)治療,手術(shù)指征: 原發(fā)病變嚴(yán)重：如臟器破裂或穿孔、絞窄性腸

10、梗阻、近期吻合口漏等； 腹腔內(nèi)炎癥重:積液多，腸麻痹或中毒癥狀，或合并休克; 腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì); 非手術(shù)68h無(wú)效，觀察一般不超過(guò)12h 。 麻醉方法: 全麻、硬膜外麻、局麻。,手術(shù)治療,手術(shù)原則: 腹腔探查，確定病因 處理原發(fā)灶，清理腹腔，充分引流 術(shù)后處理 禁食，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液 應(yīng)用抗生素 營(yíng)養(yǎng)支持 保持腹腔引流通暢 預(yù)防并發(fā)癥,護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 術(shù)前評(píng)估 1.健康史：有無(wú)胃、十二指腸潰瘍病史，闌尾炎病史，腹部外傷史，手術(shù)史；有無(wú)呼吸道、泌尿道感染病史等。 2.身體狀況：腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、范圍及伴隨癥狀等。腹膜刺激征，生命體征改變，水、電解質(zhì)、酸堿失衡，休克等表

11、現(xiàn)。 3.輔助檢查：血常規(guī)、腹部X線，B超、腹穿等。 4.心理-社會(huì)狀況：焦慮、恐懼程度，對(duì)疾病的認(rèn)知。 術(shù)后評(píng)估 麻醉方式，手術(shù)類型，引流管放置部位，切口情況。,護(hù)理問(wèn)題,腹痛、腹脹：與腹膜炎刺激、毒素吸收有關(guān)。 體溫過(guò)高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。 組織灌注量改變：與炎癥滲出、有效血容量降低有關(guān)。 體液不足:與大量腹腔滲出、高熱、體液丟失過(guò)多有關(guān)。 焦慮/恐懼：與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻。,護(hù)理目標(biāo),病人腹痛、腹脹等不適程度減輕或緩解。 病人體溫得以控制，逐漸降至正常范圍。 病人血容量得以維持，各器官血供正常、功能完整。 病人水、電解質(zhì)

12、平衡得以維持，未發(fā)生酸堿失衡。 焦慮/恐懼程度減輕，情緒穩(wěn)定，配合治療和護(hù)理。 并發(fā)癥得到預(yù)防或發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理（非手術(shù)療法護(hù)理）: 1.體位：無(wú)休克，半臥位。 2.禁食、胃腸減壓 3.營(yíng)養(yǎng)支持：輸液、必要時(shí)輸血。 4.觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、CVP、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?5.控制感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)選用抗生素。 6.對(duì)癥護(hù)理：高熱降溫，疼痛酌情止痛。 7.心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，減輕焦慮、恐懼。 8.積極做好術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、化驗(yàn)、藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)合血。,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 1.體位：麻醉清醒后，半臥位，鼓勵(lì)翻身。 2.禁食、胃腸減壓：腸蠕動(dòng)恢復(fù)，停胃腸減壓。

13、 3.補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持：靜脈輸液、必要時(shí)輸血；停胃腸減壓后，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 4.病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹部體征。 5.控制感染：繼續(xù)使用有效抗生素。 6.切口護(hù)理：觀察傷口情況，保持傷口敷料清潔、干燥、固定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口感染征象，并處理。 7.引流管護(hù)理：保持引流管固定、通暢，觀察、記錄引流物量、顏色、性狀，適時(shí)拔管。,胃腸減壓護(hù)理,向病人解釋其意義，以取得合作。 檢查減壓裝置是否通暢，有無(wú)漏氣等故障。 減壓期間應(yīng)禁食、禁飲并補(bǔ)液加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。如胃內(nèi)注藥，應(yīng)注藥后夾管并暫停減壓1小時(shí)。 保持通暢，每天3040ml生理鹽水沖洗。 觀察并記錄引流液的量及性狀。 引流裝置應(yīng)每日更換。 加強(qiáng)口腔護(hù)理。

14、 術(shù)后約23天，腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后拔管。,護(hù)理措施,健康指導(dǎo) 1.提供疾病護(hù)理、治療知識(shí)，說(shuō)明禁食水、胃腸減壓和半臥位的意義。 2.指導(dǎo)飲食：流質(zhì)半流質(zhì)軟食普食 3.康復(fù)指導(dǎo)：早期活動(dòng)的意義，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng) 4.出院指導(dǎo)：注意飲食，適當(dāng)鍛煉，門診隨訪,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià) 1.舒適程度、腹部癥狀和體征是否緩解 2.體溫是否降至正常，腹腔內(nèi)感染是否控制 3.生命體征是否平穩(wěn)，各器官功能是否健全 4.體液失衡情況是否恢復(fù) 5.焦慮/恐懼程度是否減輕，能否配合治療和護(hù)理 6.有無(wú)腹腔膿腫，若發(fā)生，是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理,病例討論,男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)。病史:4小時(shí)前， 患者上腹部突然發(fā)

15、生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無(wú)咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來(lái)本院就診，近年來(lái)反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無(wú)異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。 1.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查? 2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。 3.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)。,1.腹部透視或腹部平片 血常規(guī) 腹腔穿刺,2.十二指腸

16、潰瘍穿孔伴急性彌漫性腹膜炎 診斷依據(jù)： 突發(fā)上腹刀割樣痛 惡心,嘔吐 近年來(lái)劍突下饑餓性疼痛 全腹膜炎體征,3.半臥位 禁食,禁飲,輸液 胃腸減壓 使用抗生素 嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征 作好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備,腹腔膿腫(abdominal abscess),腹腔膿腫(abdominal abscess),急性化膿性腹膜炎或腹腔手術(shù)后常繼發(fā)腹腔膿腫。常見(jiàn)腹腔膿腫： 膈下膿腫 盆腔膿腫 腸間膿腫,膈下膿腫(subphrenic abscess),橫膈以下橫結(jié)腸及其系膜以上稱結(jié)腸上區(qū)或膈下區(qū)，此間隙發(fā)生的感染謂之膈下感染，如形成膿腫即為膈下膿腫。 急性腹膜炎膿液積聚或細(xì)菌經(jīng)門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下，30

17、%病人可發(fā)生膿腫。 小膿腫非手術(shù)治療可吸收。 大膿腫長(zhǎng)期消耗、衰竭死亡。 反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎，穿破膈肌引起膿胸，穿透消化道致出血、腸或胃瘺，可并發(fā)膿毒癥。,臨床表現(xiàn),全身癥狀: 發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成高熱；中毒癥狀。 局部表現(xiàn): 上腹肋緣下持續(xù)性鈍痛向肩部放射 深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重，常伴發(fā)呃逆 并發(fā)癥: 膿胸，支氣管胸膜瘺 嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等 輔助檢查:WBC 和N升高，X線、B超、CT B超引導(dǎo)穿刺,治療原則,非手術(shù)治療: 抗生素、支持治療 經(jīng)皮穿刺置管引流：常用 手術(shù)引流: 經(jīng)前腹壁肋緣下切口:適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前及膈左下靠前的膿腫。 經(jīng)后腰部切口:切除十二肋

18、，不污染腹腔，引流徹底。適用于肝右葉下及膈左下膿腫，應(yīng)避免誤入胸腔。,經(jīng)后腰部切口,盆腔膿腫(pelvic abscess),腹膜炎癥局限或腹腔手術(shù)后并發(fā)癥。 膿液積聚：膀胱直腸窩或子宮直腸窩。 臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱：主要癥狀。體溫下降后又升高或弛張熱不退。 直腸/膀胱刺激癥狀：下腹墜脹不適、大便頻而量少、里急后重、有粘液便；尿頻、排尿困難。 直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸前壁觸及向腔內(nèi)膨出、有觸痛的包塊，可有波動(dòng)感。 已婚女性：陰道檢查，或后穹窿穿刺抽膿。,盆腔膿腫(pelvic abscess),輔助檢查： B超、CT可幫助診斷。 治療原則: 膿腫形成前：抗生素抗感染，坐浴，溫鹽水保留灌腸，物

19、理透熱治療； 膿腫形成后：經(jīng)直腸或經(jīng)陰道后穹窿切開(kāi)引流。,經(jīng)直腸前壁穿刺引流,穿刺抽膿,橡皮管引流,插入止血鉗擴(kuò)大引流,經(jīng)陰道后穹隆穿刺切開(kāi)引流,腸間膿腫（interloop abscess）,膿液積聚：腸管、腸系膜、腹壁及網(wǎng)膜之間。單個(gè)或多個(gè)大小不等的膿腫。 主要表現(xiàn)：發(fā)熱、腹脹、腹痛，不同程度腸梗阻，腹部壓痛或觸及包塊?？尚纬蓛?nèi)瘺。 輔助檢查：化驗(yàn)、X線、B超、CT等。 治療原則: 早期:抗生素、物理透熱、全身支持。 非手術(shù)無(wú)效或完全梗阻：手術(shù)治療。 靠近腹壁單房膿腫：B超引導(dǎo)穿刺置管引流術(shù)。,護(hù)理問(wèn)題,腹痛:與腹膜炎癥刺激、毒素吸收有關(guān)。 體溫過(guò)高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)。 焦慮/恐懼：與病情嚴(yán)重、軀體不適、擔(dān)心