1、,急性胸痛,2012.02.14,2012.02.24,2012.02.24,陳林 QQ：290305662 Email：,概述,臨床常見癥狀，主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位疾病所致。 程度因個體痛閾的差異而不同，與病情的輕重程度并不完全一致。 各種化學、物理因素、各種刺激因子均可刺激胸部神經(jīng)纖維并傳至痛覺中樞引起胸痛，也可波及鄰近器官或組織產(chǎn)生牽涉痛。,胸痛的病因及分類,按解剖部位從“外”到“內(nèi)” 胸壁疾?。簬畎捳?、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、 肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、白血病等。 呼吸：胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血胸、支氣管 炎、肺炎、肺癌等 心血管：CHD、心肌病、心包炎、AD、PE、PI等

2、 消化： 食管 胃 縱膈、膈下臟器的疾病縱膈氣腫、縱膈腫瘤 肝、膽、脾、胰腺,分類,按發(fā)生機制 器質(zhì)性胸痛 功能性胸痛 按臨床后果 致命性胸痛 一般性胸痛,危及生命的胸痛,致命性急性胸痛,這類胸痛死亡率很高，危險性很大，因此需要盡快明確診斷 ，早期干預 主要有ACS（UA，STEMI，NSTEMI）、AD、PE、氣胸（尤其是張力性氣胸）,急性冠脈綜合征（ACS）,ACS（UA，STEMI，NSTEMI）大家熟知，略 復習 動脈粥樣硬化,主動脈夾層（AD）,AD：血液通過動脈內(nèi)膜破口進入主動脈壁中層形成夾層血腫，并延伸剝離而引起的嚴重心血管急癥。 預后差，死亡率高,年自然發(fā)病率約2-3.5/10

3、萬。,病因,1.高血壓 最常見病因，約50%以上由HBP引起。特別是急性、惡性、藥物控制不佳的患者。,病因,2.動脈粥樣硬化 AS斑塊內(nèi)膜破潰可形成夾層。 常見于合并高血壓、血脂異常、DM。,病因,3.結(jié)締組織疾病 遺傳性血管病變 Marfan，先天性主動脈縮窄，白塞病。,病因,4.創(chuàng)傷 車禍、墜落傷、醫(yī)源性 主動脈的鈍性創(chuàng)傷、心導管檢查、主動脈 球囊反搏、主動脈鉗夾阻斷乃至不恰當?shù)?腔內(nèi)隔絕術(shù)操作均可引起AD。腔內(nèi)操作造 成的夾層常為逆行撕裂，隨訪中常發(fā)現(xiàn)夾 層逐漸縮小至完全血栓形成，多數(shù)不需要 手術(shù)治療。,病因,5.主動脈壁的炎癥反應 梅毒 雖然梅毒性動脈炎引發(fā)AD的機率不高，但 巨細胞動

4、脈炎患者自身免疫反應引起的主動脈壁害與夾層的發(fā)生密切相關(guān)。,發(fā)病機制,正常的主動脈可以承受很大的壓力。長期高血壓可以作用于主動脈，引起主動脈內(nèi)膜增厚、纖維化，并導致平滑肌細胞肥大缺血、血管中層變性壞死，最終導致內(nèi)膜的撕裂，血液進入血管中層形成夾層血腫。,發(fā)病機制,遺傳性結(jié)締組織疾病、血管炎患者，由于主動脈中層膠原纖維和纖維組織變性、血管平滑肌細胞分化障礙等缺陷，易形成主動膜內(nèi)層的撕裂并形成主動脈夾層。,病理生理,血液進入中層后，將內(nèi)膜與中層分隔開，如果血壓繼續(xù)升高，或夾層壓力不斷增大，血腫將不斷向近心端或遠心端撕裂蔓延擴展。 近心端-低灌注綜合征、心臟壓塞、心肌缺血。 遠心端-頭臂動脈暈厥 勁

5、動脈，鎖骨下動脈供血不足，雙上肢血壓不一致。 腎動脈，腸系膜上動脈,臨床分型,根據(jù)破口起源部位及病變累及范圍分層： Stanford：A：不論起源部位，病變累及升主動脈 “近端型” B：不累及升主動脈 “遠端型 ”,臨床分型,DeBakey分型： I型：起源于升主動脈，病變延展超過主動脈弓至降主動脈，此型常見 II型：起源于升主動脈，僅局限于升主動脈內(nèi) I型，II型 相當于Stanford A。 III型：起源于降主動脈，向下延展至胸腹主動脈。,臨床表現(xiàn),1.突發(fā)劇烈疼痛 96%以上以突發(fā)劇烈疼痛為主訴。 疼痛特點：A.性質(zhì)：撕裂樣，刀割樣，針刺樣 B.程度：劇烈、難以忍受，煩躁、大汗伴瀕死感

6、。 C.部位：與起源部位累及層面相關(guān) 多位于胸骨區(qū)，可向肩胛部后背部擴展。,臨床表現(xiàn),2.暈厥 16%以上發(fā)生暈厥，部分以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。 常由一些嚴重并發(fā)癥所致：心臟壓塞、心衰、腦動脈梗阻。 劇痛也可導致暈厥。,臨床表現(xiàn),3.休克 部分可表現(xiàn)為面色蒼白、出汗、四肢皮膚濕冷類似休克表現(xiàn)。真正發(fā)生休克并不多見，見于合并心衰，心臟壓塞，夾層破裂大出血。 血壓：基礎(chǔ)血壓相對較高 往往由于應激，劇痛常導致血壓升高。,臨床表現(xiàn),4.夾層血腫延展、壓迫引起的相關(guān)表現(xiàn)： 心血管：心衰 累及冠狀動脈：心梗，心臟壓塞 神經(jīng)系統(tǒng)：頸總動脈：頭暈、失語、暈厥、偏癱 消化：累及腹主動脈，腸系膜動脈腹痛、惡心、黑便 泌

7、尿：累及腎動脈：血尿、少尿，腎衰竭,體征,取決于病變累及范圍，大多數(shù)患者可出現(xiàn)四肢血壓變化。 當出現(xiàn)出現(xiàn)胸痛，合并四肢血壓不對稱者應高度懷疑AD。 若懷疑AD，一定要監(jiān)測四肢血壓情況。,輔助檢查,1.實驗室檢查： 白細胞、中性粒細胞升高，血沉增快 病變累及冠狀動脈：心肌標志物升高 累及腎動脈：血尿、蛋白尿、腎功能改變。,輔助檢查,2.ECG： 多表現(xiàn)為非特異性ST-T改變，近1/3患者ECG完全正常。 當病變累及冠狀動脈可出現(xiàn)心肌缺血、心梗心電圖圖形。,輔助檢查,3.胸片 主動脈增寬，主動脈外觀輪廓不規(guī)則，增寬甚至扭曲。 少數(shù)完全正常。,輔助檢查,4.超聲 主動脈根部擴張 夾層主動脈壁由正常的

8、單條回聲帶變?yōu)閮蓷l分離的回聲帶，期間形成假腔。,輔助檢查,5.CT、MRI 多排CT和MRI可清楚顯示游離的內(nèi)膜片段和主動脈夾層的真假兩腔。診斷率90%以上。 此外還可準確的評估主動脈及分支受累的范圍及嚴重程度。,輔助檢查,6.主動脈造影 診斷的重要手段。包括選擇性動脈造影和數(shù)字減影血管造影術(shù)。準確率高達。可顯示內(nèi)膜撕裂部位。,診斷和鑒別診斷,病情進展迅速，早期死亡率高，快速診斷意義尤為重要。 對于合并劇烈胸痛、后背痛、腹痛、暈厥患者均要考慮AD的可能。確診有賴于超聲心動圖，多拍CT、MRI、主動脈造影等。,鑒別診斷,1.AMI 2.PE 3.急腹癥 4.心包疾患 等等,治療,1.一般處理：

9、A. 確診或高度懷疑者均應密切監(jiān)護 B. 絕對臥床 C. 避免用力 D. 保持大便通暢 E. 鎮(zhèn)咳 F. 吸氧 G. 嚴密監(jiān)測生命體征,時間加速度,治療,2.藥物治療： A. 鎮(zhèn)痛：足劑量止痛劑緩解疼痛 并解除患者焦慮情緒 嗎啡、哌替啶,痛死了,治療,B. 降壓、降低心肌收縮力 （治療要點） HBP可加重夾層血腫的蔓延，維持適度血壓尤為重要。 目標血壓：110-120mmHg 目標心率：60bpm,治療,受體阻滯劑 不僅降壓，還可降低心肌收縮力 美托洛爾，拉貝洛爾 血管擴張劑 硝酸甘油 硝普鈉 二氫吡啶CCB 地爾硫卓2.5-15mg/h,治療,血流動力學不穩(wěn)定 氣管插管、呼吸及輔助通氣,治療,外科手術(shù) 目的是預防主動脈破裂、心臟壓塞、并矯正主動脈關(guān)閉不全，以減少死亡率 血管移植 人工血管置換,治療,介入治療 血管內(nèi)支架植入,預后,未接受治療的AD患者死亡率極高，1/4