1、腹膜透析管道相關(guān)感染,張 苗 南京大學(xué)附屬南京市鼓樓醫(yī)院腎臟科,PD相關(guān)感染,管道相關(guān)感染 出口感染：具有明顯出口部位臨床感染征象，膿性 分泌物，紅、腫、熱和壓痛 隧道感染：為沿內(nèi)外卡夫間隧道走形軟組織感染。 多由出口感染進(jìn)展而至，通常不單獨(dú)發(fā)生 腹膜炎,出口感染增加腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Clin J Am Soc Nephrol 7: 12661271, August, 2012,管道相關(guān)感染合并腹膜炎患者導(dǎo)管移除原因,American Journal of Kidney Diseases, Vol 28, No 3 415-419,難治性腹膜炎（36%）,反復(fù)發(fā)作性腹膜炎（17%）,難治性 管道

2、相關(guān)感染（10%）,其他原因（36%）,Prevention of catheter infections and thus peritonitis is the primary goal of exit-site care.,PDI,2011,31,614-630,預(yù)防 診斷與評(píng)估 治療 導(dǎo)管移除指征 導(dǎo)管再植,PD管道相關(guān)感染,金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的出口處感染的病原菌,Contrib Nephrol 1990; 85: 57-66 PDI 2011；31： 614630,導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防,手術(shù)注意事項(xiàng) 出口處護(hù)理 早期術(shù)后護(hù)理 長(zhǎng)期護(hù)理 預(yù)防性抗生素使用,合理安排出口位置 避免皮膚皺褶

3、、腰帶區(qū) 避免位置過(guò)低 利于病患護(hù)理 導(dǎo)管出口方向向下 止血 避免出口過(guò)大，有條件者利用隧道針 避免出口縫合,手術(shù)注意事項(xiàng),導(dǎo)管制動(dòng)，避免牽拉損傷 換藥注意事項(xiàng) 1、選擇合適濃度、無(wú)細(xì)胞毒性的消毒液，不使用酒精等刺激性液體。 碘 伏0.001%; 過(guò)氧化氫0.003% 次氯酸鈉0.24%; 洗必泰0.005% 2、避免消毒液滲入出口內(nèi)部 3、應(yīng)待消毒液晾干后覆蓋敷料 4、干燥敷料在術(shù)后7-10天由醫(yī)護(hù)人員更換；滲血滲液敷料及時(shí)更換,早期出口護(hù)理,加強(qiáng)病患無(wú)菌操作的培訓(xùn) 出口處應(yīng)每日/隔日使用抗菌肥皂/殺菌劑清潔 避免對(duì)細(xì)胞和肉芽有損傷的殺菌消毒液體 清潔時(shí)應(yīng)制動(dòng)導(dǎo)管，避免牽拉損傷 避免強(qiáng)行去除

4、硬痂 清潔完后應(yīng)使用干凈的毛巾或布料輕擦使出口干燥,出口長(zhǎng)期護(hù)理,預(yù)防性抗生素使用,在導(dǎo)管局部使用抗菌/殺菌軟膏可以減少局部細(xì)菌定植，從而減少損傷時(shí)細(xì)菌導(dǎo)致的感染 鼻腔金黃色葡萄球菌定植患者在鼻腔局部使用抗菌/殺菌軟膏可減少出口感染發(fā)生,預(yù)防性抗生素使用莫匹羅星軟膏,J Am Soc Nephrol 7(11): 2403-2408,對(duì)象：267例鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者 方法：隨機(jī)分為鼻腔局部使用莫匹羅星軟膏組和對(duì)照組 時(shí)間：莫匹羅星軟膏組：1236病人月 對(duì)照組：1390病人月 結(jié)果：莫匹羅星軟膏組：14次金黃色葡萄球菌感染 對(duì)照組： 44次金黃色葡萄球菌感染 結(jié)論：鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶

5、者局部使用莫匹羅星軟膏可以預(yù)防金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染,預(yù)防性抗生素使用莫匹羅星軟膏,Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 349352,出口處使用莫匹羅星軟膏減少局部金黃色葡萄球菌定植，從而減少金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的出口感染，并減少相應(yīng)的腹膜炎發(fā)生,預(yù)防性抗生素使用慶大霉素軟膏,慶大霉素軟膏在預(yù)防出口感染發(fā)生中至少和莫匹羅星軟膏同樣有效，其對(duì)于預(yù)防陰性菌感染更為有效。,J Am Soc Nephrol 16: 539-545, 2005,管道相關(guān)感染診斷與評(píng)估,膿性分泌物表示出口感染 出口發(fā)紅、變硬可能是感染 出口結(jié)痂并不代表感染 出口培養(yǎng)病原學(xué)陽(yáng)性不代表感

6、染,出口感染：,隧道感染：,沿內(nèi)外卡夫間隧道走形的皮膚紅腫和壓痛 超聲波檢查或CT掃描可以發(fā)現(xiàn)膿腫形成或管周液體積聚,管道相關(guān)感染的診斷與評(píng)估,積分大于4和/或者分膿性/血性泌物提示感染 積分小于4且無(wú)膿性/血性分泌物不提示感染,Perit Dial Int 2005; 25:107,管道相關(guān)感染的初始治療,一、尋找可能危險(xiǎn)因素 病人無(wú)菌操作？ 病人出口護(hù)理方案？ 外傷？ 對(duì)于存在外傷的患者，應(yīng)及時(shí)予以預(yù)防抗生素使用,二、輕微感染無(wú)明顯分泌物 推薦單獨(dú)或搭配局部使用洗必泰、雙氧水、碘伏等抗菌消毒劑，每日兩次。如先用碘伏消毒再用雙氧水擦洗。 可酌情使用莫匹羅星軟膏、慶大霉素軟膏。 局部應(yīng)使用透氣

7、敷料覆蓋。 患者應(yīng)每日評(píng)估出口改善情況，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每周評(píng)估1次輕微感染的出口 全身抗生素并非必須，對(duì)于改善不明顯者應(yīng)選用廣譜抗生素口服,三、中度以上感染局部出現(xiàn)明顯分泌物 首先應(yīng)留取分泌物培養(yǎng)。 所有患者應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。經(jīng)驗(yàn)性藥物應(yīng)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌，如一代頭孢。萬(wàn)古霉素不推薦為出口感染的一線經(jīng)驗(yàn)性用藥。 高度懷疑革蘭氏陰性菌感染時(shí)，應(yīng)使用抗假單胞菌藥物如環(huán)丙沙星（口服）。 培養(yǎng)結(jié)果明確病原菌后做相應(yīng)調(diào)整。 一般首選口服給藥，MRSA金葡菌需靜脈用藥。,管道相關(guān)感染常用口服藥,管道相關(guān)感染的診治流程,管道相關(guān)感染用藥注意事項(xiàng)（一）,利福平通常不單獨(dú)使用，而是和抗葡萄球菌的藥聯(lián)用 如系

8、假單胞菌感染，即使出口感染控制，仍有可能復(fù)發(fā)。當(dāng)單藥效果較差或系復(fù)發(fā)者，應(yīng)使用2聯(lián)藥物治療。如環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶、氨基糖甙類等。 抗生素療程應(yīng)直到感染出口恢復(fù)正常。一般至少2周，假單胞菌感染至少3周。,難治性感染,定 義： 2-3周抗生素治療無(wú)效的感染。 原 因： 病患對(duì)治療方案依從性 隧道感染的證據(jù) 外卡夫突出,難治性感染,隧道感染： 存在隧道感染者，2-3周療程后，超聲檢查未見(jiàn)隧道感染好轉(zhuǎn)跡象，延長(zhǎng)抗生素治療通常無(wú)效。,難治性感染,卡夫突出： 無(wú)論部分還是完全卡夫突出均應(yīng)削除卡夫，防止滌綸套摩擦損傷出口皮膚，并利于感染控制。 Scalamogna A等報(bào)道34例難治性金黃色葡萄球菌感染患

9、者通過(guò)削除外卡夫，有17例感染得到治愈，2例難治性表皮葡萄球菌感染患者得到全部治愈。,Nephrol Dial Transplant 1995; 10:2325,難治性感染治療,出口重建：,Am J Surg 190(1): 4-8,難治性感染治療,延長(zhǎng)抗生素療程及外卡夫移除：,當(dāng)既不存在卡夫突出，亦無(wú)證據(jù)表明隧道內(nèi)感染和膿腫形成時(shí)，延長(zhǎng)2周抗生素療程對(duì)于感染控制可能有效。必要時(shí)可同時(shí)考慮手術(shù)移除外卡夫。,伴有隧道感染者，抗生素治療后超聲波檢查未見(jiàn)隧道感染征象好轉(zhuǎn)時(shí)，延長(zhǎng)抗生素療程通常無(wú)效。 當(dāng)出口感染對(duì)抗生素反應(yīng)不佳時(shí)，可先嘗試移除外卡夫，感染仍不能控制者，應(yīng)移除導(dǎo)管。 存在隧道內(nèi)膿腫。 金黃色葡萄球菌或假單胞菌引起的出口感染合并相同病原菌導(dǎo)致腹膜炎者，往往提示