1、.,1,.,2,呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀的護(hù)理評估,.,3,呼吸系統(tǒng)疾病是我國的常見?。?1、發(fā)病率逐漸增加，明顯高于其他系統(tǒng) 2、死亡率：在城市：第4位，占13.36% 在農(nóng)村：第1位，占22. 46%,.,4,本課內(nèi)容,.,5,呼吸系統(tǒng)生理基礎(chǔ)知識,.,6,呼吸系統(tǒng)解剖,上呼吸道鼻、咽、喉 濕化和凈化空氣的作用 喉 會厭、聲門、聲帶 保護(hù)性反射，發(fā)音、防止誤吸 下呼吸道氣管、左右主支氣管、二級支氣管 氣體通過的通道、纖毛活動氣道防御 終末呼吸單位終末支氣管、肺泡管、肺泡 參與氣體交換,.,7,呼吸系統(tǒng)解剖,右肺上、中、下葉 左肺上、下葉 肺表面為臟層胸膜覆蓋 和肺接觸的胸腔部位 為壁層胸膜覆蓋

2、 兩層胸膜之間稱為胸膜腔，正 常為負(fù)壓 ，有少量液體起潤滑 作用,.,8,呼吸系統(tǒng)解剖,胸廓支撐和保護(hù)肺臟 呼吸肌膈肌、肋間外肌 參與呼吸運動,.,9,呼吸系統(tǒng)的功能,呼吸系統(tǒng)的主要功能是進(jìn)行氣體交換，并具有防御功能、免疫功能和內(nèi)分泌、代謝功能。,.,10,呼吸過程,呼吸 ：機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。,.,11,呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀,咳嗽與咳痰 肺源性呼吸困難 咯血 胸痛,.,12,一、咳嗽與咳痰,咳嗽是一種反射性防御動作， 借以清除呼吸道分泌物及氣 道內(nèi)異物。 咳痰是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物 從口腔排出體外的動作。,概念,痰：是由支氣管粘膜的分泌物或肺泡的滲出物所形成,.,13

3、,【護(hù)理評估】,（一）病史 ？有無氣道、肺實質(zhì)、胸膜疾病 ？有無受涼、氣候變化、粉塵吸入 ？有無服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神 性咳嗽,.,14,【護(hù)理評估】,1、咳嗽的性質(zhì) 疾病,.,15,【護(hù)理評估】,2、痰的顏色及性狀 可能提示的疾病,.,16,【護(hù)理評估】,3、伴隨癥狀,可能提示的疾病,.,17,【護(hù)理評估】,（二）身體評估 1、一般狀態(tài)：體溫、血壓、意識障礙 2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強(qiáng)迫體位 3、胸部：呼吸音,.,18,【護(hù)理評估】,（三）心理-社會狀況 頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑

4、郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。,.,19,特別關(guān)注,注意患者的意識狀態(tài)、有效咳嗽、咳痰的能力 咳嗽、咳痰的性狀提供疾病的相關(guān)信息 進(jìn)食時咳嗽警惕誤吸的發(fā)生 咳大量痰時注意痰液引流，防止窒息 劇烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性暈厥,.,20,二、肺源性呼吸困難,指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴(yán)重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。,概念,.,21,弄清5個概念： 肺源性呼吸困難： 心源性呼吸困難：左心衰、冠心病 血源性呼吸困難：貧血、大出血 中毒性呼吸困難：酸中毒、藥物中毒 神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、

5、腦炎,呼吸困難,.,22,性質(zhì)：急性、慢性 誘因：接觸過敏物質(zhì)、活動、過度用力或屏氣 年齡、性別：青年人：肺結(jié)核、胸膜疾病 老年人：肺癌、COPD,【護(hù)理評估】,.,23,吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，出現(xiàn)吸氣相高調(diào)哮鳴音，三凹征；系喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞所致，如異物、腫瘤、水腫等；,呼氣性呼吸困難：下呼吸道廣泛支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；系肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；,混合性呼吸困難：見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；,按性質(zhì)分,胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙吸氣時顯著凹陷。,【護(hù)理評估】,.,24,吸氣性呼吸困難（三凹征）,.,25,呼氣性呼吸困難,端坐呼吸 張口呼

6、吸,.,26,病人呼吸困難時的表現(xiàn),.,27,按程度分,輕度：能與相同年齡的健康人同樣的行走，但不能同樣的登高或上臺階；,中度：在平地不能與相同年齡的健康人同樣的行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不斷休息；,重度：說話、脫衣也感到呼吸困難，不能外出活動。,【護(hù)理評估】,.,28,【護(hù)理評估】,評估呼吸困難程度的方法： 數(shù)單字法：正常人一口氣可說10-20字，嚴(yán)重呼吸困難只能說1-2字。 端坐呼吸時需要支撐的枕頭數(shù)。 呼吸困難解除時測量床頭抬高的角度。 如：35角時呼吸困難緩解。,.,29,神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷 肺性腦病、呼吸衰竭 面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口

7、唇發(fā)紺 呼吸困難、缺氧,護(hù)理評估,身體評估,.,30,呼吸：頻率、深度、節(jié)律 呼吸衰竭O2和或CO2深而快的呼吸O和或CO2淺而快的呼吸呼吸肌疲勞 O2和或CO2 淺而慢的呼吸呼吸停止 機(jī)械通氣,護(hù)理評估,身體評估,.,31,胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音 動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。 肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。,護(hù)理評估,身體評估,.,32,呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。 隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。,護(hù)理評估,心理-社會狀況,.,33,特別關(guān)注,呼吸困難突然發(fā)生急性肺栓塞、氣胸、 急性左心衰 三凹征大氣

8、道狹窄 呼吸的評估：實事求是測量呼吸頻率 關(guān)注臥位，當(dāng)床頭抬高超過30時，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷,.,34,三、咯血,凡喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱為咯血。 以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌最常見。,概念,.,35,【護(hù)理評估】,致病因素： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 肺癌、肺梗死 咯血顏色、量、速度：,咯血程度 痰中帶血。 小量咯血：出血量100ml /d 中等量咯血：在100500ml /d 大量咯血：一次出血量300ml或500ml/d 鑒別咯血與嘔血,.,36,【護(hù)理評估】,咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。 咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，

9、面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安。 咯血窒息：咯血中忽然咯血中止，嚴(yán)重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。如不及時搶救，則很快心臟停跳而死亡。,.,37,特別關(guān)注,咯血量、性質(zhì)、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置 密切關(guān)注咯血窒息的先兆 心理評估、消除恐懼,.,38,四、胸痛,是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。,概念,.,39,【護(hù)理評估】,1、病史： 胸壁疾病 皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。 呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。 心血管疾病 心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等。,.,40,【護(hù)理評估】,2、胸痛的時間、性質(zhì) 疾病,.,41,【護(hù)理評估】,3、 疼痛的伴隨癥狀 突發(fā)胸疼+呼吸困難+干咳自發(fā)氣胸 胸疼+發(fā)熱肺炎，結(jié)核性胸膜炎，肺膿腫 胸疼+咳嗽、咳痰、咯血肺結(jié)核，支擴(kuò)，肺癌 注意觀察脈搏、呼吸、血壓有無變化。 注意評估體位及活動的難易程度,.,42,特別關(guān)注,引起胸痛的原因心肌梗死、肺栓塞、主動脈 夾層 胸痛發(fā)生與呼吸的關(guān)系，是否影響呼吸 不要忽視患者的主觀感受,.,43,整體護(hù)理從評估開始,評估為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。是整個護(hù)理程序的基礎(chǔ)。