1、.,1,第十章 分娩期并發(fā)癥婦女的護理,.,2,第一節(jié) 胎膜早破,Premature rupture of membranes (PROM),.,【定義】,臨產(chǎn)前胎膜自然破裂稱胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠滿37周 足月前胎膜破裂：妊娠不滿37周,胎膜破裂可致早產(chǎn)，臍帶脫垂，宮內(nèi)感染。,.,【原因】,營養(yǎng)因素，胎膜張力下降 下生殖道感染 胎先露部不能銜接 羊膜腔內(nèi)壓力升高 宮頸內(nèi)口松弛 細胞因子影響 機械性刺激,.,【臨床表現(xiàn)】,癥狀： 突發(fā)較多液體自陰道流出，無腹痛，繼而少量間斷流出。 腹壓增加時，如咳嗽，負重等，陰道流液量更多。 體征： 腹壓增加羊水即流出 肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流

2、出,.,輔助檢查,1、陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出 2、陰道液酸堿度檢查：pH6.5 正常陰道PH為4.5-5.5 ；羊水PH為7.0-7.5 尿液PH為5.5-6.5 3、陰道液涂片檢查：羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮 4、羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊,.,對母兒的影響,母體： 感染：宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染 早產(chǎn) 胎盤早剝 胎兒： 早產(chǎn)兒：圍產(chǎn)兒死亡率 感染：肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染 臍帶脫垂：受壓導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫,.,臍帶脫垂,.,【處理原則】,-預(yù)防發(fā)生感染和臍帶脫垂,1、妊娠28-32周，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)好，羊水池深度3cm,可以期待療法，應(yīng)用縮宮抑制劑，給予地塞米松靜滴，促進肺成熟。

3、2、妊娠33-35周，無產(chǎn)兆不伴感染，可在嚴密觀察下待其自然分娩。 3、終止妊娠 妊娠28周以下，圍生兒存活率低，須及時終止妊娠。 有臍帶脫垂者，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)終止妊娠。 孕周37周已臨產(chǎn)或破膜12-18小時未臨產(chǎn)者，應(yīng)盡快引產(chǎn)結(jié)束分娩。,.,【護理】,病史 身心狀況 診斷檢查 陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出 陰道液酸堿度檢查：pH6.5 陰道液涂片檢查：羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮 羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊,護理評估,.,【護理】,有感染的危險：與胎膜破裂后下生殖道內(nèi)病原體上行感染有關(guān) 有圍生兒損傷的危險：與臍帶脫垂和胎兒窘迫有關(guān)。 恐懼：與擔(dān)心胎兒和自身健康有關(guān)。,可能的護理診斷

4、,預(yù)期目標,孕婦無感染發(fā)生,.,【護理】,1、一般護理 2、病情觀察 3、對癥護理 4、用藥護理 5、心理護理,護理措施,囑患者提前住院待產(chǎn)，應(yīng)絕對臥床休息，保持外陰清潔，防止上行感染。,.,病情觀察,1、破膜后立即聽胎心。 注意觀察宮縮、胎心、羊水的形狀、氣味、顏色、量。 注意有無臍帶脫垂和胎兒宮內(nèi)窘迫。 2、住院期間監(jiān)測體溫，按醫(yī)囑定期查血常規(guī)，了解有無感染征象。,.,對癥護理,1、破膜患者取左側(cè)臥位，抬高臀部，防止臍帶脫垂造成胎兒宮內(nèi)窘迫。 2、一旦臍帶脫垂: 若宮口開全，先露已達坐骨棘下，應(yīng)立即協(xié)助助產(chǎn)。 若宮口未開全，立即讓產(chǎn)婦頭低臀高位，做好剖宮產(chǎn)及搶救新生兒的準備。,.,用藥護理

5、,破膜時間超過12小時以上者，應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染； 胎膜已破而胎肺未成熟者，可遵醫(yī)囑給予地塞米松。,.,發(fā)生在急診室的,孕婦妊娠9個月，突發(fā)陰道大量流液，無腹痛，無流血，來診。 查體： T36.9, Bp:11070mmHg，P:90次分，R20次分，宮高34cm，腹圍92cm，未及宮縮，宮體無壓痛，胎位LOA,胎心146次分。,.,問題：,產(chǎn)婦的癥狀是否正常？為什么？ 診斷考慮是什么？ 應(yīng)如何處理？,.,病例,.,19,第二節(jié) 產(chǎn)后出血,Postpartum hemorrhage,.,教學(xué)目標,1、掌握：產(chǎn)后出血的定義及病因，子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的特點 2了解胎盤因素，軟產(chǎn)道損傷因素

6、引起的產(chǎn)后出血特點 1. 重點：產(chǎn)后出血的影響因素，子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血的特點 2、難點：引起的產(chǎn)后出血的原因,.,【定義】,胎兒娩出后24小時內(nèi)出血 500 ml，多發(fā)生在產(chǎn)后2小時。 占分娩總數(shù)的 2% 3% 產(chǎn)婦死亡原因首位 希恩綜合征短時間內(nèi)大量失血性休克，休克時間長可引起腦垂體缺血壞死，繼而嚴重的腺垂體功能減退。,.,.,.,.,.,.,【病因】,一切影響子宮收縮和凝血功能的因素均可造成產(chǎn)后出血。 1、子宮收縮乏力 （主因） 常見 7080 2、胎盤因素 -胎盤剝離不全或滯留等10% 3、軟產(chǎn)道裂傷 20% 4、凝血功能障礙（重度胎盤早剝、子癇、羊水栓塞導(dǎo)致） 1%,.,子宮收

7、縮乏力是引起產(chǎn)后出血最常見的原因. 子宮收縮乏力 全身因素: 精神、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、產(chǎn)程長、慢性病等。 局部因素：子宮過度膨脹、子宮肌纖維發(fā)育不良、子宮肌水腫及滲血。 前置胎盤,.,練一練,.,胎盤因素： 胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力，或過早牽拉臍帶。 胎盤剝離后滯留： 由于宮縮乏力、膀胱膨脹等。 胎盤嵌頓：宮縮劑使用不當(dāng)，粗暴按摩。 胎盤粘連和植入：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離子宮蛻膜發(fā)育不良等因素影響胎盤絨毛植入子宮肌層。 胎盤和胎膜殘留：部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜。,.,.,軟產(chǎn)道損傷 宮縮過強 產(chǎn)程過快 胎兒過大 助產(chǎn)不當(dāng) 凝血功能障礙 妊娠合并凝血功能障礙性疾病 妊娠并發(fā)

8、癥,.,練一練,王女士，初產(chǎn)婦27歲，G1P1，自然分娩1男嬰，體重3.5KG胎盤娩出后半小時陰道出血500ml,色紅，查看胎盤完整，見有血管中斷與胎膜邊緣其出血原因是,.,臨床表現(xiàn)及診斷,-明確病因. 子宮收縮乏力 常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)。 出血多為間歇性陰道流血、血色暗紅、有血凝塊。 子宮底高、軟如袋狀，輪廓不清。,.,胎盤因素 胎盤娩出前陰道血量多,首先考慮胎盤因素 粘連或部分植入時, 已剝離部分出血不止 剝離不全或?qū)m腔滯留時, 常伴子宮收縮乏力 胎盤嵌頓時, 子宮下段狹窄環(huán),.,軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后, 出血持續(xù)不斷,血色鮮紅但能自凝 宮頸裂傷多發(fā)生于兩側(cè),嚴重者延及子宮下段 陰

9、道裂傷多在側(cè)壁、后壁和會陰 會陰裂傷分3度 I度： 會陰皮膚粘膜撕裂，未達肌層 II度：裂傷達會陰肌層， III度；肛門括約肌斷裂，甚至直腸前壁裂傷。,.,凝血功能障礙 孕前或妊娠期亦有易出血傾向； 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血，血液不凝； 血小板計數(shù)、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實驗室檢查有助于診斷。,.,案例分析,李女士，30歲初產(chǎn)婦，雙胎妊娠云38周經(jīng)陰道分娩，當(dāng)?shù)诙€胎兒娩出后陰道出血600ml,色暗紅，伴血塊。檢查胎盤胎膜完整，子宮時軟時硬，輪廓不清，產(chǎn)婦面色蒼白，脈搏快而弱，血壓下降。請問是什么原因？,.,練一練,女性，25歲，G1P1，陰道分娩一足月男嬰后，產(chǎn)婦陰道少量流血4小時

10、，色鮮紅。檢查：產(chǎn)婦神清，心率90次/分，血壓100/68mmHg，陰道內(nèi)較多鮮紅色血液，宮底達臍下2指、質(zhì)硬。產(chǎn)婦陰道流血最可能的原因是 A.胎盤滯留 B.凝血功能障礙 c.軟產(chǎn)道裂傷 D.子宮收縮乏力 E.羊水栓塞,.,小結(jié),定義 產(chǎn)后24小時出血量大于500ml 病因 子宮收縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道損傷 凝血功能 臨床表現(xiàn) 子宮收縮乏力：子宮軟，輪廓 不清，血暗紅,.,課后習(xí)題,1.產(chǎn)后出血的定義是（） A. 胎兒經(jīng)陰道娩出后12小時內(nèi)陰道流血量500ml B.胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量500ml C. 胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量500ml D.胎盤娩出后12小時內(nèi)陰道流血量500m

11、l E. 胎盤娩出后24小時內(nèi)陰道流血量500ml,.,.,輔助檢查,1、實驗室檢查 血小板計數(shù)、纖維蛋白原、凝血酶原時間等異常。 2、產(chǎn)科檢查 了解子宮收縮情況、娩出的胎盤胎膜缺損情況及軟產(chǎn)道是否有損傷。,.,【處理原則】,止血 (針對原因) 擴容 抗休克 抗感染,.,子宮收縮乏力者加強宮縮,方法： 1、按摩子宮促其收縮 2、應(yīng)用宮縮劑縮宮素或麥角新堿 3、填塞宮縮 4、手術(shù)止血,.,按摩子宮法,.,填塞宮腔,用無菌紗布條填塞宮腔壓迫止血，用于子宮全部松弛無力者，經(jīng)按摩和縮宮劑無效者。,24小時后取出紗布條， 取出前先肌注縮宮素,.,軟產(chǎn)道損傷,仔細檢查，找出出血部位，及時準確修補裂口,.,

12、胎盤因素,1、若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。 2、胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤 3、 胎盤胎膜殘留，清宮 4、 胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤 5、胎盤植入，切除子宮,.,凝血機制障礙的止血方法,1.針對病因治療：成分輸血 2.補充凝血因子：輸新鮮血 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 3.積極止血：宮縮劑 介入 子宮切除,.,護理評估,1、病史 2、身心狀況 3、輔助檢查,癥狀、體征 評估出血量 心理社會狀況,.,產(chǎn)后出血量的測量方法,容積法 面積法 稱重法 根據(jù)失血性休克程度估計,.,測 量 方 法,容積法：將碗盤收集陰道出血，用量杯測量 面積法：1cm21ml出血

13、量 稱重法： （應(yīng)用后重-應(yīng)用前重）1.05= 出血的毫升數(shù) 休克指數(shù)：=脈率/收縮壓 休克指數(shù)=0.5，表示血容量正常； =1.0，表示丟失血容量10%-30%（500-1000ml） =1.5,表示丟失血容量30%-50%（1500-2500ml） =2.0，表示丟失血容量50%-70%（2500-3500ml）,.,潛在并發(fā)癥：出血性休克 有感染的危險：與手術(shù)操作、大量失血后抵抗力低有關(guān),護理診斷,預(yù)期目標,實施處理方案24小時內(nèi)，產(chǎn)婦生命體征恢復(fù)正常/產(chǎn)后血容量恢復(fù)正常 產(chǎn)婦能說出感染的癥狀，并列舉預(yù)防措施,.,1、預(yù)防 2、一般護理 3、病情觀察 4、對癥護理 5、用藥護理 6、心理

14、護理,護理措施,1、增加營養(yǎng)： 飲食以營養(yǎng)易消化為原則。 2、注意衛(wèi)生： 操作嚴格無菌，預(yù)防感染,1、產(chǎn)后2小時嚴密觀察產(chǎn)婦一般情況、宮縮、陰道流血、惡露及會陰傷口情況，鼓勵及早排空膀胱。 2、胎兒娩出后，觀察產(chǎn)后出血量。,1、產(chǎn)婦平臥、抬高下肢、保暖、吸氧 2、迅速止血，糾正休克，控制感染 3、病情觀察,.,預(yù)防,產(chǎn)前預(yù)防： 做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥 產(chǎn)時預(yù)防： 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時機，避免軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準確測量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭,.,產(chǎn)后預(yù)防： 檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴密觀察

15、產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時,.,產(chǎn)房內(nèi),產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。 查體： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分，R20次分，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，子宮輪廓不清，陰道出血約850ml，胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。,.,問 題：,產(chǎn)婦出血的原因是什么？ 出血是否可以避免？ 將如何避免？,.,60,第三節(jié) 子宮破裂,Rupture of uterus,.,一、概念,子宮體部或子宮下段 于妊娠晚期或分娩期 發(fā)生破裂。,.,二、分類,原因：自發(fā)性 損傷性 時間：妊娠期 分娩期 程度：完全 不完全 部位：子

16、宮體部 子宮下段,.,三、病因,梗阻性難產(chǎn) 子宮疤痕 宮縮劑使用不當(dāng) 手術(shù)創(chuàng)傷,.,四、臨床表現(xiàn),先兆子宮破裂 子宮破裂(完全、不完全）,.,（一）先兆子宮破裂,癥狀：下腹劇痛難忍、 煩躁不安、呼叫、排尿困難、血 尿； 體征：病理縮復(fù)環(huán) 子宮下段膨隆、壓痛明顯 可觸及子宮圓韌帶、有壓痛 胎心率改變或聽不清,.,病理縮復(fù)環(huán),.,子宮破裂-1、完全性子宮破裂,癥狀：突感撕裂樣腹部劇痛、腹痛驟減，稍后 全腹呈持續(xù)性疼痛，休克 體癥：休克表現(xiàn) 全腹有壓痛及反跳痛 在腹壁下可捫及胎體，胎心消失 縮小宮體位于胎兒側(cè)方 陰道可能有鮮血流出，量可多 可少,.,子宮破裂-不完全性子宮破裂,癥狀：下腹疼痛 煩躁不

17、安 體癥：在子宮不全破裂處有明顯壓痛 如形成闊韌帶血腫，可在宮體 一側(cè)捫及逐漸增大、有壓痛的 包塊,胎心多不規(guī)則,.,.,診斷,臨床表現(xiàn) B型超聲檢查,.,鑒別診斷,重型胎盤早剝：病史：妊高征、外傷 體征：子宮板樣硬 B超：胎盤后血腫 胎兒在宮腔內(nèi) 難產(chǎn)并發(fā)腹腔感染：產(chǎn)程長，多次陰道檢查史，腹痛及腹膜炎體征。胎兒在宮腔內(nèi)，子宮無縮小。,.,胎盤早剝和子宮破裂的鑒別,.,【處理原則】,先兆子宮破裂： 抑制宮縮（靜脈全麻） 做盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)準備 子宮破裂： 搶救休克，剖宮產(chǎn)準備 同時子宮切除術(shù),.,預(yù)防 (prevention),加強圍生期保健，做好產(chǎn)前檢查 有高危因素者，應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前1-2周入院

18、待產(chǎn) 提高觀察產(chǎn)程能力，及時發(fā)現(xiàn)異常、及時處理 （子宮有瘢痕、畸形、先露高、胎位異常） 嚴格掌握縮宮素引產(chǎn)指征 嚴格掌握剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)指征，按常規(guī)進行（中高位產(chǎn)鉗、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、人工剝離胎盤）,.,【護理】,病史：主要是誘發(fā)破裂的既往史和現(xiàn)病史 身心狀況： 診斷性檢查： 腹部檢查及肛查 實驗室檢查,護理評估,.,潛在并發(fā)癥：出血性休克 預(yù)感性悲哀：與子宮破裂后胎兒死亡有關(guān),護理診斷,預(yù)期目標,孕婦能陳述與子宮破裂有關(guān)的誘因 孕產(chǎn)婦及家屬能以言語表達其焦慮、恐懼、憤怒等情緒,.,加強孕期保健 臨產(chǎn)階段：發(fā)現(xiàn)先兆破裂體征、執(zhí)行醫(yī)囑、 術(shù)前準備 協(xié)助醫(yī)師處理病情 提供術(shù)后指導(dǎo) 心理支持,護理措施,結(jié)果

19、評價,.,發(fā)生在急診室的,29歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠38周，陣發(fā)性腹痛2小時，因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，剖宮產(chǎn)手術(shù)準備后，在術(shù)前產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。 查體：Bp4010mmHg，P不清，R困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。,.,問題：,產(chǎn)婦死亡的原因是什么？ 死亡的原因是否可以避免？ 將如何避免？,.,80,第四節(jié) 羊水栓塞,Amniotic fluid embolism,.,【定義】,分娩過程中羊水進入母血循環(huán)引起突發(fā)肺栓塞、休克、DIC及多臟器功能衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。 發(fā)病急、病情兇險,.,原因,羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、

20、胎盤附著處的靜脈竇進入母體血循環(huán)。 胎膜破裂：胎膜與宮頸壁分離使血管損傷 宮腔內(nèi)壓力過高：宮縮過強、強直收縮 子宮有開放的血管：宮頸裂傷、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù) 羊膜腔穿刺、大月份鉗刮,.,好發(fā)因素：高齡產(chǎn)婦、多產(chǎn)婦、 過強宮縮、急產(chǎn) 誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤剝離、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù),.,病理生理,羊水進入母體血循環(huán)，可通過阻塞肺小血管，引起機體的變態(tài)反應(yīng)和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化 肺動脈高壓 過敏性休克 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 急性腎功能衰竭,患者中1/3猝死于發(fā)病半小時內(nèi)，1/3在以后的1小時內(nèi)死亡，1/3幸存者可發(fā)生DIC和急性腎衰,.,羊水中有形

21、物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）,進入肺循環(huán),機械阻塞較小的肺血管,羊水內(nèi)大量凝血活酶,血栓阻塞 肺小血管,啟動凝血系統(tǒng),迷走神經(jīng),反射性興奮,肺小血管痙攣,加重,肺動脈高壓,羊水內(nèi)致敏原,型變態(tài)反應(yīng),小支氣管痙攣 支氣管分泌物,肺通氣、換氣,肺小血管痙攣,反射性,急性右心衰,呼吸循環(huán)功能衰竭,肺組織產(chǎn)生、釋放血管活性物質(zhì)，反射性引起肺血管和支氣管痙攣,刺激,.,DIC,羊水中還有纖溶酶,纖溶亢進,激活纖溶系統(tǒng),羊水中有促凝物質(zhì)： 組織凝血活酶，第X因子 肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血 酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶,血液的外凝系統(tǒng),激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纖維蛋白降解產(chǎn)

22、物,.,腎器質(zhì)性損害,腎缺血、缺氧,循環(huán)功能衰竭,急性腎功衰竭,DIC,血栓堵塞腎內(nèi)小血管,.,臨床表現(xiàn),發(fā)病時期：90%以上的病例發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出的前后、濫用縮宮素、宮縮過強 前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。 典型臨床經(jīng)過可分三個階段：休克期、出血期、腎衰期。 1.心肺功能衰竭和過敏休克 2.DIC引起的出血 3.急性腎功衰竭,.,（一）急性休克期,是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應(yīng)引起的休克。 癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺 體癥：BP、P、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱,.,（二）急性出血期DIC,難以控制的全身廣泛出血 以

23、子宮大出血為主，大量陰道流血 切口滲血 全身皮膚粘膜出血 針眼出血 消化道大出血,.,（三）急性腎功衰竭,少尿、無尿 尿毒癥,.,診斷,臨床表現(xiàn)：病史、不明原因的休克 輔助檢查： 1.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血 2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。 3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量、心肌勞損 4.DIC檢查 5.尸檢：,.,處理原則,臨床考慮羊水栓塞，應(yīng)邊搶救邊做輔助檢查以確診 主要原則： 改善低氧血癥 抗過敏 抗休克 防治DIC 防治腎功能衰竭 預(yù)防感染,.,（一）改善低氧血癥,1.保持呼吸道通暢、氧的供應(yīng)：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧 。 2.解除肺動脈高壓： （1）罌粟鹼：首選 （2）阿托品 （3）氨茶鹼 （4）酚妥拉明,.,（二）抗