1、肌肉骨骼康復(fù)學(xué),主編：武繼祥 副主編：張長杰 岳壽偉 虞樂華,1,.,第十一章 關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),2,.,第一節(jié) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療,3,.,一、概述,人工關(guān)節(jié)置換外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)取得成就 自20世紀60年代以來的發(fā)展 人工全髖、關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)被肯定 術(shù)后康復(fù)治療技術(shù)也獲得肯定 術(shù)后康復(fù)治療的基礎(chǔ)和臨床研究方面更高要求,4,.,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 1. 髖關(guān)節(jié)的骨骼韌帶結(jié)構(gòu)： 髖關(guān)節(jié)是連接軀干和下肢的穩(wěn)定而多軸性杵臼關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié)由股骨頭、髖臼和股骨頸組成 下方與股骨相連，頸干交界處內(nèi)外側(cè)有大小轉(zhuǎn)子，股骨頭為2/3球狀體 髖臼周圍附有纖維軟骨構(gòu)成的髖臼唇

2、以增加其深度 髖臼切跡被髖臼橫韌帶封閉，使髖臼關(guān)節(jié)面擴大為環(huán)形以緊抱股骨頭 髖臼通過股骨頭向股骨頸傳導(dǎo)的應(yīng)力大小和作用力的方向,5,.,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 2.髖關(guān)節(jié)周圍肌肉群： (1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、恥骨肌組成 股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌、長收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束 (2)大腿伸肌群：主要由臀大肌組成 協(xié)助肌包括股二頭肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌 (3) 大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌組成 闊筋膜張肌、梨狀肌、縫匠肌,6,.,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 2.髖關(guān)

3、節(jié)周圍肌肉群： (4) 大腿內(nèi)收肌群：主要由大收肌、長收肌、短收肌、恥骨肌、骨薄肌組成 輔助肌有臀大肌、股四頭肌、股二頭肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、半腱肌、半膜肌、髂肌、腰大肌 (5)大腿內(nèi)旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及闊筋膜張肌組成 (6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、閉孔外肌、臀大肌、縫匠肌、恥骨肌、股方肌、股二頭肌長頭、髂腰肌等,7,.,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 3. 髖關(guān)節(jié)正常關(guān)節(jié)活動度 屈曲0125，伸展015 內(nèi)收、外展各045 內(nèi)旋、外旋各045 4. 股骨頭負重區(qū) 此區(qū)為幾何扇形體，中心夾角約65，股骨頭重心位于此半球狀

4、頭的幾何中心處,8,.,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 5. 前傾角 股骨頸軸與額狀面形成一個銳角，稱為前傾角 是股骨干兩個重要的角度關(guān)系之一 前傾角測量：sin-1(P/0.4D)，P為X線平片上的鋼絲環(huán)最大直徑（D）和在直徑的1/5處垂直線與弧相交兩點間的距離 前傾角增大-外翻,9,.,二、臨床特點,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 6.頸干角或內(nèi)傾角 成人正常頸干角范圍110140，平均為127 大于正常為髖外翻，此時股骨頭所承受的壓力增加 小于正常為髖內(nèi)翻，此時股骨頭、頸部的壓力分布正好與髖外翻相反 7.股骨距 是股骨干后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的延伸 位于股骨頸與股骨干連接部

5、的后內(nèi)方 是直立負重時壓應(yīng)力最大的部位,10,.,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 8.髖關(guān)節(jié)力學(xué)： （1）雙足站立時，髖關(guān)節(jié)支撐人體的頭、軀干和上肢，占人體重量的62%，其重心在兩股骨頭中心連線中點。每側(cè)髖關(guān)節(jié)支持人體重量的31%，應(yīng)力垂直作用在髖關(guān)節(jié)上。 （2）單足站立負重 負重一側(cè)髖關(guān)節(jié)支持頭、軀干、雙上肢和對側(cè)下肢 約為體重的81% 該重心通過負重足與地面垂直。但重量中心偏離髖關(guān)節(jié)，使骨盆傾斜,二、臨床特點,11,.,（一）髖關(guān)節(jié)的功能解剖及生物力學(xué)特點 8.髖關(guān)節(jié)力學(xué)： （3）步行時單腿負重 兩側(cè)髖關(guān)節(jié)交替支撐頭、軀干、雙上肢和擺動的對側(cè)下肢 受加速度產(chǎn)生的慣性力矩作用 股骨內(nèi)收

6、，股骨頭受到三維空間合力的作用 跑步過程中髖關(guān)節(jié)承受的壓力是1/35倍于體重的重量 股骨頭和髖臼之間的不均衡 股骨頭和髖臼之間的壓力增加 每一次跨步髖關(guān)節(jié)的平均活動范圍大約是4050 （3040屈曲和510伸展）,二、臨床特點,12,.,二、臨床特點,（二）人工全髖關(guān)節(jié)固定方式 1.骨水泥是固定 骨水泥假體的松動率和翻修率均低于非骨水泥型假體 用于老年患者和合并骨質(zhì)疏松者 2.非骨水泥固定 表面多為金屬多孔結(jié)構(gòu) 長入組織的面積很有限 適合65歲的患者,13,.,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 1.術(shù)后脫位 關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史 手術(shù)部位肌肉癱瘓，神經(jīng)支配功能喪失 假體之間撞擊 手術(shù)入

7、路、假體位置放置不當 關(guān)節(jié)周圍軟組織張力差 術(shù)后康復(fù)治療或活動時下肢體位不當,14,.,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 1.術(shù)后脫位 人工假體脫位處理 整復(fù)后反復(fù)脫位或整復(fù)失敗者，考慮重新手術(shù)固定 假體位置無錯誤，可麻醉下手法復(fù)位 髖關(guān)節(jié)固定在屈曲20、外展2030位 后側(cè)脫位者應(yīng)將下肢放置在輕度外旋位 前方不穩(wěn)定則放置在內(nèi)旋位 術(shù)后避免過度內(nèi)收屈髖的動作 如有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，延長外固定時間,15,.,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 2.深靜脈血栓形成 是術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥 最致命的是繼發(fā)肺栓塞 40%60 的病人可以發(fā)生深靜脈血栓 骨水泥比非骨水泥者發(fā)生率高 全麻較

8、局麻的患者發(fā)生率高,16,.,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 2.深靜脈血栓形成 深靜脈血栓形成因素： 血流緩慢、血管壁損傷、血液為高凝狀態(tài) 高齡患者、原靜脈血栓史、骨盆、股骨頸、髖關(guān)節(jié)骨折史 長時間的被動體位、術(shù)中止血帶的使用時間過長 長期臥床體弱下肢活動明顯受限 損傷增加血管間接損傷,17,.,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 3.疼痛 術(shù)后能明顯緩解髖疼痛 術(shù)后幾個月疼痛常見 關(guān)節(jié)內(nèi)臀部、腹股溝區(qū)、大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)或大腿前內(nèi)側(cè)正方 髖臼的松動或異位骨化表現(xiàn)為臀部或腹股溝區(qū)的疼痛 大腿部疼痛在非骨水泥假體發(fā)生率較骨水泥假體高,18,.,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

9、常見并發(fā)癥 4.假體松動 假體松動是關(guān)節(jié)置換術(shù)遠期失敗的主要原因。 1.髖關(guān)節(jié)假體松動分為三期： 早期 5年以內(nèi) 中期 510年 遠期 10年以上,19,.,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 4.假體松動 假體松動的相關(guān)因素 機械因素 假體-骨或骨水泥、骨界面的微動 假體磨損 假體對周圍應(yīng)力的遮擋作用 假體與骨界面間出現(xiàn)150m，抑制骨的生長 微動80 kg有不利影響 手術(shù)原因：假體植入位置不當 骨溶解：磨損產(chǎn)生顆粒物質(zhì)誘發(fā)生物反應(yīng) 年齡：年齡過大、原發(fā)病致殘嚴重、骨質(zhì)疏松、手術(shù)創(chuàng)傷等,20,.,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 5.異位骨化 發(fā)生率在5%81% 1)異

10、位骨化兩個主要特征 發(fā)病為多因素起源 形成廣泛骨化 2)髖關(guān)節(jié)異位骨化分級 髖關(guān)節(jié)X線正位上骨化分為4級: 級：髖關(guān)節(jié)周圍組織內(nèi)骨島形成 級：從骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力對位骨表面至少1cm 級：髖關(guān)節(jié)周圍發(fā)生彌漫性骨化 級：股骨和骨盆之間發(fā)生橋梁狀連續(xù)性骨化，出現(xiàn)骨性強直,21,.,二、臨床特點,（三）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥 5.異位骨化 3)導(dǎo)致異位骨化的危險因素 性別：男性是女性的2倍 高發(fā)病 強直性脊柱炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎 手術(shù)：軟組織損傷和出血,22,.,三、 康復(fù)評定,（一）功能評定 1.體格檢查 術(shù)前評定做髖關(guān)節(jié)功能的局部檢查 脊柱與關(guān)節(jié)形態(tài)、關(guān)節(jié)活動范圍 神經(jīng)肌肉運動情況

11、2.Harris 髖關(guān)節(jié)評分表（1969） Charnley髖關(guān)節(jié)功能評分（1972） 改良Aubigne-Postel臨床評估標準 視覺評估（VAS）,23,.,三、 康復(fù)評定,（一）功能評定 3.肌力評定 測試肌肉或肌群 對抗重力或外在阻力完成運動的能力 神經(jīng)系統(tǒng)功能:注意肢體有無神經(jīng)功能障礙,24,.,三、 康復(fù)評定,（二）X線診斷 雙側(cè)髖關(guān)節(jié)的骨盆正位片 患髖蛙式位片 與健側(cè)進行對比 觀察髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂關(guān)節(jié),25,.,三、 康復(fù)評定,（三）CT和MRI檢查 骨贅和剝脫骨碎片 骨質(zhì)改變 MRI軸位像補充矢狀位、冠狀位和三維影像不足 雙側(cè)對比 游離體 關(guān)節(jié)積液,26,.,三、

12、 康復(fù)評定,（四）核素骨掃描（ECT） ECT反映骨的代謝 股骨頭缺血性壞死、感染、骨關(guān)節(jié)炎 應(yīng)力骨折、腫瘤和營養(yǎng)不良性骨病,27,.,四、康復(fù)治療,（一）術(shù)前康復(fù)教育 術(shù)前心理準備 康復(fù)注意事項、正確轉(zhuǎn)移訓(xùn)練要點 正確使用助行器拐杖使用方法 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 髖部肌肉,股四頭肌和膕繩肌的肌力練習(xí) 深呼吸和咳嗽訓(xùn)練,28,.,四、康復(fù)治療,（二）康復(fù)治療目的 是通過功能訓(xùn)練防止組織粘連與攣縮 恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動范圍 恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍肌群的力量 重建髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,29,.,四、康復(fù)治療,（三）術(shù)后康復(fù)治療分4階段 早期保護期訓(xùn)練階段：術(shù)后02周 中期保護期階段：術(shù)后312周 肌力強化訓(xùn)練階段：術(shù)后36

13、月 運動功能訓(xùn)練階段： 36月,30,.,四、康復(fù)治療,術(shù)后01周 （1）康復(fù)治療目標 控制疼痛和出血 減輕水腫，保護創(chuàng)傷部位 防止下肢深靜脈血栓和關(guān)節(jié)粘連 維持關(guān)節(jié)活動度 （2）基本方法： 疼痛控制 髖部冰袋冷敷 體位擺放 髖關(guān)節(jié)外展30 （3）注意事項 健側(cè)臥位 患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)伸屈角度為090 防止髖內(nèi)收、屈曲，防止髖脫位,31,.,四、康復(fù)治療,術(shù)后01周 （4）康復(fù)程序 術(shù)后第1天：床旁運動訓(xùn)練 1）一般訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練踝泵運動 2）肌力訓(xùn)練 下肢肌力訓(xùn)練上肢肌力練習(xí) 患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展2030,每次保持515 3）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 髖關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練 髖關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練 4）負重訓(xùn)練 骨水泥固定型假體

14、負重 非骨水泥固定型假體負重 大粗隆截骨或結(jié)構(gòu)植骨，用雙拐12周 5）步行訓(xùn)練 6）臥坐位、坐站位訓(xùn)練,32,.,四、康復(fù)治療,術(shù)后第2周 康復(fù)治療目標 改善關(guān)節(jié)活動度 減少疼痛和水腫 基本方法 1）肌力訓(xùn)練：等長收縮、直腿抬高、角度小于30 2）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：被動屈髖：角度為3060 3）負重、步行訓(xùn)練： 骨水泥固定型假 部分負重 非骨水泥固定型假體,33,.,術(shù)后第3周 康復(fù)治療目標 增強肌力，保持ROM 本體感覺訓(xùn)練，步態(tài)訓(xùn)練 增加生活活動能力 基本方法 1）肌力訓(xùn)練： 患側(cè)股四頭肌等長收縮、等張收縮 加強髖關(guān)節(jié)外展肌群肌力,2）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練： 加強髖、膝關(guān)節(jié)活動度 髖關(guān)節(jié)外旋及內(nèi)收

15、功能 3）負重、步行訓(xùn)練： 平衡杠內(nèi)少量負重站立 扶雙拐練習(xí)行走 4）開始本體感覺訓(xùn)練,四、康復(fù)治療,34,.,四、康復(fù)治療,術(shù)后第4周（ 4周以后） （1）康復(fù)治療目標：以增強肌力為主，提高患側(cè)負重能力，加強本體感覺訓(xùn)練，髖關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練改善步態(tài) （2）基本方法 1） 肌力訓(xùn)練：增加抗阻力的主動關(guān)節(jié)運動 2）關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：站立下主動屈髖,角度小于90 3）負重、步行訓(xùn)練：骨水泥固定者可以完全負重，非骨水泥固定者6周,35,.,四、康復(fù)治療,（四）注意事項： 1.正確的翻身方法： 向術(shù)側(cè)翻身 伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié) 向健側(cè)翻身 伸直術(shù)側(cè)髖,兩腿之間夾軟枕 正確的下床 健腿先離床并使足部著地 患肢外展屈

16、髖離床,36,.,四、康復(fù)治療,（四）注意事項： 2.正確的穿襪方法 伸直健側(cè)膝關(guān)節(jié),術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健側(cè)下肢前方向近端滑動 3.正確的上下樓梯法 上樓時健側(cè)先上 下樓時術(shù)側(cè)先下,37,.,四、康復(fù)治療,（四）注意事項： 4.拐杖的使用 骨水泥固定型假體 術(shù)后用雙拐46周，然后改用健側(cè)單拐34周 非骨水泥固定型假體 雙拐8周后改用健側(cè)單拐4周,38,.,四、康復(fù)治療,（四）注意事項： 患者需要注意以下問題： 術(shù)后3個月內(nèi)防止髖關(guān)節(jié)屈曲90 臥位時保持雙下肢外展位 不要交叉雙腿，不將患腿放在另外腿上 保持身體不會前屈，髖關(guān)節(jié)屈曲不90 衛(wèi)生間的坐便器必要時應(yīng)加高 不要下蹲取物

17、 不要在短時間超強度訓(xùn)練，不可以髖關(guān)節(jié)承受反復(fù)沖擊性運動,39,.,第二節(jié)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),40,.,一、概述,41,.,一、概述,42,.,二、臨床特點,43,.,（一）膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定機制：兩種,1.膝關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié) 韌帶，關(guān)節(jié)囊，半月板等 2.膝關(guān)節(jié)的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu) 膝關(guān)節(jié)周圍肌肉 3.力學(xué)問題,44,.,（二）人工膝關(guān)節(jié)遵守三項原則,固定：保護股骨近端 (1)脛骨近端面積減少，強度隨之下降 (2)保護脛骨近端防止假體松動 運動學(xué)因素：保持關(guān)節(jié)力線 磨損因素：耐磨損及破裂，延長假體使用壽命,45,.,（三）手術(shù)適應(yīng)證,嚴重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形 正常生活活動嚴重障礙 保守治療無效

18、 膝部各種炎癥性關(guān)節(jié)炎包括類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、charcot關(guān)節(jié)炎 少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 脛骨高位截骨術(shù)失敗后骨性關(guān)節(jié)炎 骨結(jié)核 嚴重原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病,46,.,（四）手術(shù)禁忌癥,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓 嚴重屈膝攣縮畸形(60) 嚴重骨質(zhì)疏松 嚴重肌力減退 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 局部感染,47,.,三、康復(fù)評定,48,.,三、康復(fù)評定,49,.,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥,血栓形成及栓塞 傷口愈合與感染 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分析 神經(jīng)損傷 假體及半脫位 假體松動 假體磨損 假體變形及斷裂,50,.,四、康復(fù)治療,51,.,52,.,康復(fù)程序,術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度的最大程度改善 指導(dǎo)患者使

19、用步行器或拐杖 深呼吸和咳嗽技巧的訓(xùn)練 進行患肢肌力訓(xùn)練 指導(dǎo)肥胖患者減肥,53,.,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,第階段 （ 術(shù)后1天1周） 康復(fù)目標 控制疼痛、腫脹、預(yù)防感染和血栓形成，促進傷口正常愈合 基礎(chǔ)治療：深呼吸和咳談訓(xùn)練 下肢穿彈力襪 抬高肢體 患膝冰敷,基礎(chǔ)治療 踝泵運動 肢體循環(huán)治療儀 鎮(zhèn)痛措施 物理治療,康復(fù)訓(xùn)練重點 負重訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練,54,.,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,第階段 (術(shù)后12周) 康復(fù)目標 重點巡練關(guān)節(jié)活動度 不負重狀態(tài)下的主動運動 恢復(fù)股四頭肌和膕繩肌肌力 獨立完成日常生活活動 基礎(chǔ)治療： 繼續(xù)控制疼痛與水腫 防止深靜脈血栓訓(xùn)練 物理治療 控制疼痛和腫脹 冷敷,康復(fù)訓(xùn)

20、練重點 負重訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練,55,.,第階段(術(shù)后24周) 康復(fù)目標 控制腫脹 保持關(guān)節(jié)活動范圍 增加肌力 負重站立行走訓(xùn)練 關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練 基礎(chǔ)治療 運動后局部冷敷 繼續(xù)控制在腫脹 物理治療,康復(fù)訓(xùn)練重點 負重訓(xùn)練：扶拐或助行器部分或完全負重 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：逐漸達到完全伸直與屈曲 肌力訓(xùn)練：多角度下肢肌力訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,56,.,第階段(術(shù)后24周) 康復(fù)目標 恢復(fù)正常關(guān)節(jié)活動度 恢復(fù)患肢負重能力 步態(tài)、平衡功能訓(xùn)練 基礎(chǔ)治療 繼續(xù)上述運動訓(xùn)練項目 物理治療 肌力器械訓(xùn)練,康復(fù)訓(xùn)練重點 負重訓(xùn)練：靜態(tài)自行車、步行器步態(tài)訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

21、肌力訓(xùn)練 負荷訓(xùn)練 本體感覺訓(xùn)練,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,57,.,第階段（ 術(shù)后612周） 康復(fù)目標 繼續(xù)增強膝關(guān)節(jié)肌力 保持正常關(guān)節(jié)ROM 加強肌肉功能 改善膝部穩(wěn)定性 功能性控制 生活自理能力 基礎(chǔ)治療 繼續(xù)上述訓(xùn)練項目 有針對性地選用物理治療項目,康復(fù)訓(xùn)練重點 負重訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 肌力訓(xùn)練 維持性康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,58,.,物理治療,冷療法 毫米波療法 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法 光療法 蠟療,59,.,注意事項,1.閉式引流 2.傷口愈合情況 3.防止深靜脈血栓形成 4.負重問題 5.關(guān)節(jié)不穩(wěn) 6.假體松動 7.假體屈曲限值,60,.,第三節(jié) 人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù),一、概述,一、概述,二

22、、臨床特點,（一）解剖特點,肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大、最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié) 三個關(guān)節(jié) 兩個結(jié)合部 肩關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu) 肩盂關(guān)節(jié)的解剖特點 肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,三個關(guān)節(jié) 盂肱關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié) 兩個接合部 肩胛胸廓間接合部 喙突肩峰下接合部,一個較大的肱骨與較小的肩胛盂所組成 肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度比任何關(guān)節(jié)活動度均大,肱骨的特點是肱骨干的傾斜度（inclination）平均為130（114147） 由于肩胛骨的位置關(guān)系，肱骨頭必須向后轉(zhuǎn)，才能與肩盂相吻合構(gòu)成關(guān)節(jié)，肱骨頭的平均后轉(zhuǎn)度為17.9。 肱骨髓腔的中線（肱骨假體干中線）與肱骨頭最高邊緣的交點為關(guān)鍵點（critical point），與指導(dǎo)假體

23、插入位置有關(guān),主要取決于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織特別是肩袖肌肉的完整性 肩袖及肩周韌帶受損，會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 肩關(guān)節(jié)由于解剖學(xué)和動力學(xué)方面的特殊性和復(fù)雜性，使其康復(fù)訓(xùn)練方面也有很大不同,（二）人工肩關(guān)節(jié)分為三型,并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，最常見的并發(fā)癥： 假體松動 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 肩袖損傷 假體周圍骨折 異位骨化 神經(jīng)損傷 感染 三角肌損傷,若重建位置不正確，將導(dǎo)致肩袖肌肉張力紊亂，導(dǎo)致撞擊征 早期康復(fù)要注意不損傷縫合的肩袖,外傷是發(fā)生異位骨化的重要因素 反復(fù)手法復(fù)位 延遲的手術(shù)治療 肱骨近端骨折 肩關(guān)節(jié)脫位 嚴重軟組織損傷,術(shù)前注意增強體質(zhì)，提高抗感染能力，及時防治原發(fā)病灶 術(shù)前作好皮膚準備及抗生素的

24、應(yīng)用 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，杜絕醫(yī)院性感染的發(fā)生 術(shù)中嚴格無菌操作 術(shù)后加強觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,假體松動是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是翻修的主要原因 X線片上的診斷依據(jù)是： 假體下沉或周圍透亮區(qū)完整，并且超過2mm。 通常X線片上松動較普遍，而臨床松動相對較少 關(guān)節(jié)盂假體的松動與疼痛相關(guān)，而肱骨假體松動與疼痛無關(guān) 盂假體松動發(fā)生率高于肱骨假體 假體松動隨時間延長而呈進行性發(fā)展,術(shù)后改變和影響關(guān)節(jié)表面的對合性 三角肌和肩袖肌肉的協(xié)同收縮作用 關(guān)節(jié)囊、盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的互相作用 上方不穩(wěn)定-三角肌的強力收縮與肩袖肌肉力量不平衡 下方不穩(wěn)定-假體體置入過深而導(dǎo)致肱骨長度減少，三角肌力

25、弱 前方不穩(wěn)定-假體后傾不足，肩胛下肌重建后斷裂或者三角肌前方部分功能喪失 后方不穩(wěn)定-假體后傾過大，軟組織張力不平衡，以及關(guān)節(jié)盂磨損,（三）人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥,三、康復(fù)評定,三、康復(fù)評定,三、康復(fù)評定,三、康復(fù)評定,三、康復(fù)評定,三、康復(fù)評定,三、康復(fù)評定,四、康復(fù)治療,術(shù)后康復(fù)治療方案選擇關(guān)鍵 假體的正確植入 平衡肩周軟組織張力和維持肩穩(wěn)定 肩袖止點重建,四、康復(fù)治療,早期康復(fù) 提高關(guān)節(jié)活動度 減緩肌肉萎縮 防止關(guān)節(jié)粘連 早期康復(fù)治療的實施須強調(diào) 骨折損傷的類型及程度具體手術(shù)方案 大小結(jié)節(jié)重建的穩(wěn)定性 是否重建肩袖組織 密切注意觀察患者心肺功能的改變 循序漸進,第階段 術(shù)后03周

26、制動階段,第階段 術(shù)后1224周 運動功能恢復(fù)階段,第階段 術(shù)后36周 保護性被動/助動訓(xùn)練階段,第階段 術(shù)后612周 功能恢復(fù)階段,康復(fù)程序,第階段 術(shù)后03周 制動階段,康復(fù)目標：控制水腫、止痛，保護修復(fù)重建的組織 支具 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 術(shù)后第1天開始 患側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)主動屈伸 肩關(guān)節(jié)松弛和無張力的狀態(tài)下的鐘擺運動 不引起疼痛 仰臥位的被動前屈上舉及外旋運動，逐漸加大肩關(guān)節(jié)運動幅度 合并有肩袖損傷應(yīng)注意避免外展和外旋運動 應(yīng)限制在：前屈120 ，外旋30，內(nèi)收45,肌力訓(xùn)練： 術(shù)后1天開始進行前臂肌肉的等長收縮 肩周肌等長收縮 治療后冰敷15min20min，止痛、消腫、減少滲出 呼吸功能訓(xùn)練： 指導(dǎo)患者做深呼吸、有效咳嗽 指導(dǎo)患者訓(xùn)練時不要憋氣，均勻呼吸,第階段 術(shù)后03周 制動階段,第階段 術(shù)后36周 保護性被動/助動訓(xùn)練階段,康復(fù)目標： 預(yù)防肩關(guān)節(jié)及周圍組織粘連 改善肩關(guān)節(jié)活動范圍 防止肩周肌萎縮。 支具 3周時去除肩關(guān)節(jié)支具或者前臂吊帶。 關(guān)節(jié)活動度 術(shù)后34周，擺動訓(xùn)練和劃圈訓(xùn)練 始A/PROM訓(xùn)練，前屈120，外旋30，內(nèi)收45 禁止上肢AROM訓(xùn)練,抗阻力訓(xùn)練或牽拉訓(xùn)練 前臂吊