1、.,1,呼吸系統(tǒng)疾病,兒科 吳昱,.,2,第一節(jié) 解剖生理特點(diǎn)和檢查方法,3,.,解剖特點(diǎn),上下呼吸道分界： 環(huán)狀軟骨下緣,4,.,上呼吸道,咽鼓管 嬰兒的咽鼓管較寬 且直而短，水平位 鼻咽炎時(shí)易患中耳炎,5,.,上呼吸道,鼻淚管 嬰幼兒短，開(kāi)口接近內(nèi)眥部，瓣膜發(fā)育不健全 鼻腔感染易侵入結(jié)膜,6,.,上呼吸道,鼻 鼻腔相對(duì)短小，鼻道狹窄。 嬰幼兒鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染時(shí)黏膜腫脹，易造成阻塞。,7,.,上呼吸道,鼻竇 上頜竇和篩竇，2歲后迅速增大，12歲充分發(fā)育。 額竇，23歲開(kāi)始出現(xiàn)，1213歲才發(fā)育。 蝶竇，3歲才與鼻腔相通，6歲時(shí)很快增大。 黏膜相續(xù)，開(kāi)口大，易發(fā)生鼻竇炎。,8,.,上

2、呼吸道,咽 狹窄且垂直 腭扁桃體 1歲末逐漸增大，410歲達(dá)高峰，1415歲逐漸退化,9,.,上呼吸道,咽扁桃體（腺樣體） 6月已發(fā)育，小兒阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,10,.,上呼吸道,喉 喉腔較窄，聲門(mén)狹小，軟骨柔軟，粘膜柔嫩富有血管及淋巴組織 聲音嘶啞和吸氣性呼吸困難,11,.,支氣管 主支氣管 肺葉支氣管 肺段支氣管 支氣管樹(shù) 小支氣管 細(xì)支氣管 1mm 終末細(xì)支氣管 0.5mm 呼吸性細(xì)支氣管 肺泡管 肺泡囊 肺泡,下呼吸道,肺小葉,12,.,支氣管 主支氣管 肺葉支氣管 肺段支氣管 支氣管樹(shù) 小支氣管 細(xì)支氣管 1mm 終末細(xì)支氣管 0.5mm 呼吸性細(xì)支氣管 肺泡管 肺泡囊 肺泡

3、,下呼吸道,肺小葉,13,.,氣血屏障,肺泡表面液體層 1型肺泡細(xì)胞與基質(zhì) 薄層結(jié)締組織 毛細(xì)血管基膜與連續(xù)內(nèi)皮 0.20.5m,14,.,15,.,16,.,氣管、支氣管： 易感染、易充血水腫 異物易入右支氣管 小嬰兒呼吸道梗阻主要是黏膜腫脹和飛分泌物阻塞引起 肺： 含血多含氣少，易感染 易堵塞，引起肺不張，肺氣腫，間質(zhì)炎癥,17,.,胸廓,嬰幼兒較短,桶狀,肋骨水平,膈肌高,胸腔小肺相對(duì)大,呼吸肌發(fā)育差 活動(dòng)度小 通氣換氣不夠 PaO2 PaCO2 發(fā)紺 縱隔相對(duì)較大,周?chē)M織松軟 胸腔積液或氣胸時(shí) 縱隔移位.,18,.,雞胸,漏斗胸,19,.,桶狀胸,郝氏溝,20,.,杵狀指亦稱(chēng)鼓棰指，

4、表現(xiàn)為手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大稱(chēng)為杵狀指,21,.,生理特點(diǎn)呼吸頻率,年齡愈小頻率愈快. 影響因素: 生理-激動(dòng),哭鬧,活動(dòng) 病理-熱,貧血,呼吸循環(huán)系統(tǒng)病 測(cè)量時(shí);保持安靜或睡眠時(shí)進(jìn)行,22,.,小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),表 各年齡小兒脈搏,呼吸次數(shù)平均值,23,.,生理特點(diǎn)呼吸節(jié)律,嬰兒期呼吸中樞調(diào)節(jié)能力差,易節(jié)律不整、間歇、暫停等。,24,.,生理特點(diǎn)呼吸型,嬰幼兒呈腹膈式呼吸 (呼吸肌,胸廓活動(dòng),膈肌升降完成) 胸腹式呼吸(呼吸肌發(fā)育,膈肌腹腔器官,肋骨斜位) 7歲以后混合呼吸為主,25,.,呼吸功能特點(diǎn),肺活量 5070ml/kg，安靜時(shí)30%，代償小，易呼衰。 潮氣量

5、610ml/kg 每分鐘通氣量 氣體彌散量,26,.,27,.,28,.,免疫特點(diǎn),非特異性免疫差 特異性免疫差,29,.,體格檢查,呼吸頻率 發(fā)紺 中心性發(fā)紺發(fā)生晚 三凹征 喘鳴、喘息 聽(tīng)診：哮鳴音、水泡音 其他：呻吟、鼻翼煽動(dòng)、口吐泡沫,30,.,31,.,血?dú)夥治?32,.,胸部影像學(xué),33,.,兒童支氣管鏡檢查,34,.,肺功能檢查,35,.,急性上呼吸道感染,俗稱(chēng)“感冒”。 主要侵犯鼻、鼻咽、咽部。 急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等。 90%以上為病毒，可繼發(fā)細(xì)菌感染。支原體感染。 局部癥狀： 全身癥狀：,36,.,急性上呼吸道感染,體征：咽部充血、扁桃體腫大。淋巴結(jié)腫大，皮疹。

6、皰疹性咽峽炎：柯薩奇A組病毒。 咽結(jié)合膜熱：腺病毒3、7型。發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎。 并發(fā)癥：中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、扁桃體周?chē)撃[、淋巴結(jié)炎、喉炎、支氣管炎和肺炎。 鏈感腎、風(fēng)濕熱。,37,.,急性上呼吸道感染,鑒別診斷： 流感：局部癥狀輕，全身癥狀重。 急性傳染病早期：麻疹、流腦、百日咳、猩紅熱。 急性闌尾炎：腹痛先于發(fā)熱，腹部體征。 過(guò)敏性鼻炎：超過(guò)2周，反復(fù)發(fā)作。 治療 一般對(duì)癥為主。,38,.,急性感染性喉炎,喉部粘膜急性彌散性炎癥。 犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難。 起病急，癥狀重。 鑒別：白喉、急性會(huì)厭炎、異物、畸形。 治療：激素霧化、控制感染、抑制水腫（激素）、對(duì)癥處理

7、、氣管切開(kāi)。,39,.,毛細(xì)支氣管炎,嬰幼兒常見(jiàn)，16個(gè)月，冬季發(fā)病 喘憋、三凹征和氣促，肺部哮鳴音。 主要是RSV。 過(guò)敏體質(zhì)、免疫損害。 年齡、首次發(fā)病，下呼吸道梗阻癥狀，全身中毒癥狀輕。 哮鳴音，可有濕羅音。,40,.,毛細(xì)支氣管炎,X線：不同程度肺氣腫或肺不張，支氣管周?chē)准胺渭y理增重 鑒別診斷： 兒童哮喘 肺結(jié)核 其他 治療：氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。,41,.,42,.,肺炎,定義：不同病原體或其他因素（如羊水吸入、油類(lèi)或過(guò)敏反應(yīng)）等所引起的肺部炎癥。 臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定細(xì)濕啰音為特征，是兒科常見(jiàn)疾病，是兒童死亡的第一位原因。,43,.,病理分類(lèi)-大葉性肺炎

8、,44,.,大葉性肺炎,45,.,大葉性肺炎,46,.,大葉性肺炎,47,.,支氣管肺炎,48,.,支氣管肺炎,49,.,支氣管肺炎,50,.,支氣管肺炎,51,.,支氣管肺炎,52,.,間質(zhì)性肺炎,53,.,間質(zhì)性肺炎,54,.,間質(zhì)性肺炎,55,.,間質(zhì)性肺炎,毛玻璃樣陰影，肺泡性蛋白沉積癥,伴有結(jié)節(jié)狀陰影的繼發(fā)性肺葉輪廓,56,.,病因分類(lèi),病毒性肺炎 RSV ADV 細(xì)菌性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲(chóng)性肺炎 非感染病因所致肺炎,57,.,病程分類(lèi),急性肺炎 1月 遷延性肺炎 13月 慢性肺炎 3月,58,.,病情分類(lèi),輕癥：其他系統(tǒng)輕微受累，無(wú)全身中毒癥狀 重癥：其他

9、系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯,59,.,臨床表現(xiàn)典型與否,典型肺炎 非典型肺炎,60,.,發(fā)生地點(diǎn),社區(qū)獲得性肺炎 CAP 院內(nèi)獲得性肺炎 HAP 新生兒肺炎,61,.,支氣管肺炎,定義：累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見(jiàn)的肺炎，2歲內(nèi)兒童多發(fā)。 病因：細(xì)菌、病毒、支原體，或混合感染 病理： 肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)為主。 肺泡內(nèi)充滿(mǎn)滲出物，呈點(diǎn)片狀炎癥病灶，可融合成片。 肺氣腫、肺不張 細(xì)菌以肺實(shí)質(zhì)為主，病毒以肺間質(zhì)為主，多并存。,62,.,63,.,64,.,病理生理,主要變化：支氣管、肺泡炎癥引起的通氣和換氣障礙，導(dǎo)致缺氧PO2和二氧化碳潴留PCO2。 呼吸衰竭： PO25

10、0mmHg和（或） PCO2 50mmHg,65,.,酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,PO2 糖酵解 代酸（EB變負(fù)） PCO2 呼酸 混合性酸中毒 呼吸代償 呼堿 PO2、 PCO2 腎小動(dòng)脈痙攣 水鈉潴留 ADH 低鈉血癥 鈉泵失調(diào),66,.,心肌炎 心力衰竭 肺動(dòng)脈高壓 休克、DIC,循環(huán)系統(tǒng),67,.,神經(jīng)系統(tǒng),腦脊液PH值 顱內(nèi)壓增高 高碳酸血癥 腦細(xì)胞代謝異常 腦細(xì)胞水腫 病原體毒素 腦水腫,68,.,胃腸道功能紊亂,黏膜損害 胃腸功能紊亂 中毒性腸麻痹 消化道出血,69,.,臨床表現(xiàn),2歲，嬰幼兒。急性起病。 發(fā)熱、開(kāi)始、氣促、肺部固定的中、細(xì)濕羅音。,70,.,重癥肺炎表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)

11、：心肌炎、心力衰竭 RR60次/分 HR180次/分 突然煩躁、發(fā)紺、面色灰白、CRT3 心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張 肝臟迅速增大 無(wú)尿、少尿，眼瞼水腫,不能用發(fā)熱、肺炎、并發(fā)癥解釋,71,.,神經(jīng)系統(tǒng),煩躁、嗜睡、眼球上竄、凝視 球結(jié)膜水腫、前囟門(mén)隆起 昏睡、昏迷、驚厥 瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失 呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳分離 腦膜刺激征、腦脊液壓力增高，其他正常 除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣、腦（膜）炎等,72,.,消化系統(tǒng),食欲減退、嘔吐、腹瀉 中毒性腸麻痹：嚴(yán)重腹脹、腸鳴音消失 消化道出血：嘔血、黑便,73,.,抗利尿激素 異常分泌綜合征,血鈉130mmol/L，血滲透壓275mmo

12、l/L 尿鈉20mmo/L 無(wú)脫水 尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度 腎功能正常 腎上腺皮質(zhì)功能正常 ADH身高；否則為稀釋性低鈉,74,.,DIC,血壓下降，四肢冷涼，脈細(xì)弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。,75,.,并發(fā)癥,膿性 膿氣胸 肺大泡 多見(jiàn)于金葡菌和某些革蘭氏陰性桿菌感染,76,.,輔助檢查,血常規(guī)：WBC CRP 細(xì)菌培養(yǎng)和涂片 抗原、抗體檢測(cè) 病毒分離 病毒血清學(xué)試驗(yàn) 病毒快速檢測(cè) 肺炎支原體檢查：冷凝集、IgM、PCR,77,.,X線檢查,胸片 CT,78,.,診斷,發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促 中、細(xì)濕羅音 X線改變,79,.,鑒別診斷,急性支氣管炎 支氣管異物 支氣管哮喘 肺結(jié)核

13、,80,.,治療,綜合治療：控制炎癥、改善通氣功能、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥 一般治療 抗感染治療 抗生素 抗病毒 氧療、氣道管理、腹脹的治療、降溫、止驚,81,.,治療,糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重喘憋、呼吸衰竭 全身中毒癥狀明顯 合并感染中毒性休克 腦水腫 肺炎合并心衰 吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥 肺炎合并中毒性腦病 脫水、改善通氣、擴(kuò)血管、止驚、激素、腦細(xì)胞復(fù)活劑,82,.,治療,SIADH 限水、補(bǔ)鈉 膿胸、膿氣胸 合并癥治療 佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良 人免疫球蛋白,83,.,呼吸道合胞病毒肺炎,直接侵害、間質(zhì)性肺炎,84,.,腺病毒肺炎,6月2歲小兒，冬春高發(fā) 高熱 中毒癥狀重 呼吸道癥狀：頻

14、咳、喘憋 消化道癥狀：吐瀉、消化道出血 腦水腫 體征：肺部羅音出現(xiàn)遲；肝脾大；麻疹樣皮疹；心率快、心音鈍；腦膜刺激征 X線：出現(xiàn)早，吸收慢,85,.,86,.,金黃色葡萄球菌肺炎,嬰幼兒高發(fā) 病理：肺組織廣泛出血性壞死和多發(fā)性小膿腫形成 易出現(xiàn)并發(fā)癥，敗血癥，遷徙性感染 起病急，進(jìn)展快，中毒癥狀明顯 X線：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，吸收慢。,87,.,88,.,革蘭氏陰性桿菌,病情重，治療困難，預(yù)后較差 病理：肺內(nèi)侵潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死 全身中毒癥狀明顯 可有融合實(shí)變征 X線：基本改變?yōu)橹夤芊窝渍飨?，各有特點(diǎn)。,89,.,肺炎支原體肺炎,學(xué)齡兒童和青少年 潛伏期23周 發(fā)熱；咳嗽，干咳 癥狀重，體征輕。 肺