1、.,1,宮頸癌手術(shù)治療,.,2,診斷及術(shù)前準備,宮頸/宮頸管細胞學(xué)涂片，陽性/可疑,無癥狀，無肉眼病變 陰道鏡下活檢診斷 必要時可用錐切活檢,有癥狀，肉眼可見病變 直接活檢診斷,應(yīng)作檢查 CBC，肝，腎功能檢測 胸片(CXR)，IVP 膀胱鏡檢(cytoscopy),臨床分期(clinical staging ),.,3,治療原則 明確診斷及臨床分期；根據(jù)患者年齡，全身情況選定(制定)治療方案(個別對待) 重視首次治療：人性化、個體化 主要治療方法： 放射、手術(shù)為主，化療、中醫(yī)藥免疫等 綜合治療,.,4,宮頸癌治療選擇 年青患者增加：對卵巢和陰道功能保留重視（術(shù)式選擇） 新輔助化療的應(yīng)用，增加

2、了局部晚期，大癌灶患者進行手術(shù)治療可能性(卵巢，陰道功能) 治療后患者的生活質(zhì)量重視即放化療對晚期宮頸癌治療,.,5,早期宮頸癌，年青患者手術(shù)治療選擇 手術(shù)治療的范圍 縮小適度 手術(shù)術(shù)式 復(fù)雜多樣 對病理檢查要求更高(術(shù)中冰凍報告，術(shù)后48hr石蠟報告),.,6,由RH. PVN廣泛子宮切除術(shù)及淋巴清掃術(shù),治療性宮頸錐切 (large conezation)(冷刀) 宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴 清掃(trachelectomy+PVN) 子宮次廣泛切除術(shù)+PVN 子宮廣泛切除術(shù)+PVN,.,7,宮頸廣泛切除術(shù)簡介 Trachelectomy (宮頸廣泛切除術(shù)) 1987年法國Drageut介紹a

3、2，b1期年青患者 近23年國內(nèi)逐漸開展，嚴格病例選擇指征，在保證治愈的前提下選用，完成生育后嚴密隨訪 淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，宮頸內(nèi)口下切除宮頸及陰道(2+3cm)，再縫合子宮頸斷端及陰道 國外：1年內(nèi)妊娠37%，2年內(nèi)60%妊娠,.,8,一、主要術(shù)式及相應(yīng)的選擇臨床期別 手術(shù)治療術(shù)式級相應(yīng)選擇期別,a2 以上均應(yīng)作相應(yīng)之盆腔淋巴清掃術(shù),.,9,手術(shù)(早期a以前) 子宮頸錐形切除術(shù)(年青 重度非典型 婦女要求生育) 原位癌 子宮全切術(shù)(TAH)，可 保留卵巢 a1期：子宮全切術(shù) (筋膜外) (淋巴轉(zhuǎn)移率1) 或錐切,.,10,微小浸潤癌 (microinvasive Ca.) 1. 診斷：宮頸錐切 活

4、檢 切緣陰性 或子宮頸切除或全子宮切除后方 可作出A1或A2診斷 若：CIN或浸潤癌邊緣陽性，應(yīng)再作 錐切或按b1期處理 確診前：排除相關(guān)陰道上皮內(nèi)病變(VAIN),.,11,2. A1期：經(jīng)腹或經(jīng)陰道全子宮切除術(shù) (若有VAIN應(yīng)切除相應(yīng)陰道) 若要求保留生育： 先宮頸錐切(冷刀)術(shù)后4月、10月進行細胞學(xué)涂片檢查，以后可每年1次隨訪 (2003 FIGO),.,12,3. A2 期 A2：有潛在淋巴轉(zhuǎn)移危險，治療中應(yīng) 包括 PVND 推薦： 改良廣泛性子宮切除術(shù) (modefied RH)(次廣泛) ()類術(shù)式加 PVND 若A2無LVSI可行筋膜外子宮切 除術(shù)和 PVND,.,13, 要

5、求保留生育功能者(年輕患者) 深宮頸切除術(shù)(大錐切)加腹膜外或腹腔鏡下淋巴清掃術(shù) 廣泛性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴切除(宮頸廣泛切除術(shù)) RVT或RAT + PVND,.,14,b1,A （癌灶4cm） 手術(shù)及放療預(yù)后均良好，療效相同(A) 但若聯(lián)合手術(shù)和放療則并發(fā)癥(A) 術(shù)式：類手術(shù)或類廣泛性子宮切除術(shù) 加盆腔淋巴結(jié)切除(piver Rutledge 分類)(年輕患者可保留卵巢并移位) (特殊病例：可經(jīng)陰道行廣泛性子宮切除 和腹腔鏡下淋巴清掃) b1 2cm, N (-),.,15,術(shù)后加RT指征： 淋巴結(jié)陽性，宮旁陽性，手術(shù)切緣陽性 術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)同期放化療(5Fu+DDP或 單DDP)可改善生

6、存率(A) 若癌灶4cm, LVSI，宮頸間質(zhì)外1/3受累，術(shù)后可單加用RT，減少復(fù)發(fā)，改善 5y SR(A),.,16,b2,A （ 4cm）期 可選用： 同期放化療 (chemoradiation) RH+PVND 術(shù)后加用 RT 新輔助化療 + RH+PVND 術(shù)后 +/- 輔助 RT 或化療,.,17,同期放化療 DDP：40mg/m2 /周 RT：盆腔外照射+腔內(nèi) A：8590 Gy B：5560 Gy,.,18,局部大癌灶，晚期(年青) 新輔助化療手術(shù)生理功能(卵巢,陰道) (高危因素者術(shù)后+RT) 晚期患者：放化療(chemoradiatia) 重視生活質(zhì)量 多學(xué)科(多種方法治療

7、),.,19,新輔助化療后行根治性手術(shù) Buenos Aires方案： DDP: 50mg/m2 IV 15 1 VCR: 1mg/m2 IV 1 Bleo: 25mg/m2 V gtt /6hr 13 間期10天，3療程,.,20,BP方案： 平陽：16mg/m2 V gtt 13 1012天 DDP:：50mg/m2 1 12療程 175例總結(jié)，有效率高 可手術(shù)率 (我院),.,21,晚期宮頸癌 b、A 同期放化療： (chemoradiation concurrentely) DDP: 40mg/m2/周 腔內(nèi)、外 A：8590 Gy B：5560 Gy A：部分可選用盆腔臟器切除術(shù)(中

8、心 性，膀胱直腸瘺 exenteration),.,22,b期及復(fù)發(fā)癌 復(fù)發(fā)時間：診治后2年內(nèi)，預(yù)后差，中位 生存為7月左右 部位：盆腔復(fù)發(fā) 局部大癌灶 (中心型，盆側(cè)) 復(fù)發(fā)癥狀：疼痛、下肢水腫、陰道流血、 惡病質(zhì)等 復(fù)發(fā)后治療選擇：復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，首次治 療方式，全身狀況,.,23,手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療選擇 根據(jù)術(shù)后局部復(fù)發(fā)C.Ca.可首選RT 同期化療(5Fu或DDP)改善預(yù)后 中心性復(fù)發(fā)(未浸入盆側(cè)壁)或有瘺的患者可考慮盆腔臟清除術(shù) 首次為根治術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)治療 即：術(shù)后盆腔孤立病灶以根治性RT或盆 腔清掃術(shù),.,24,RT：對小病灶RT劑量可50 Gy 按180 cGy分次治愈 大癌灶：

9、應(yīng)用區(qū)域縮減劑量6466 Gy 姑息性化療：無法治愈之復(fù)發(fā)癌，用以減 輕癥狀 DDP為單一有效藥 癌瘤進展或死亡中位時間37月,.,25,首次治療為根治性RT后局部復(fù)發(fā) 可切除之復(fù)發(fā)灶：盆腔臟器清掃術(shù)應(yīng)無 腹腔內(nèi)或盆腔外擴散；盆壁與復(fù)發(fā)， 腫瘤間有可行切除之間隙 復(fù)發(fā)灶 2cm者中心性復(fù)發(fā)可行根治 性全子宮切除 坐骨神經(jīng)痛，輸尿管阻塞，單側(cè)下肢水腫，三聯(lián)征，提示有不可切除之盆壁浸潤，應(yīng)選擇姑息治療,.,26,預(yù)后： DFI 6月 復(fù)發(fā)癌灶 3cm，無盆側(cè)固定 盆腔臟器清掃術(shù)：5yr SR 30%60% 手術(shù)死亡率 10%,.,27,全身化療在b或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的作用： 藥物：首選 DDP 劑量：1

10、00mg/m2 或 50mg/m2 有效率： 31% 21% (不改善緩解期或總體存活率) 全身狀態(tài)好，盆腔外復(fù)發(fā)灶對化療敏感，其有效率高于原療效部分復(fù)發(fā)者 化療對總生存率無明顯影響,.,28,二、年輕宮頸癌患者保留生育及生理功能手術(shù)治療問題 在年輕、早期宮頸癌患者保留生育功能、生理功能方面進展較大歐洲、美國、國內(nèi)相應(yīng)報道 1. 宮頸癌患者年輕化趨勢 國外：20世紀 35yr 年青患者 24%,.,29,北京腫瘤醫(yī)院： 1980s 35 yr 9%; 2002年 12.7% 復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院： 1991 35 yr 1.2%; 2001年 10.8%,.,30,國內(nèi)報道：李力等 (2005)

11、852004年 C.Ca.收治人次明顯 (23家醫(yī)院) 每4年 11.5倍 時間 例數(shù) 40歲 8589 196 11 (5.6%) 9094 302 46 (15.2%) 9599 660 175 (26.3%) 20002004 1631 520 (31.8%),.,31,我院 19982004(7年) 2409例婦惡性腫瘤 C.Ca. 33.1% OV.Ca. 29.8% Endo.Ca. 24.5% (20012005年：467例/年 手術(shù)治療) 高發(fā)年齡組：4160 組 1326例 aa 2831% (Eudo.Ca., C.Ca., OV.Ca.),.,32,宮頸癌：797例中：

12、40歲 361 例 占 45.2% (C.Ca.) (361/797) 占 40歲以下婦癌 49.8% (361/725) 年輕早期C.Ca.患者、期別A以前，多 有可能保留卵巢的要求,.,33,年輕化可能原因： 初次性生活年齡早，性行為的改變 性伴侶增多，性傳播性疾病 HPV感染時年齡提早 口服避孕藥物時間長等,.,34,2. 早期C.Ca.保留子宮生育功能的可能性 C.Ca.的播散轉(zhuǎn)移途經(jīng) 主要是宮頸向兩側(cè)播散 盆側(cè)壁 兩側(cè)脈管、宮 旁淋巴結(jié) 向下 陰道 宮體受累少見,.,35,臨床期別與宮體受累 Burghardt (1991) 報道395例 S.C.Ca. Stage b a 無宮體受

13、累 220例b 11例宮體受累(5%) Mitani et al.(1964) b 26%宮體受累 Ferrari (1988) 24%宮體受累 年齡與宮體受累 (b 期) 50 yr 32%,.,36,3. 保留卵巢的可能性(安全性) 早期宮頸癌、卵巢轉(zhuǎn)移率低 A：無卵巢轉(zhuǎn)移 各期淋巴轉(zhuǎn)移率 b A b SC.Ca. 05% 0.7% 0.6% Adeno Ca. 1.73.2% 033% 16.2%21.4% 腺鱗癌 0% 0% 11.1% (Adeno S.Ca.) (腺癌期以上保留卵巢應(yīng)注意有無轉(zhuǎn)移),.,37,Tabata報道：278例鱗癌均未發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移 b：122；A：35；：4

14、8 Windbichler 300例期SC.Ca. 保留與不保留卵巢生存率(5 yr)10年SR.相近 (我院: 227例保留卵巢均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移) (早期宮頸癌)(2006),.,38,三、宮頸廣泛性切除術(shù) 宮頸廣泛切除術(shù)相關(guān)解剖 血管供給 子宮動脈下行支(descending branch) 陰道動脈(由腹壁下A，或子宮動脈，或 膀胱上A分支) 宮頸上部由此二動脈吻合網(wǎng)狀血管供血，富于血管及神經(jīng)，術(shù)時應(yīng)保留血供,.,39,盆腔內(nèi)子宮陰道筋膜 Rectal fascia 直腸筋膜 Uterovagina fascia 子宮陰道筋膜 Plelvic peritoneum 盆腹膜 Urethr

15、ovesical facia 尿道膀胱筋膜 筋膜為無血管區(qū)，并近腹膜，在行VRT時，推移膀胱應(yīng)確定筋膜部份，但不應(yīng)進入盆腹腔,.,40,韌帶 主韌帶(Cardinal ligament) 組成：宮頸峽部處向盆側(cè)壁延伸，由纖維致 密組織，平滑肌纖維、血管及脂肪組成 其纖維鞘內(nèi)包括：輸尿管、子宮血管及相應(yīng) 神經(jīng)、淋巴管、淋巴結(jié) 向前與盆腔內(nèi)子宮陰道筋膜相連 向后方與宮頸骶韌帶相連 ( VRT：病變輕時主韌帶切除內(nèi)側(cè)2cm),.,41,子宮骶韌帶(Uterosacral ligaments) 組成：肌肉及筋膜組成，宮頸上部向骶前與cardinal lig.共同支持子宮 VRT：應(yīng)切除相應(yīng)部分,.,4

16、2,術(shù)式 1. 經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)(Vaginal radical trachelectomy, VRT) 為新的保留生育功能的手術(shù)，選擇性用于早期C.Ca患者 Daniel Dargent prof 1994年France lyon首先發(fā)表有關(guān)此種手術(shù)論文,.,43,15年來(目前)全世界范圍內(nèi)約300+例手術(shù) 已有 150次妊娠 近100個健康兒童出生(多數(shù)剖腹產(chǎn)) 其中2/3為足月孕 產(chǎn)科主要問題：早產(chǎn)、流產(chǎn) 復(fù)發(fā)率： 5%,.,44,適應(yīng)癥 要求保留生育功能(preserve fertelity) 無無法治愈生育能力缺損臨床證據(jù) 癌變范圍 2.02.5cm FIGO stage A

17、1 有脈管間隙受累(VLSI) stage A2 b1,.,45,鱗狀細胞癌或腺癌(squamous cell or adeno carcinoma) 無宮頸管上部受累(No involvement of the upper endocervicalcanal) 無局部淋巴結(jié)之轉(zhuǎn)移(no metastastic to regional lymph nodes),.,46,手術(shù)(操作)(surgical procedure) 1% xylocaine 2030ml 加adrenaline 1：100000注射陰道粘膜下 環(huán)形距病變(小) 12cm 切開、牽引,.,47,確定各筋膜間隙，膀胱角及輸

18、尿管 切斷縫雜宮旁組織、子宮A下行支 切除宮頸、環(huán)形縫合宮頸(距口內(nèi)峽部 1 cm) 切除部分應(yīng)送冰凍活檢(宮頸管至少切除應(yīng)有810mm距瘤變沿),.,48,2. 經(jīng)腹宮頸廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃 (Radical abdominal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy, RAT+PVN) Abared 1932年首次描述 Smith et al. 1997年報道；2005年報道 優(yōu)點：宮頸旁組織切除滿意 (wider parametreal) 并發(fā)癥低 婦科腫瘤醫(yī)師熟習(xí)此類操作 目前已有成功妊娠報道(2830例) 缺點：Dargent認為可能因術(shù)

19、后粘連影響 妊娠,.,49,3. 腹腔鏡行宮頸廣泛切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) (Laparoscopic radical trachelectomy and pelvic lymphaderectomy, LRT+PVN) 改良的經(jīng)陰道宮頸廣泛切除術(shù)和更多使用腹腔鏡之術(shù)式，即對宮頸動脈分支，勒帶等切除結(jié)扎均應(yīng)用腹腔鏡進行,.,50,4. 冷刀宮頸深部切除及淋巴清掃 (Deep cold nife conization and pelvic Lymphaderectomy, DCNC+PVND) A2：可達到切緣無殘留 切除后宮頸可能仍有功能 一般術(shù)后6月全部愈合 術(shù)后宮頸薄弱程度顯著優(yōu)于 RVT,.,51,缺點：即便切緣陰性亦可能有殘留病灶存在(Grecret et al. 1990 先cone biopsy切緣陰性再行RVT，24%殘留) 病員應(yīng)嚴格選擇 A2 中有LVSI者，不應(yīng)采用此術(shù)式 A2 無LVSI者，采用時可不需要切除過 多之宮旁組織(少有復(fù)發(fā)),.,52,目前報道較多，國內(nèi)也相繼進行此類手術(shù)之探索，RVT、RAT等均相繼有報道 (20002003分別 2047例 Dargent,2000) Plants 200