1、.,1,健康課堂之臨床合理診療,第18講：血脂異常癥合理診療,.,2,概述,血脂異常癥是指血漿脂蛋白紊亂血癥，是脂質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn)，屬于代謝性疾病，其對(duì)健康的危害主要是導(dǎo)致心血管疾病，包括冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,.,3,高血脂危害,.,4,高血脂是無(wú)聲殺手,.,5,血脂升高不是胖子的專利,.,6,流行病學(xué),.,7,血脂,是血漿所含脂類的統(tǒng)稱。包括脂肪（甘油三脂）和類脂（磷脂、膽固醇及其酯） 脂類廣泛存在于人體中，是細(xì)胞基礎(chǔ)代謝的必須物質(zhì),.,8,血脂的來(lái)源,1、外源性由食物通過(guò)消化吸收進(jìn)入血液 2、內(nèi)源性由肝、脂肪細(xì)胞以及其他組織合成后釋放入血,.,9,載脂蛋白,血漿中的甘油三脂和膽固

2、醇都是疏水性物質(zhì)，不能在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)，也不能直接進(jìn)入組織細(xì)胞中。必須與血液中的載脂蛋白和極性類脂（如磷脂）組成親水性分子才能在血液中被運(yùn)輸，并進(jìn)入組織細(xì)胞,.,10,脂蛋白,成熟的脂蛋白為球形顆粒，由疏水性的內(nèi)核（含膽固醇和甘油三脂）和親水性的外殼（含磷脂、游離膽固醇和載脂蛋白）組成，脂蛋白絕大多數(shù)在肝臟和小腸組織中合成，并在肝臟進(jìn)行分解代謝,.,11,世界衛(wèi)生組織血脂異常分型,.,12,血脂異常的類型,1、高膽固醇血癥：?jiǎn)渭冊(cè)龈?2、高甘油三脂血癥：?jiǎn)渭冊(cè)龈?3、混合型高脂血癥：和均增高 4、低高密度脂蛋白血癥：-降低,.,13,臨床表現(xiàn),1、黃瘤 2、角膜弓 3、急性胰腺炎 4、視網(wǎng)膜脂質(zhì)

3、癥 5、其他：肝脾腫大、呼吸困難、游走性多關(guān)節(jié)炎等,.,14,黃瘤,.,15,角膜弓,.,16,實(shí)驗(yàn)室檢查,血脂異常癥的診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目是、-和-。其他項(xiàng)目如apoA、apoB、LP（a）等對(duì)預(yù)測(cè)冠心病有一定的臨床意義,.,17,實(shí)驗(yàn)室檢查,血脂檢測(cè)結(jié)果受多種因素影響，為保證檢測(cè)結(jié)果的穩(wěn)定，受檢者應(yīng)在檢查前2周保持一般的飲食習(xí)慣和體重的穩(wěn)定，測(cè)定前24小時(shí)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，采血前一天晚8點(diǎn)后開(kāi)始禁食（可少量飲水），次日晨810點(diǎn)采血,.,18,血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象,.,19,診斷標(biāo)準(zhǔn),.,20,診斷標(biāo)準(zhǔn),.,21,血脂異常危險(xiǎn)分層,.,22,血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn),.,23,血脂

4、異常治療的意義,多項(xiàng)研究共同證實(shí)了調(diào)整血脂水平，尤其是把血清總膽固醇和-水平下降20%和30%以上，可以使得冠心病的發(fā)病率和死亡率明顯下降。甚至發(fā)現(xiàn)在冠心病的高危人群中，即使基線血脂水平不是非常高，調(diào)脂治療仍然能使得患者受益,.,24,血脂異常治療目標(biāo),血脂異常時(shí)不同的血脂水平對(duì)健康的影響程度各異，同一血脂水平對(duì)處于不同健康狀態(tài)的人群，對(duì)健康的意義也不同。因此，血脂異常應(yīng)該按照不同的冠心病危險(xiǎn)程度給予不同的關(guān)注,.,25,他汀治療的啟動(dòng)與目標(biāo)值,.,26,血脂異常的治療,.,27,降膽固醇治療的目標(biāo)值,.,28,不同危險(xiǎn)程度的治療與目標(biāo),.,29,治療方法選擇,血脂異常的治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，包

5、括生活干預(yù)和合理應(yīng)用調(diào)脂藥物。 生活方式干預(yù)應(yīng)貫穿于血脂異常治療的始終,.,30,飲食治療,血脂異常的飲食治療是在滿足人體生理需要，維持合理體重的基礎(chǔ)上，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。 推薦在膳食中增加植物固醇（來(lái)自谷類、豆類）以及可溶性纖維或果膠（來(lái)自蔬菜、水果）的含量,.,31,其他生活方式的治療,1、超重者積極調(diào)整飲食和增加體力活動(dòng)以減重 2、戒煙、戒酒 3、糾正久坐不動(dòng)、過(guò)度精神緊張等不良生活方式,.,32,治療性生活方式的改變（）,強(qiáng)調(diào)飲食及生活方式對(duì)血脂治療的影響。首診開(kāi)始的主要是減少攝入飽和脂肪酸和膽固醇，也鼓勵(lì)開(kāi)始輕中度的體力活動(dòng)。68周后應(yīng)檢測(cè)血脂水平，如明顯改善，應(yīng)繼續(xù)，否

6、則需強(qiáng)化膳食治療，68周后再測(cè)，仍不達(dá)標(biāo)則應(yīng)考慮藥物治療,.,33,血脂異常的藥物治療,根據(jù)患者的危險(xiǎn)狀態(tài)及血脂異常的特點(diǎn)選擇不同劑量以及不同種類的降脂藥物。臨床上供選用的調(diào)脂藥物主要有他汀類、貝特類、煙酸類、樹(shù)脂類、膽固醇吸收抑制劑及其他,.,34,他汀類,是目前臨床使用最廣泛的一類調(diào)脂藥物?？梢种企w內(nèi)膽固醇的生物合成，降低血清含量。還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用,.,35,他汀類,他汀類藥物口服后吸收迅速，對(duì)肝臟有高度的選擇性，首過(guò)效應(yīng)在肝臟發(fā)揮，只有5%左右的活性化合物達(dá)到體循環(huán)。該類藥物降膽固醇作用顯著，對(duì)其他臟器的不良反應(yīng)較少,.,36,他汀類藥物適應(yīng)證,適用于除純合子家族性

7、高膽固醇血癥外的任何類型的高膽固醇血癥 可作為冠心病及其等危癥、急性冠脈綜合征、冠脈介入治療及血管重建術(shù)和缺血性腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防治療用藥,.,37,他汀類,他汀類藥物不僅減少冠心病的病死率，減緩和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化病變，而且降價(jià)低總病死率，改善預(yù)后。還可減少急性冠脈事件的發(fā)生次數(shù),.,38,他汀類不良反應(yīng),主要有胃腸道反應(yīng)、皮疹、肌肉觸痛、肝功能損害、橫紋肌溶解癥等。 副反應(yīng)發(fā)生率較低 0.5%2%的患者在作用他汀藥物后可能出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)氨酶的升高，呈劑量依賴型，停藥后大多可以恢復(fù),.,39,他汀類藥物禁忌癥,嚴(yán)重肝腎功能障礙 膽汁瘀積 活動(dòng)性肝病 免疫性肌病 對(duì)他汀類藥物過(guò)敏,.,40,他汀相

8、關(guān)性肌病發(fā)生的危險(xiǎn)因素,1.高齡 2.體型瘦小、虛弱 3.多系統(tǒng)疾病（如慢性腎功能不全） 4.合用多種藥物 5.圍手術(shù)期 6.合用特殊藥物或飲食，如酗酒 7.劑量過(guò)大,.,41,注意,在服用他汀類藥物期間若出現(xiàn)肌肉不適、無(wú)力等癥狀以及排褐色尿進(jìn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并進(jìn)一步檢測(cè)。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)立即停止他汀類治療,.,42,代表藥物阿托伐他汀,適應(yīng)癥： 1、原發(fā)性高膽固醇血癥患者。包括家族性高膽固醇血癥或混合型高脂血癥，如果飲食治療和其他非藥物治療療效不滿意，應(yīng)用本品可治療TC升高、LDL-C升高、Apo B升高和TG升高,.,43,阿托伐他汀適應(yīng)癥,2、冠心病或冠心病等危癥合并高膽固醇血癥或

9、混合型血脂異常的患者，本品可降低非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，降低致死性和非致死性卒中的風(fēng)險(xiǎn)、降低血管重建術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低因充血性心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)，降低心絞痛的風(fēng)險(xiǎn),.,44,用法用量,常用的起始劑量為10mg，每日一次。劑量調(diào)整時(shí)間間隔應(yīng)為4周或更長(zhǎng)。本品最大劑量為每天一次80mg?？稍谝惶靸?nèi)的任何時(shí)間服用，并不受進(jìn)餐影響,.,45,禁忌,1、活動(dòng)性肝臟疾病，可包括原因不明的肝臟轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高 2、已知對(duì)本品中任何成分過(guò)敏 3、妊娠 4、哺乳期婦女,.,46,老年用藥,對(duì)照研究表明65歲和75歲兩組人群與年輕受試者的整體安全性和有效性無(wú)差異。其它報(bào)告也顯示老年人群和年輕人群沒(méi)有差異。但不能除外某

10、些老年患者對(duì)藥物敏感性更高，高齡(65歲)是肌病的一個(gè)易感因素，因此應(yīng)用于老年人群應(yīng)謹(jǐn)慎,.,47,貝特類,即苯氧芳酸衍生物。目前常用的有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特。貝特類可使甘油三脂水平下降20%60%；總膽固醇水平下降10%20%；-水平下降5%20%；升高5%20%-的水平。,.,48,貝特類藥物適應(yīng)癥,貝特類藥物適用于高甘油三脂血癥以及以甘油三脂升高為主的混合型高脂血癥的患者。 單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患者,.,49,禁忌癥,1、嚴(yán)重肝腎功能障礙 2、孕婦、哺乳期婦女 3、有生育可能的婦女,.,50,常見(jiàn)副反應(yīng),1、口干、食欲減退 2、個(gè)別病例可以見(jiàn)到轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐的升

11、高 3、偶見(jiàn)性功能減退,.,51,代表藥物非諾貝特,本品在體內(nèi)經(jīng)酯酶的作用迅速代謝成非諾貝特酸而起降血脂作用，具有明顯的降低血清膽固醇，甘油三酯和升高高密度脂蛋白的作用。,.,52,非諾貝特,口服24小時(shí)即可見(jiàn)效，通常服用1個(gè)月血脂明顯下降。適用于治療高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥，療效優(yōu)于氯貝特，且副作用少,.,53,用法與用量,成人口服：一次100mg，一日3次 維持量：待血脂明顯下降后改為一次100mg。,.,54,副作用,本品毒性較低，少數(shù)病人可見(jiàn)SGPT升高。停藥數(shù)周后可恢復(fù)正常；曾見(jiàn)血尿素氮增高；偶見(jiàn)口干，食欲減退，大便次數(shù)增多，皮疹，腹脹和白細(xì)胞減少等,.,55,注意事項(xiàng),用藥期間

12、應(yīng)定期檢查： 全血象及血小板計(jì)數(shù) 肝功能試驗(yàn) 血膽固醇、甘油三酯或低密度脂蛋白 血肌酸磷酸激酶,.,56,注意事項(xiàng),如果臨床有可疑的肌病的癥狀（如肌痛、觸痛、乏力等）或血肌酸磷酸激酶顯著升高，則應(yīng)停藥 在治療高血脂的同時(shí)，還需關(guān)注和治療可引起高血脂的各種原發(fā)病，如甲狀腺機(jī)能減退、糖尿病等,.,57,注意事項(xiàng),某些藥物也可引起高血脂，如雌激素、噻嗪類利尿藥和阻滯劑等，停藥后，則不再需要相應(yīng)的抗高血脂治療 飲食療法始終是治療高血脂的首要方法，加上鍛煉和減輕體重等方式，都將優(yōu)于任何形式的藥物治療。,.,58,禁忌,孕婦禁服 對(duì)非諾貝特過(guò)敏者禁用；有膽囊疾病史、患膽石癥的患者禁用 嚴(yán)重腎功能不全、肝功

13、能不全、原發(fā)性膽汁性肝硬化或不明原因的肝功能持續(xù)異常的患者禁用 肝腎功能不全者慎用,.,59,煙酸類,煙酸屬于族維生素，但用量超過(guò)維生素作用的劑量時(shí)有調(diào)節(jié)血脂的作用 煙酸調(diào)節(jié)血脂的主要機(jī)制是抑制cAMP的形成，使甘油三脂酶活性下降，脂肪組織中的脂解作用減慢 煙酸還增加膽固醇的氧化與排泄,.,60,煙酸類,煙酸類有速釋劑和緩釋劑兩種劑型 速釋劑不良反應(yīng)明顯，一般難以耐受，現(xiàn)多已停用 緩釋型煙酸片不良反應(yīng)明顯減輕，較易耐受,.,61,適應(yīng)癥,1、高甘油三脂血癥（降低20%50% ） 2、低-血癥（-升高15%35% ） 3、以甘油三脂升高為主的混合型高脂血癥（降低5%20%，-降低5%25% ）,

14、.,62,副反應(yīng),臉部潮紅 皮膚相關(guān)擴(kuò)張 消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐、消化不良、肝臟損害、誘發(fā)潰瘍病等,.,63,禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥：慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng) 相對(duì)禁忌癥：高尿酸血癥，消化性潰瘍,.,64,用法用量,煙酸緩釋片常用量為12g，1次/天 一般開(kāi)始用量為0.3750.5g，睡前服用 4周后增量至1g/d，逐漸增至最大劑量2g/d.,.,65,煙酸類衍生物阿昔莫司,本藥具有強(qiáng)烈的抗脂解作用和激活脂蛋白脂酶活力的作用，可以抑制脂肪組織釋放非脂化的脂肪酸，減少總膽固醇以及-的生成 本品尤其適用于血清甘油三脂水平升高，總膽固醇水平輕度上升或正常的患者,.,66,用法用量,口服，每次250mg，每日1

15、2次。 用藥期間最好進(jìn)食低脂和低膽固醇飲食。 每日總量不可超過(guò)1200mg。,.,67,禁用慎用,對(duì)本品過(guò)敏者、有消化性潰瘍者、嚴(yán)重腎功能不全者禁用 哺乳期婦女和孕婦慎用 腎功能不全者慎用或減量使用,.,68,樹(shù)脂類（膽酸螯合劑）,代表藥有考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊。它們都是不為腸道所吸收的高分子陰離子交換樹(shù)脂 其共同特點(diǎn)是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇從糞便排出，促進(jìn)膽固醇的降解,.,69,適應(yīng)癥,適用于純合子家族性高膽固醇血癥，但是對(duì)任何類型的高甘油三脂血癥均無(wú)效 對(duì)膽固醇甘油三脂均升高的混合型血脂異常需與其他類型的調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用,.,70,副反應(yīng),主要是胃腸道反應(yīng)，如惡心、腹脹、

16、便秘、味覺(jué)差等 味覺(jué)差可用調(diào)味劑來(lái)糾正 便秘應(yīng)注意同時(shí)進(jìn)食較多的纖維食物,.,71,禁忌證與注意事項(xiàng),絕對(duì)禁忌證：異常脂蛋白血癥、4.52mmol/L 相對(duì)禁忌證：2.26mmol/L 注意事項(xiàng)：長(zhǎng)期服用者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素、鈣和葉酸。生長(zhǎng)期和懷孕婦女更應(yīng)該注意補(bǔ)充,.,72,代表藥考來(lái)烯胺,用于型高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化以及肝硬化、膽石病引起的瘙癢。 其缺點(diǎn)是用量大 約2%的患者產(chǎn)生胃腸道反應(yīng),.,73,用法用量,（1）治動(dòng)脈粥樣硬化：1日3次，每次服粉劑45g （2）止癢：開(kāi)始時(shí)1日量610g，維持量每日3g，3次分服,.,74,注意事項(xiàng),（1）長(zhǎng)期服用可使腸內(nèi)結(jié)合膽鹽減少，引起脂肪吸收不良，

17、應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、D、K等及鈣鹽 （2）本品味道難聞，可用調(diào)味劑伴服 （3）不可加大劑量，以免引起胃腸道不適，腹瀉等,.,75,不良反應(yīng),1、引起脂肪吸收不良,適當(dāng)補(bǔ)充維生素A，D，K及鈣鹽。劑量過(guò)大時(shí)腹或胃部不適，嘔吐，便秘，個(gè)別病例腹瀉，食欲不振，腹脹，肌肉痙攣,.,76,不良反應(yīng),2、消化系統(tǒng)：約50%患者（尤其是老年人）出現(xiàn)輕度或中度便秘，甚至糞便嵌塞，需用輕瀉藥。還有不少人主訴食欲不振、嘔吐、腹脹、燒心和肌肉痙攣，偶爾也出現(xiàn)腹瀉。3、劑量高于常用量1016g時(shí)會(huì)引起脂肪瀉。偶有報(bào)道發(fā)生胰腺炎,.,77,不良反應(yīng),4、幼兒可出現(xiàn)低氯血癥性酸中毒，但在成人似無(wú)此現(xiàn)象。 5、干擾維生素D

18、的吸收，可產(chǎn)生一定程度的骨質(zhì)疏松或骨軟化，對(duì)老年人應(yīng)引起注意。 6、可出現(xiàn)瘙癢和皮疹,.,78,膽固醇吸收抑制劑,依折麥布口服后被迅速吸收，且廣泛地結(jié)合成依折麥布葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)受體的合成，又加速的代謝,.,79,依折麥布,是第一個(gè)也是唯一個(gè)膽固醇吸收抑制劑，通過(guò)選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量,.,80,適應(yīng)癥,原發(fā)性高膽固醇血癥 純合子家族性高膽固醇血癥 純合子谷甾醇血癥,.,81,用法用量,患者在接受本品治療的過(guò)程中，應(yīng)堅(jiān)持適當(dāng)?shù)牡椭嬍场?本品推薦劑量為每天一次, 每次10mg，可單獨(dú)服用、或與他汀類聯(lián)合應(yīng)用、或與非諾貝特聯(lián)合應(yīng)用 本品可在一天之內(nèi)任何