1、甘精胰島素使用病例分享,尋求理想的胰島素治療方案,安全：減少低血糖發(fā)生和血糖波動,有效：全面控制血糖達標,方便：保證患者依從性,減少慢性并發(fā)癥,長期有效的治療,改善 生活質量,病例,王某，女性，65歲，退休 主訴：口干、多飲、多尿7年，加重伴視物模糊、雙下肢浮腫2月 既往史：高血壓病史10年，房顫病史4年，反復高尿酸病史4年。 家族史：一兄長患有糖尿病、長子患有糖尿病 入院時間：2010年9月8日,體格檢查： T36.8、P84次分、R21次分、Bp14880mmHg、Wt74Kg、BMI28.2Kg 頭顱五官正常，雙肺陰性，心界稍大，心率84次分，心律絕對不齊，強弱不等，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜

2、音，腹部陰性，雙下肢輕度凹陷性浮腫。,輔助檢查：,FBG:6.37mmolL HbA1C7.0% TG1.17 mmolL、TC2.94 mmolL HDL0.97 mmolL、LDL1.44 mmolL 血鈣2.09mmolL，余電解質正常 FIB 3.41gL ESR 22mmh,輔助檢查,BUN6.9 mmolL、Cr146.3 umolL、 UA551.48umolL 24小時尿蛋白定量2798mg24h 尿常規(guī)：細顆粒管型（+）、透明管型（+）LP Hb102 gL,輔助檢查,B超： 腹部示:脂肪肝并肝囊腫、膀胱殘余尿陽性，余陰性； 心臟：雙方大，肺動脈高壓、左心收縮功能正常； 雙側

3、頸動脈：硬化改變,輔助檢查,心電圖：異位心律、心房顫動、心室率71次分； 胸片：慢支改變，心臟增大； 肌電圖：四肢周圍感覺神經(jīng)損害； 眼科檢查：雙眼底動脈硬化（級） 、雙眼白內障（未成熟期）。,確定診斷,2型糖尿病 腎?。?期） 植物神經(jīng)性膀胱 周圍神經(jīng)病變 動脈硬化癥 高血壓病3級（極高危組） 高心病心律失常房顫 高尿酸血癥 脂肪肝 慢支 雙眼白內障（未成熟期）,入院前治療方案,降糖：諾和銳30早12U、晚10U餐前皮注； 降壓：厄貝沙坦150mgQD、比索洛爾2.5mgQD； 抗凝：阿司匹林腸溶片100mgQD; 調脂：辛伐他汀20mgQN。,入院后監(jiān)測血糖,入院后監(jiān)測血壓,9月9日到9月

4、13日： 血壓： 140-15080-100mmHg之間波動,出現(xiàn)各餐前血糖不達標,生活質量受到影響！,加預混胰島素量會導致低血糖,該患者目前存在的問題,患者血糖并未有效控制！,進餐時間及進餐量不規(guī)律,思路：該如何對該患調整用藥？,該患者血糖控制的目標？ 達標值：？ - 如何保護腎臟功能 ？ - 預防心血管危險事件發(fā)生 ？,降低HbA1C對減少并發(fā)癥的重要性（UKPDS),Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.,* p0.0001 * p=0.035,HbA1c,控制血糖減少并發(fā)癥的發(fā)生,1%,UKPDS：對強化血糖控制的“記憶”,RRR=Relat

5、ive Risk Reduction P=log Rank,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,ADVANCE/ACCORD/VADT研究,“一旦患者已存在著多重危險因素或是之前已發(fā)生過CVD事件并且長期血糖控制不理想”，不能指望在短期內通過血糖控制而獲益” William Duckworth,June 8,2008,早期強化，遠期獲益；晚期強化，很難獲益,應盡早控制血糖，實現(xiàn)血糖達標！,來自VADT、 DCCT 52(Suppl 1): A149 Abstract 642-P,2型糖尿病,NPH,甘精胰島素,夜間低血糖發(fā)生率 (事件數(shù)/100 患者-年),A1C

6、 (%),思路：該如何對該患調整用藥？,該患者血糖控制的目標？ 達標值： 達標目的： 該患是否繼續(xù)應用胰島素？ FPG8 mmol/l，HbA1c 7% 腎功能已受損害 中國2型糖尿病發(fā)病特點 該選用何種胰島素？ 低血糖風險更小 - 平穩(wěn)降糖 EASD/ADA共識及ADA指南推薦,改變方案，平穩(wěn)降糖,患者存在腎臟損害，雖點值監(jiān)測血糖尚可但HbA1C7.0%，血糖控制不佳，需選擇最佳平穩(wěn)降糖方案； 血壓波動大需加強血壓控制 預混胰島素一天兩次皮注血糖波動大，對腎臟損傷重； 必須完善綜合治療方案,改變方案，平穩(wěn)降糖,血糖平穩(wěn)有利于保護糖尿病微血管病變，長效胰島素平穩(wěn)降糖及速效胰島素快速降餐后血糖，

7、對平穩(wěn)降糖均起到極大作用。 方案轉換：預混方案 強化方案 目的：更好地保護腎臟,入院后調整治療方案,降糖：三速一長：諾和銳早中晚均6U、4U、4U，調到早中晚各6U；甘精胰島素從4U調到12U 降壓：加服硝苯地平控釋片30mgQD（下午） 加強腎臟治療：補充優(yōu)質蛋白，糾正腎性貧血，腸道排毒等綜合治療 余治療不變,治療后血糖,治療后血壓,血壓： 從9月14日開始平穩(wěn)在 120-13070-80mmHg之間波動；,治療后腎功能,9月19日： BUN12.85 mmolL、Cr121.8umolL、UA601.98umolL；電解質正常； 10月21日： BUN7.2 mmolL、Cr110.8umolL、UA360.98umolL、電解質正常。,體會：預混胰島素甘精胰島素+三速,保持血糖持久達標 有效控制血糖 更好的保護腎功能 更加平穩(wěn)，血糖波動少 更加安全，低血糖少,該轉換適合的人