1、，中央靜脈穿刺，1。學(xué)會用PPT交流，2 .學(xué)會用PPT交流，3 .第1節(jié)，學(xué)會交流PPT。中心靜脈穿刺術(shù)概述，4。學(xué)會用PPT交流，1 .目的和意義：1 .中心靜脈壓可以通過中心靜脈穿刺放置導(dǎo)管來測量，以測量右心排血量的能力。2.為指導(dǎo)臨床輸血提供安全可靠的依據(jù)。3.對特殊患者的治療具有重要的臨床意義。5、學(xué)會溝通PPT，2、適應(yīng)癥1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克和急性循環(huán)衰竭等危重患者。2.需要長期輸注或靜脈注射抗生素治療。3.全胃腸外營養(yǎng)。4、需要接受大量患者的快速、輸血、補(bǔ)液，利用中心靜脈壓測量可以隨時(shí)調(diào)整輸入量和速度。6、學(xué)會溝通PPT，5、患有心血管功能不全的患者，執(zhí)行危險(xiǎn)的手術(shù)或手術(shù)本身會引起

2、顯著的血流動力學(xué)變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、主動脈瘤和開心手手術(shù)。6.研究麻醉劑或治療藥物對循環(huán)系統(tǒng)的影響并收集相關(guān)數(shù)據(jù)。7.經(jīng)導(dǎo)管放置臨時(shí)心臟起搏器。7，學(xué)會交換PPT，1，凝血功能異?；蚪谘ㄐ纬墒?，2，穿刺血管引流區(qū)惡性病變，3，穿刺血管引流區(qū)感染或外傷，4，穿刺血管解剖位置異常，躁動和不合作者，3，禁忌癥，8，學(xué)會交換PPT，4，中心靜脈插管方式，9，學(xué)會交換PPT，1，右頸內(nèi)靜脈2，鎖骨下靜脈3。頸外靜脈4支，股靜脈11支。學(xué)會交流PPT，第二節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺，12。學(xué)會用PPT交流。1.頸內(nèi)靜脈解剖1。頸內(nèi)靜脈起始于顱底，位于胸鎖乳突肌前緣下方，頸總動脈前方，在胸鎖乳突肌關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈

3、匯合進(jìn)入上腔靜脈。13，學(xué)會溝通PPT，2，成人頸內(nèi)靜脈相當(dāng)粗，擴(kuò)張時(shí)其直徑可達(dá)2厘米。右側(cè)頸內(nèi)靜脈幾乎與無名靜脈和上腔靜脈成一直線。另外，胸導(dǎo)管位于左側(cè)，胸膜頂右側(cè)低于左側(cè)，這也是右頸內(nèi)靜脈廣泛用于臨床插管的原因。14。學(xué)會用PPT交流。(1)前穿刺。1.仰面躺著，頭稍微偏向?qū)γ?。操作者左手中指和食指距中線約3厘米，在胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推頸總靜脈。2.將針插入胸鎖乳突肌前緣的中點(diǎn)。針桿和皮膚(冠狀面)之間的角度為30.45。針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)三分之一處，常進(jìn)入胸鎖乳突肌中段后的靜脈。15，學(xué)會交流PPT，3。您也可以在頸動脈三角處觸摸頸總動脈的脈搏，并在脈搏旁邊0.51厘米處打開，

4、這相當(dāng)于將喉結(jié)或甲狀腺軟骨的上緣水平作為進(jìn)針點(diǎn)。穿刺針指向胸鎖乳突肌下端形成的三角形，與頸內(nèi)靜脈成一直線進(jìn)入針內(nèi)，針軸與皮膚成3040度角。4.用這種方法進(jìn)針基本上可以避免氣胸，但意外損傷頸總動脈的機(jī)會更大。16。學(xué)會用PPT交流。(2)在路中間穿孔。1.胸鎖乳突肌下端的胸骨頭和鎖骨與鎖骨上緣形成三角形，稱為胸鎖乳突肌角。頸內(nèi)靜脈位于這個(gè)三角形的中心。2.在三角形的頂部，橫指距鎖骨上緣約2-3厘米作為進(jìn)針點(diǎn)。17，學(xué)會溝通PPT，3，針桿與皮膚成30角，平行于中線，直接指向尾端。如果試驗(yàn)不成功，針尖向外偏轉(zhuǎn)510，指向胸鎖乳突肌鎖骨內(nèi)的后邊緣，這通常是成功的。4.在肥胖的情況下，兒童和病人在全

5、身麻醉后，胸鎖乳突肌的標(biāo)記往往是不清楚的，因此將很難固定、20、學(xué)會溝通PPT、3、穿刺時(shí)，墊肩應(yīng)抬高，頭部應(yīng)盡可能向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動，針桿應(yīng)保持水平位置，胸鎖乳突肌的深部應(yīng)指向胸骨柄上窩。4.針尖不應(yīng)過深，以免損傷頸總動脈。21。學(xué)會交流PPT，22。學(xué)會用PPT交流。2.穿刺設(shè)備主要包括套管針、穿刺針、導(dǎo)絲、深靜脈導(dǎo)管等。市場上經(jīng)常提供一個(gè)完整的一次性中心靜脈穿刺袋。壓力測量裝置可以是多功能監(jiān)視器。23，學(xué)習(xí)交流PPT，24，學(xué)習(xí)交流PPT，25，學(xué)習(xí)交流PPT，27，學(xué)習(xí)交流PPT，28，學(xué)習(xí)交流PPT，29，學(xué)習(xí)交流PPT，30，學(xué)習(xí)交流PPT，31。35，學(xué)會進(jìn)行PPT交流，1例患者采用枕部

6、仰臥位，最好是頭朝下1530(Trendelenburg位)，以保持靜脈充盈，降低空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并將頭轉(zhuǎn)向相反側(cè)。如果患者患有肺動脈高壓或充血性心力衰竭，可在水平位置進(jìn)行穿刺。36歲，學(xué)會交流PPT，2肩和背微微抬起，頭轉(zhuǎn)向?qū)γ?，頸部伸展。鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈會使肩胛骨下移，暴露鎖骨上窩。37歲，學(xué)習(xí)交流，3歲。頸部皮膚消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，鋪無菌床單，暴露胸骨、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣切口。38，學(xué)會交流PPT，4觸摸胸骨頭和鎖骨上的胸鎖乳突肌以及與鎖骨形成的三角形，并確認(rèn)三角形的頂端為皮膚固定點(diǎn)。醒著的病人觸摸胸鎖乳突肌有困難時(shí)，可以要求他們抬頭深呼吸，經(jīng)常可以看到胸鎖

7、乳突肌的輪廓。39，學(xué)會交流，PPT，5。將裝有局麻藥溶液的注射器與細(xì)針連接，在皮膚的固定點(diǎn)進(jìn)行俯仰，并進(jìn)行皮下浸潤麻醉。然后針桿平行于中線。與皮膚成3045度角，指向尾端。在進(jìn)針過程中，保持注射器內(nèi)輕微持續(xù)的負(fù)壓，以便及時(shí)判斷針尖是否進(jìn)入靜脈。一旦成功，尋找針的方向、角度和深度，并拔出探針。40，學(xué)會溝通PPT，6用18G穿刺針根據(jù)針的角度、方向和深度進(jìn)行穿刺，在進(jìn)針時(shí)抽血，并抽取靜脈血以表明針尖位于頸內(nèi)靜脈。41歲，學(xué)習(xí)交流，7歲。如果針扎得很深，已經(jīng)刺入了頸內(nèi)靜脈，可以慢慢退出，邊退出邊退出，抽出靜脈血后，減小穿刺針與額面的夾角。抽回血液并平穩(wěn)注射時(shí)，注意固定穿刺針位置，不要移動，否則容

8、易滑出頸內(nèi)靜脈。42歲，學(xué)習(xí)交流。使用套管針的人可以將外套管插入頸內(nèi)靜脈。鋼絲導(dǎo)向器可以插入18G穿刺針的導(dǎo)向線，不會遇到阻力。如果有阻力，調(diào)整穿刺針位置，包括角度、傾斜方向和深度等。或者連接一個(gè)注射器將血液吸回，直到其通暢。43歲，學(xué)習(xí)交流。插入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針，按壓穿刺點(diǎn)，擦拭導(dǎo)絲上的血液。44歲，學(xué)習(xí)交流，10歲。收緊皮膚，沿導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管以擴(kuò)張皮膚、皮下組織和靜脈。45，學(xué)會溝通PPT，11將導(dǎo)管置于導(dǎo)絲外，導(dǎo)管尖端靠近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)絲必須伸出導(dǎo)管末端，用手握住，用右手將導(dǎo)管與部分鋼絲一起插入。導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，在插入導(dǎo)管的同時(shí)拔出鋼絲。46歲，學(xué)習(xí)交流，12歲。一般成

9、年人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口抽出鋼絲約12厘米，并順利抽回血液。47歲，學(xué)習(xí)交流，13歲。將肝素鹽水注射器連接到導(dǎo)管每個(gè)腔的末端，用于試泵。抽血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入23毫升肝素鹽水，重新注入2.患有顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭的患者不應(yīng)采用特倫德倫堡體位。3.頸內(nèi)靜脈穿刺深度一般為3.5-4.5厘米，小于鎖骨。50，學(xué)會交流PPT，4。保持針尖靠近鎖骨的后邊緣，以避免氣胸。5.插管時(shí)，注意血液回流的顏色，觀察穿刺針后面的針柄乳頭是否有血液脈動。此外，導(dǎo)管與壓力傳感器或自由流動的靜脈輸液袋連接后，可通過壓力進(jìn)行判斷。如果動脈被誤穿刺，針頭將被抽出并壓縮515分鐘。如果動脈被導(dǎo)管損壞，應(yīng)將其壓縮并包扎

10、。51，學(xué)會交流，7。插入導(dǎo)管時(shí)，必須先從導(dǎo)管末端拉出導(dǎo)絲，以防導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起送入血管，造成嚴(yán)重后果。8.當(dāng)導(dǎo)管插入困難時(shí)，瓦爾薩爾瓦技術(shù)(增加胸腔內(nèi)壓力，從而減少靜脈回流)可用于增加靜脈直徑。9.放置導(dǎo)管后，應(yīng)從每個(gè)導(dǎo)管的尾部抽取血液，以確認(rèn)開口在血管中。52，學(xué)會溝通PPT，第三節(jié)鎖骨下靜脈穿刺，53，學(xué)會溝通PPT，1。鎖骨下靜脈解剖學(xué)1。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，始于第一根肋骨的側(cè)緣，成人約34厘米長。2.靜脈的前部是鎖骨的內(nèi)側(cè)邊緣，下部是第一根肋骨的寬上表面，后部是前斜角肌。54，學(xué)會交流PPT，3。靜脈稍微向上穿過第一根肋骨的上表面，然后向內(nèi)、向下和稍微向前穿過前斜角肌，然后與頸內(nèi)

11、靜脈匯合。55，學(xué)會溝通PPT，(1)經(jīng)皮鎖骨穿刺術(shù)在路上：1。抬起肩膀，盡可能將頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)，露出鎖骨上窩。2.胸鎖乳突肌的側(cè)緣和鎖骨上方約1厘米處是進(jìn)針點(diǎn)。3.軸和鎖骨或矢狀面(中線)之間的角度為45。在冠狀面上，軸保持水平或稍微指向胸鎖關(guān)節(jié)的前方。56，學(xué)會交流PPT，4，通常用1.5-2.0厘米的針進(jìn)入靜脈。在進(jìn)針過程中，針尖實(shí)際上離開了鎖骨下動脈和胸膜，而是在胸鎖乳突肌的深層肌膜中行進(jìn)，因此安全性得到保證。57，學(xué)會溝通PPT，(2)鎖骨下穿刺法：1?；颊叩纳现怪庇谏眢w一側(cè)，并略微伸展，保持鎖骨略微向前，以便肋間空間可以被打開用于針插入。2.在鎖骨的中間和外側(cè)1/3的交界處，鎖骨下

12、約1cm處是進(jìn)針點(diǎn)，針尖向鎖骨胸骨端的后上緣略微向內(nèi)推進(jìn)。58，學(xué)會溝通PPT，3，如果靜脈沒有被穿刺，將針頭撤回到皮下，使針頭指向甲狀腺軟骨的方向，并盡量保持穿刺針與胸壁水平并靠近鎖骨的后緣。4.由于壁胸膜可向上延伸超過第一根肋骨約2.5厘米，當(dāng)穿刺針穿過第一根肋骨或穿入靜脈后壁時(shí)，可刺穿胸膜和肺組織，導(dǎo)致氣胸或血胸。59，學(xué)會交流PPT，5，靜脈的最高點(diǎn)稍微在鎖骨的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)，在那里靜脈可以高于鎖骨的上邊緣。側(cè)臥位時(shí)，靜脈位于鎖骨下動脈的前支下方，前斜角肌可在它們之間分開，成人可厚至0.5-1.0厘米，從而減少穿刺時(shí)損傷鎖骨下動脈的機(jī)會。60，學(xué)會交流PPT，61，學(xué)會交流PPT，第四節(jié)中心

13、靜脈監(jiān)測，62，學(xué)會交流PPT，1。中心靜脈壓(CVP) 1。概念：指的是腔靜脈和右心房連接處的壓力，這是反映右心前區(qū)負(fù)荷的手指文件。2.中心靜脈壓組成：右心室充盈壓；靜脈壁壓是靜脈血容量；靜脈壁壓，即靜脈收縮壓和張力；靜脈毛細(xì)血管壓力。63。學(xué)會用PPT交流。3.影響中心靜脈壓的因素：中心靜脈壓與血容量有關(guān)。它與靜脈血栓形成有關(guān)3.確保壓力測量管道系統(tǒng)沒有血液凝結(jié)和空氣。4.嚴(yán)格的無菌操作。5.防止并發(fā)癥。3。注意事項(xiàng)，68。學(xué)會交流PPT，第五節(jié)頸外靜脈穿刺，69。學(xué)會用PPT交流。1.頸外靜脈的解剖學(xué)。1.頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支與下頜角附近的耳后靜脈匯合而成。它向后向下傾斜，穿過胸鎖乳突肌的表面，到達(dá)肌肉的后下邊緣，并穿過頸部的后三角。2、頸外靜脈直徑大(0.75厘米)，其表面僅覆蓋有皮膚、淺筋膜和頸闊肌，位置淺，操作簡單，臨床上常用于穿刺頸外靜脈或麻醉嬰兒。71，學(xué)會交流PPT，1。穿刺時(shí)，選擇從鎖骨上方6厘米處的胸鎖乳突肌表面至該肌后緣的一段。2.穿刺方向可