1、.,1,第十二章 康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的心理功能評定,李 華 南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院,.,2,第一節(jié) 概 述,.,3,一、神經(jīng)心理學(xué)的基本概念,（一）神經(jīng)心理學(xué)（Neuropsychology）定義 是研究和說明人的心理活動與大腦關(guān)系的心理學(xué)分支。綜合神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)化學(xué)、實驗生理學(xué)及臨床心理學(xué)的研究成果，采用獨特的研究方法，把人的感知、記憶、言語、思維、智力、行為與腦的機能結(jié)構(gòu)之間建立起對應(yīng)關(guān)系，用標志腦機能結(jié)構(gòu)的解剖、生理、生化的術(shù)語來解釋心理現(xiàn)象或行為。,.,4,（二）神經(jīng)心理學(xué)研究內(nèi)容 1實驗神經(jīng)心理學(xué)：以動物為主要的研究對象，探討腦機能或腦與行為關(guān)系。 2行為神經(jīng)心理學(xué)：以人

2、為研究對象，研究疾病的行為表現(xiàn) 。 3臨床神經(jīng)心理學(xué)：重點研究腦高級機能障礙患者的診斷、鑒定、預(yù)后和治療。最常采用的研究方法是測驗法，測驗法的特點是用統(tǒng)一標準的刺激，在標準的情景中對要研究的心理品質(zhì)做出標準化的計量。,.,5,二、臨床神經(jīng)心理學(xué)的評定方法,（一）臨床神經(jīng)心理學(xué)評定的主要內(nèi)容 1認知功能障礙的評定 注意力障礙評定； 記憶力障礙評定； 知覺障礙評定； 執(zhí)行功能障礙評定。 2情緒-情感障礙的評定 臨床最常用的是抑郁評定；焦慮評定。,.,6,（二）神經(jīng)心理學(xué)評定的類型 1單項評定：針對性較強且簡單易行，針對患者的能力障礙采取不同的測試方法，便于在有限時間內(nèi)有重點地測查被試者某方面的障礙

3、。 2. 成套測驗量表：按統(tǒng)一的規(guī)定進行，評分客觀，能夠全面測量大腦損傷患者的基本能力，防止遺漏一些重要的病象，但耗時太多。,.,7,（三）評定報告的書寫 1一般資料 2申請理由 包括申請人和申請需要測查的問題。 3采用測驗的名稱 4有關(guān)歷史 特別是與評定內(nèi)容有關(guān)的既往史和個人史。,.,8,5測驗時的行為觀察：通常包括受試者的儀表；對測驗情境是否適應(yīng)；合作程度；努力程度；注意力；對測驗或測驗中某一特殊部分的態(tài)度；言語（包括聲調(diào)高低、快慢、詞語表達能力）；從一個活動轉(zhuǎn)換到另一活動的能力。,.,9,6測驗結(jié)果的綜合和解釋 列出簡要結(jié)果；結(jié)果的可靠性（包括行為觀察，既往史及其他不同來源資料的一致性）

4、；這些發(fā)現(xiàn)與申請者要求解決的問題有何關(guān)系，與行為表現(xiàn)的符合程度。 7總結(jié) 包括結(jié)論、建議和申請以外的發(fā)現(xiàn)，其中建議應(yīng)針對申請要求做出。,.,10,（四）神經(jīng)心理學(xué)評定在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的作用,為大腦損傷病例提供定位診斷的癥狀學(xué)依據(jù)。 為制定高級神經(jīng)機能的康復(fù)治療程序和康復(fù)措施提供心理學(xué)依據(jù)。 為治療提供療效和預(yù)后的判定標準。 測查方法本身也可以作為康復(fù)訓(xùn)練作業(yè)。,.,11,（五）神經(jīng)心理學(xué)評定的注意事項,1測驗方法的選擇及分析 2測驗前的準備工作 （1）了解患者的背景資料 （2）爭取患者的配合 （3）選擇安靜的環(huán)境 （4）營造和諧的氛圍 （5）檢查者做法的規(guī)范性 （6）全面的記錄,.,12,第二節(jié)

5、認知功能障礙的評定,.,13,一、認知功能障礙的基本概念,（一）認知功能障礙的定義 各種原因引起的腦損傷導(dǎo)致不同形式和程度的認知功能障礙，影響患者的生活活動能力。 （二）認知功能障礙的內(nèi)容：一般包括注意力、記憶力、知覺、執(zhí)行能力的障礙。,.,14,二、認知功能障礙篩查,（一）意識障礙評定 1意識狀態(tài)的初步判斷 ：臨床上意識障礙可分深昏迷、淺昏迷、昏睡、嗜睡 。無論患者處于上述何種程度的意識障礙，均不適合做進一步的認知功能評定。,.,15,2Glasgow昏迷量表 此表對患者與意識狀態(tài)有關(guān)的主要表現(xiàn)分別給與評分，計算總分后作出腦損傷程度的判斷，一般只用于腦部損傷急性期，為判斷患者預(yù)后提供依據(jù)。,

6、.,16,（二） 簡明精神狀態(tài)檢查（MMSE） 初步檢查患者的定向能力中時間定向、空間定向；語言能力中復(fù)述、命名、理解指令及表達能力；記憶能力中瞬時記憶及短時記憶；心算能力和結(jié)構(gòu)模仿能力。在標準分數(shù)以下者需做進一步檢查 。,.,17,（三）認知功能篩查量表 檢查項目包括定向、注意、心算、瞬時記憶、短時記憶、結(jié)構(gòu)模仿、語言（命名、理解、書寫）、類聚流暢性、概念判斷等9個因子，共30分，20分為異常。,.,18,三、注意力障的評定 （一）覺醒水平評定方法：反應(yīng)時檢查、等速拍擊試驗。 （二）容量性檢查評定方法：數(shù)字復(fù)述、連減或連加的測驗、軌跡連線測驗。 （三）選擇功能評定方法：“A”無意義文字測驗、

7、聽運動檢查法、劃消試驗、刪字測驗。,.,19,四、記憶障礙的評定,（一）瞬時記憶的評定 1言語記憶：常用檢查方法包括數(shù)字廣度測驗，詞語復(fù)述測驗。 2非言語記憶 （二）短時記憶的評定：呈現(xiàn)檢查內(nèi)容后停頓30秒再要求患者回憶檢查中的內(nèi)容。,.,20,（三）長時記憶的評定： 1情節(jié)記憶 （1）順行性記憶 1）言語測驗：測試內(nèi)容包括回憶復(fù)雜的言語信息、詞匯表學(xué)習(xí) 、詞匯再認。 2）非言語測驗：測試內(nèi)容包括視覺再現(xiàn) 、新面容再認。 （2）逆行性記憶測驗 ：測試內(nèi)容包括個人經(jīng)歷記憶、社會事件記憶 、著名人物記憶。,.,21,2語義記憶 ：測試內(nèi)容包括常識測、詞匯測驗 、分類測驗 、物品命名 、指物測驗。

8、3程序性記憶,.,22,（四）標準化的成套記憶測驗 1韋氏記憶測驗：適用于7歲以上兒童及成年人，測試經(jīng)歷、定向、數(shù)字順序、再認、圖片回憶、視覺提取、聯(lián)想學(xué)習(xí)、觸覺記憶、邏輯記憶和背誦數(shù)目10項內(nèi)容。,.,23,2臨床記憶測驗：適用于2029歲的成年人，測試包括指向記憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、圖像自由回憶、無意義圖形再認和人像特點回憶5項內(nèi)容，是檢查持續(xù)數(shù)分鐘的一次性記憶或?qū)W習(xí)能力。,.,24,3Rivermead行為記憶測驗法：量表中包括記姓名、記被藏物、記約定、圖片再認、路徑即時回憶、路徑延遲回憶、信封、定向、日期、照片再認、故事即時回憶、故事延遲回憶12個分項目。原始分須使用兌換表兌換成量表分，222

9、4分為正常，1721分為輕度障礙，1016分為中度障礙，09分為重度障礙。,.,25,五、知覺障礙評定,（一）視覺空間認知障礙 1空間定位障礙 ：檢查方法包括繪圖 、圖片檢查 、實物定位檢查。 2半側(cè)空間失認 ：評定方法包括Albert線段劃消測驗 、Schenkenberg二等分線段測驗 、高聲朗讀測驗 、繪圖測驗、雙側(cè)同時刺激檢查。檢查過程中注意正確地放置紙張，對半側(cè)空間忽略患者應(yīng)與偏盲做鑒別。,.,26,（二）失認癥 1視覺失認 ：不能識別視覺刺激的意義，借助視覺以外的感覺系統(tǒng)能夠理解其特征。 （1）視覺對象失認（物體失認） 1）聯(lián)合性視覺失認： A.臨床表現(xiàn)：對實際物品的認識好于照片；

10、患者更易認識擺放在實際場所中的物品；命名障礙；對于物品的形狀、功能、使用方法等，不能用口頭、文字及手勢說明、有確認障礙；對物體的分類有障礙。,.,27,B.責任病灶：多在雙側(cè)枕葉、顳葉。 C.評定方法：配對測試；畫物品圖形；描述物品的性狀；借助視覺以外的感覺通路可以準確地認知和命名物體。,.,28,2）統(tǒng)覺性視覺失認 A.臨床表現(xiàn)：不能畫出和描述所看到物品的形狀，但可能按照想象默畫出所提名的物品；不能識別物品的異同；不能命名物品或圖形，也不能把被指名的物品選出；常與純失讀、相貌失認、同時失認、Balint綜合征等合并出現(xiàn)，視野障礙很輕或幾乎沒有。,.,29,B.責任病灶：通常位于雙側(cè)枕葉，特別

11、是劣勢半球的枕葉。 C.評定方法：圖形摹寫；圖形辨別；圖形分類；事物的命名及其使用說明。,.,30,（2）相貌（面容）失認 1）臨床表現(xiàn)：患者不能通過面貌認知自己熟悉的家屬、親戚、朋友及名人，而通過其說話聲音卻可以辨認出來。一般神經(jīng)學(xué)檢查可見象限盲（視野缺損），多伴有皮層性視覺障礙。,.,31,2）責任病灶：多在劣勢半球的枕葉內(nèi)側(cè)梭回和舌回。 3）評定方法：面部識別和命名；面部特征描述；面部匹配；其他特征識別。,.,32,（3）色彩失認 1）臨床表現(xiàn)：患者不能說出熟悉物品的顏色，不會給看到的顏色命名，也不會在聽到色名后指出相應(yīng)色卡或該顏色的物品，但可以區(qū)分出兩種不同顏色。 2）評定方法：顏色辨

12、別；顏色分類；顏色命名；顏色知識。,.,33,（4）同時失認 1）臨床表現(xiàn)：是一種對于復(fù)雜的情景畫面的各個部分能夠理解，但對整體意義是什么卻不能理解的一種癥狀。 2）評定方法：視野檢查；數(shù)點；描述或復(fù)制圖畫。,.,34,2聽覺失認 （1）分類：可根據(jù)失認的對象將聽覺失認分為語聾，環(huán)境音失認、感覺性失語等。 （2）責任病灶：聽覺聯(lián)合皮質(zhì)。當言語音和非言語音的識別障礙同時存在時，多為雙側(cè)顳葉損傷。,.,35,（3）評定方法：聽覺檢查；非言語聽覺認知；言語聽覺試驗：檢查項目包括聽理解、閱讀理解、書寫、自發(fā)言語、復(fù)述、聽寫等。,.,36,3觸覺失認 （1）責任病灶：頂葉。 （2）評定方法：深、淺感覺及

13、復(fù)合感覺檢查；命名檢查：目的是除外命名性失語；物品的觸覺性選擇；物品的觸覺性命名；幾何圖形的觸覺性選擇：以上觸摸檢查均須左右手分別測試，再同時用雙手觸摸。,.,37,（三）失用癥 1失用癥的分類 （1）傳統(tǒng)失用癥：包括：意念運動性失用；意念性失用；肢體運動性失用。 （2）其他類型：包括：結(jié)構(gòu)失用；穿衣失用；口-顏面失用；步行失用；發(fā)音失用；失用性失寫。,.,38,2評定方法 （1）意念運動性失用 指運動記憶的儲存受到破壞，導(dǎo)致運動記憶的計劃和編排障礙?；颊卟荒軋?zhí)行運動口令，不能按口令徒手表演使用某一工具的活動，但如果交給患者某一常用工具，則可自動做出使用該工具的動作。,.,39,1）責任病灶：

14、優(yōu)勢半球頂下小葉、兩側(cè)半球前運動區(qū)、軀體運動中樞及胼胝體等神經(jīng)加工傳導(dǎo)通路中任何部位的損傷均可引起意念運動性失用。 2）檢查方法：請患者將檢查者所說的內(nèi)容用動作表示出來，只在提供實物的情況下才能正確完成者提示存在異常.,.,40,（2）意念性失用 指意念或概念形成障礙，是動作 構(gòu)思過程受到破壞而導(dǎo)致的復(fù)雜動作的概念性組織障礙。患者對于辦一件事的目的和辦成一件事需要做什么、怎樣做和用什么做都缺乏正確地認識和理解。,.,41,1）責任病灶：左側(cè)額葉（前額葉皮質(zhì)、運動前區(qū)）、頂葉或頂枕顳葉交界處損傷均可導(dǎo)致意念性失用。 2）評定方法：備好信紙、信封、郵票、膠水等，請患者折疊信紙放入信封，貼好郵票寫上

15、地址；備好蠟燭、火柴，請患者立起蠟燭，用火柴點燃，再吹滅火柴；備好牙刷、牙膏、牙杯，請患者從牙杯中取出牙刷，將牙膏涂在牙刷上。,.,42,意念性失用與意念運動性失用的鑒別,.,43,（3）肢體運動性失用 指在排除麻痹、肌張力異常、共濟失調(diào)、不隨意運動、聽力障礙、理解障礙等情況下，出現(xiàn)的病灶對側(cè)肢體（特別是手部）的精細動作笨拙、緩慢等癥狀。以一側(cè)上肢多見。,.,44,1）責任病灶：中央旁回的皮質(zhì)和皮質(zhì)下。 2）評定方法：主要檢查以下精細運動：手指（足尖）敲擊試驗；手指模仿試驗；手的輪替試驗；手指屈曲試驗；集團屈伸速度試驗,.,45,（4）結(jié)構(gòu)失用 指在與構(gòu)圖、結(jié)構(gòu)有關(guān)的活動中存在的障礙。左右半球

16、的損傷均可能引起結(jié)構(gòu)失用，非優(yōu)勢半球的損傷所產(chǎn)生的構(gòu)成障礙與視空間失認有關(guān)；優(yōu)勢半球引起的為單純結(jié)構(gòu)障礙，不存在視空間認知障礙。,.,46,1）責任病灶：優(yōu)勢半球或非優(yōu)勢半球的頂葉，特別是頂葉下部。 2）評定方法： A.拼圖：WAIS動作性檢查；Kohs block design立方體圖形組合。 B.立體模型組合：用火柴棒組合圖形；模仿幾何圖形。 C.自發(fā)繪畫：如畫房子、人物、鐘表等。 D.寫字：如自發(fā)寫物體名字、聽寫等。,.,47,（5）穿衣失用 指穿衣的一系列動作行為的異常和障礙，如對服裝的上下表里左右等和自己身體的對應(yīng)關(guān)系發(fā)生混亂，不能將衣服穿上，多認為是意念性失用和空間關(guān)系障礙的綜合體

17、現(xiàn)。,.,48,1）責任病灶：左右半球的頂葉。 2）評定方法：觀察患者的穿衣動作，也可以請患者為娃娃穿衣。,.,49,六、執(zhí)行功能障礙的評定,（一）臨床表現(xiàn) （1）開始障礙：表現(xiàn)為不能在需要時開始動作，表現(xiàn)為行為被動，沒有興趣和動力，冷淡、漠不關(guān)心等。 （2）終止障礙：表現(xiàn)為持續(xù)言語，反復(fù)做同一動作不易停止，強迫等。 （3）自動調(diào)節(jié)障礙：表現(xiàn)為以自我為中心，易沖動，無意義的閑談，失禮行為，不愛社交，沒有自知力和悔恨等。 （4）問題解決方面的功能障礙：表現(xiàn)為不能認識存在的問題，不能計劃和實施所選擇的解決方法，不能檢驗解決問題的辦法是否令人滿意。,.,50,（二）責任病灶：額葉，但局限的額、頂、顳

18、、枕葉病變都有可能引起不同方面計算的執(zhí)行能力障礙。 （三）評定方法 1直接觀察（ADL檢查） 2簡單操作動作檢查 （1）做-不做測驗 （2）序列動作檢查：包括Luria三步連續(xù)動作、手的交替運動、交替變換測驗。,.,51,（3）問題解決能力的檢查 1）情報的積累（判斷力測驗） 2）計算 包括心算、筆算檢查。 3）成語、諺語解釋 4）類比測驗:包括類似性測驗、差異性測驗。,.,52,5）推理測驗 A.言語推理 B.非言語推理 1）數(shù)字推理 2）字母推理 3）圖形推理 I.威斯康星卡片分類測驗 ：通過對卡片的分類刺激額葉功能，直接測試被試者的抽象思維能力。 II. 瑞文推理測驗：由無意義圖形組成，

19、較少受文化及知識背景影響，可測驗知覺辨別能力，類同比較能力，比較推理能力，抽象推理能力及綜合運用能力。,.,53,3成套智力評定方法 （1）韋氏成人智力測驗：適用于16歲以上成人，測試內(nèi)容包括語言量表和操作量表兩部分，共11個分測驗。言語量表分與操作量表分相加為全（總）量表分。查相應(yīng)年齡組的“總量表分得等值IQ”表可得到受試者的言語智商（VIQ）、操作智商（PIQ）及總智商（FIQ）。,.,54,（2）簡式韋氏智力量表：簡式韋氏智力量表言語測驗和操作測驗只各做兩項。 1）言語測驗：一般知識測驗；相似性測驗。 2）操作測驗：圖畫填充測驗；木塊圖案測驗。,.,55,第三節(jié) 情緒-情感障礙的評定,.

20、,56,一、情緒-情感障礙的基本概念,（一）抑郁（Depression） 指顯著而持久的情緒低落。抑郁常見的癥狀有：情感低落，興趣索然；思維緩慢，缺少主動言語；有自責、自罪觀念；睡眠不好，擔心自己患有某種疾??；嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。 （二）焦慮（Anxiety） 是對事件或內(nèi)部想法與感受的一種不愉快的體驗，它涉及輕重不等但性質(zhì)相近而相互過渡的一系列情緒。,.,57,二、抑郁量表,（一）漢密爾頓抑郁量表 1評定內(nèi)容：反映抑郁軀體化、日夜變化、認知障礙、遲緩、睡眠障礙、絕望感。 2評分標準：0分表示無癥狀，14分表示癥狀從輕到重。,.,58,3注意事項 （1）此量表適用于具有抑郁癥狀的成年患者。 （2）應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評定者對患者進行HAMD聯(lián)合檢查。 （3）一般采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩名評定者分別獨立評分。 （4）HAM