1、。1，吉林大學(xué)中日友好醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)系手外傷的康復(fù)評(píng)估與治療。2、學(xué)習(xí)客觀，掌握手的基本解剖結(jié)構(gòu)，掌握手外傷的康復(fù)評(píng)估和治療。概述，手是人類正常生活和工作不可缺少的器官。人手具有復(fù)雜、精巧、靈巧的功能，能夠靈活、準(zhǔn)確地完成捏、抓、夾、舉、扭。嚴(yán)重?fù)p傷、感染或術(shù)后缺乏功能鍛煉，以及固定關(guān)節(jié)處于非功能性位置都會(huì)導(dǎo)致手功能喪失。手的基本解剖結(jié)構(gòu)，縱弓由腕骨、掌骨和指骨組成。從側(cè)面看，它是一個(gè)從背面凸起的弧形，以滿足容納物品的需要。當(dāng)掌骨和指骨由于骨折而形成朝向手掌或背部的角狀畸形時(shí)，縱向弓的一些部分向手掌側(cè)突出，在握住物體時(shí)引起疼痛。有兩個(gè)橫弓，一個(gè)在近端腕骨，另一個(gè)在掌骨平面。兩個(gè)橫向拱形都是彎曲的

2、，并且向背面凸出。近端橫弓相對(duì)固定，通常不動(dòng)。它受到腕骨橫韌帶的限制，它的近側(cè)形成腕骨隧道的底部，以保護(hù)腕骨隧道的內(nèi)容物。當(dāng)腕橫韌帶被切斷時(shí)，橫弓的近端變淺，這影響了手的握力。遠(yuǎn)端橫弓的高度隨著手指的彎曲和伸展而變化。當(dāng)手指彎曲時(shí)，橫弓增大，當(dāng)手指伸展時(shí)，冠部減小。5，手骨，6、手腱、7，8，9，10，11，手神經(jīng)，12，手血管，掌淺弓：掌淺弓由尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端與橈動(dòng)脈掌淺支吻合而成，橈動(dòng)脈掌淺支位于掌腱膜深面和掌深弓內(nèi)。掌深弓：掌深弓位于手指肌腱深面，腕掌關(guān)節(jié)水平，由橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端與尺動(dòng)脈掌深支吻合而成。13，手外傷的常見原因，手外傷包括皮膚，肌腱，韌帶，神經(jīng)，關(guān)節(jié)和骨骼，先天性發(fā)育不良，14，15，

3、尺神經(jīng)損傷：“爪手”畸形橈神經(jīng)損傷：“腕墜”畸形正中神經(jīng)尺神經(jīng)損傷：“猴手”中樞神經(jīng)損傷：“槍手”感覺功能障礙，猿手，爪手，腕墜，槍手，16、手部損傷的康復(fù)改善運(yùn)動(dòng)功能，防止和減少水腫，防止畸形，防止肌肉誤用、廢用和過度使用，幫助組織愈合，減輕疼痛，避免關(guān)節(jié)損傷或損傷感覺重塑。17、治療原則、修復(fù)和重建主要通過改變?nèi)蝿?wù)形式或/和采用輔助設(shè)備來改善患者受傷部位的生理、心理和社會(huì)活動(dòng)，適應(yīng)設(shè)定的活動(dòng)，提高患者的生活質(zhì)量，補(bǔ)償適應(yīng)，實(shí)現(xiàn)活動(dòng)的獨(dú)立性。18。手外傷康復(fù)評(píng)估、病史收集：主要描述包括受傷或患病的時(shí)間、原因和機(jī)制、受傷的范圍和程度以及治療情況等。疼痛、麻木和行動(dòng)受限的癥狀；記錄利手、生活和職

4、業(yè)的特征，如檢查、觸診、測(cè)量和特殊檢查。19，手檢查，概況：營(yíng)養(yǎng)，顏色，質(zhì)地，疤痕，畸形手的姿勢(shì)。20，手的靜止位置，靜止位置：內(nèi)部肌肉和外部肌肉的張力處于相對(duì)平衡的狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)稍微伸展大約10-15，并且有輕微的尺骨偏移21，手的功能位置，功能位置：手腕向后伸展大約2025，拇指在手掌位置，掌骨和指間關(guān)節(jié)稍微彎曲。其他手指輕微分離，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)輕微屈曲。22，手觸診，溫度彈性和血液循環(huán)壓痛，23，手測(cè)量，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量角器，雙測(cè)量距離肢體周長(zhǎng)和肢體長(zhǎng)度，雙測(cè)量肢體體積，阿基米德原理，24，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，MP、PIP、DIP TAM=A(MPf PipF DipF

5、)-A(MPe PipF DipE)TPM=P(MPf PipF DipF)-P(MPe PipF DipE)。25，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)秀：TAM220屈伸活動(dòng)正常且良好；TAM 200220為健康方，75%以上；TAM 180200為健康方，50%以上；TAM180是健康的一面，50%以下，極差；結(jié)果不如手術(shù)前。26，功能評(píng)估肌肉力量測(cè)試，MMT握力計(jì)，27，功能評(píng)價(jià)感官測(cè)試。淺感覺：疼痛感覺、觸覺、溫度感覺、深度感覺：運(yùn)動(dòng)感覺、位置感覺和振動(dòng)感覺的組合感覺：定向感覺、兩點(diǎn)辨別感覺(正常手指末端手掌皮膚兩點(diǎn)辨別試驗(yàn)的距離為23，中間部分為45，近端部分為56)、圖形感覺、實(shí)體感覺和物質(zhì)辨別感覺。2

6、8，莫伯格挑選測(cè)試：檢查用的木箱讓病人用手拿起物品，放在木箱里，一次只能放一個(gè)，并用秒表記錄病人完成手術(shù)所需的時(shí)間。然后，讓病人閉著眼睛重復(fù)上述動(dòng)作，并記錄時(shí)間。用于檢查患者拇指、食指和中指的感覺或正中神經(jīng)分布區(qū)的皮膚感覺。29，整體功能測(cè)試(靈巧性和協(xié)調(diào)性測(cè)試)，Jebson手功能測(cè)試明尼蘇達(dá)操作水平測(cè)試MRMT普渡釘板測(cè)試，30，手外傷臨床康復(fù)，1。手部軟組織損傷與術(shù)后康復(fù)(1)普通手術(shù)后的早期康復(fù)治療，受傷部位需要制動(dòng)23周才能開始鍛煉。早期康復(fù)的目的是控制腫脹，防止感染，促進(jìn)損傷組織的正常愈合。31，1控制腫脹(1)抬高患肢(2)制動(dòng)患肢(3)冰敷(4)加壓治療患肢，做向心按摩，促使靜

7、脈回復(fù)向心壓迫，包裹彈性指套。適用于單指腫脹的前臂和手部肌肉有節(jié)奏的動(dòng)態(tài)或靜態(tài)收縮和放松，利用“肌肉泵”的功能促進(jìn)靜脈和淋巴回流，加速滲出物的吸收。32，33，(5)超短波療法，不加熱，相反的方法，10分鐘/次，每天一次，10次為一個(gè)療程(6)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期反復(fù)主動(dòng)拉伸肌肉，等長(zhǎng)收縮和小范圍等長(zhǎng)收縮，逐漸增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。以下情況不適合早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后34天，神經(jīng)和肌腱修復(fù)，術(shù)后4周，急性炎癥和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定骨折，延遲抗阻運(yùn)動(dòng)，34，2控制傷口感染(1)超短波治療，急性期：無(wú)熱，對(duì)照法，10分鐘/次，每天一次，慢性期：微量量熱，對(duì)照法，1015分鐘/次，每天一次(2)紫外線治療早期急性期

8、：中央重疊照射，傷口表面有超紅斑(2030生物傷口周圍皮膚紅斑(510生物劑量)，傷口肉芽增生階段：小劑量可促進(jìn)(2)術(shù)后康復(fù)治療一般手術(shù)，術(shù)后2周，傷口切除，肌腱和神經(jīng)修復(fù)，制動(dòng)約3周，骨和關(guān)節(jié)損傷，固定46周，康復(fù)重點(diǎn)：恢復(fù)患手的運(yùn)動(dòng)、感覺和功能，消腫止痛，關(guān)節(jié)松動(dòng)是治療訓(xùn)練和功能康復(fù)的前期治療。36，手部骨折康復(fù)，手骨特征8腕骨(大小頭鉤)5掌骨。，37，骨折部位，腕關(guān)節(jié)：Colles骨折，舟骨骨折(骨不連)，月骨骨折(無(wú)菌性壞死)，掌骨骨折，指骨骨折，Colles骨折典型移位，38，康復(fù)治療的基本原則(早期)，早期復(fù)位，良好的肢體固定位置和功能位置，腕關(guān)節(jié)向后延伸20-30，拇指指向手

9、指，掌指關(guān)節(jié)半屈曲的合適固定范圍是腕關(guān)節(jié)不超過掌橫條紋，手指骨折固定，39，手指掌指關(guān)節(jié)，40、康復(fù)治療的基本原則(恢復(fù)期)、固定方法的合理選擇、重視對(duì)伴隨損傷的治療、積極防治早期運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)僵硬等。41、治療重點(diǎn)，骨折固定期(早期)消腫止痛，促進(jìn)骨折愈合。四肢抬高理療。42，骨折愈合期(后期):(1)消除殘余腫脹；(2)軟化和疏松纖維瘢痕組織；(3)增加只讀存儲(chǔ)器；關(guān)節(jié)；(4)恢復(fù)正常肌肉力量和耐力；(5)恢復(fù)手部功能的協(xié)調(diào)性和靈活性。治療方法：(1)物理療法，(2)按摩，(3)運(yùn)動(dòng)療法，(4)應(yīng)用支具和矯形器，(5)職業(yè)療法，(44)手部骨折、肌腱損傷、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬、延遲愈合/不愈合或骨

10、壞死的常見并發(fā)癥，(45)關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防和治療，以及損傷滑膜鞘和腱周組織纖維鞘的良好早期治療。47，肌腱愈合途徑，外源性愈合-粘連形成內(nèi)源性愈合-滑液環(huán)境，48，肌腱愈合過程階段，纖維支架形成階段：術(shù)后45天，纖維組織增生階段：術(shù)后2周，早期肌腱建模階段：術(shù)后3周，肌腱建模階段：術(shù)后412周，影響因素：創(chuàng)傷和制動(dòng)。49拇長(zhǎng)屈?。褐笢\屈肌：指深屈?。褐高h(yuǎn)屈肌(正中，尺骨)。50，指屈肌腱分區(qū)，分區(qū)：遠(yuǎn)指骨肌腱基臺(tái)至中節(jié)指骨，僅指深屈肌腱或趾長(zhǎng)屈肌腱，指趾屈肌腱區(qū)有兩個(gè)屈肌腱區(qū)：掌外側(cè)橫紋至屈肌支持帶遠(yuǎn)緣：腕區(qū)，九條屈肌腱與正中神經(jīng)擠壓在一起，易造成神經(jīng)卡壓：前臂區(qū)，位于屈肌支持帶上方。手伸肌腱，

11、8條，均由橈神經(jīng)控制：拇長(zhǎng)伸肌和拇短伸肌；尺骨側(cè)組：4個(gè)趾伸肌腱，包括趾伸本體感覺和趾伸本體感覺。52，固有手部肌肉，11個(gè)掌骨肌肉，4個(gè)蚓狀肌肉(正中和尺骨)，3個(gè)骨間掌側(cè)肌肉，4個(gè)骨間背側(cè)肌肉(尺骨)。53，拇短屈肌(中位)的手固有肌、魚際肌、拇短展肌和拇內(nèi)收肌。54、56、肌腱修復(fù)后的康復(fù)點(diǎn)，早期(3周)物理療法(壓力療法、超短波)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制感染用超短波紫外線，57、肌腱修復(fù)后的康復(fù)要點(diǎn)，促進(jìn)組織愈合，在恢復(fù)期消除腫脹，減輕疼痛恢復(fù)功能，58，屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)，術(shù)后固定位置：背側(cè)石膏支撐固定，手腕屈曲3045，主動(dòng)延長(zhǎng)指間關(guān)節(jié)在夾板范圍內(nèi)。禁止指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲和指間關(guān)節(jié)被動(dòng)伸展。保持

12、畫中畫關(guān)節(jié)完全筆直。術(shù)后第一周，例患者佩戴動(dòng)態(tài)矯形器，主要用于被動(dòng)屈曲和主動(dòng)伸直運(yùn)動(dòng)。術(shù)后23周，次被動(dòng)屈曲和主動(dòng)伸直運(yùn)動(dòng)逐漸增加了指屈肌腱的活動(dòng)范圍。屈肌腱修復(fù)后的康復(fù)，4-5周：滑動(dòng)練習(xí)：僅淺屈肌腱練習(xí)和僅深屈肌腱練習(xí)；勾拳練習(xí)；直拳練習(xí)；復(fù)合拳擊練習(xí)。滑動(dòng)練習(xí)，僅淺屈肌腱的訓(xùn)練方法：伸直MP和DIP固定PIP近端主動(dòng)屈曲PIP。63，滑動(dòng)練習(xí)，僅深屈肌腱的訓(xùn)練方法：伸直MP和DIP以固定DIP關(guān)節(jié)近端主動(dòng)屈曲DIP。64，勾拳練習(xí)，淺屈肌腱和深屈肌腱的最大活動(dòng)范圍：點(diǎn)撥和點(diǎn)撥方法：在保持點(diǎn)撥伸直的同時(shí)彎曲點(diǎn)撥和點(diǎn)撥關(guān)節(jié)。66，復(fù)合握拳練習(xí)，方法：屈曲MP，PIP和DIP關(guān)節(jié)，使淺屈肌腱和

13、深屈肌腱最大限度地滑動(dòng)。67，ADL練習(xí)，68歲，屈肌腱修復(fù)后康復(fù)，術(shù)后6周，功能活動(dòng)輕微。如果PIP關(guān)節(jié)彎曲攣縮，可以使用手指牽引夾板。術(shù)后第7周進(jìn)行阻力訓(xùn)練，如使用不同強(qiáng)度的海綿球和塑料處理泥，以保持手的抓握能力。術(shù)后第8周，加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量和耐力。術(shù)后9-12周，主動(dòng)鍛煉，加強(qiáng)患指的阻力和彎曲度。69、物理治療，術(shù)后2周，超短波和紫外線治療，術(shù)后34周，超聲波和水療。伸肌腱修復(fù)術(shù)后，手背伸肌腱淺，損傷率高，易與骨粘連。與屈肌腱相比，伸肌腱較弱，開始活動(dòng)時(shí)容易過度拉伸。伸肌腱結(jié)構(gòu)扁平、薄而寬，更容易斷裂。伸肌腱的滑動(dòng)范圍比屈肌腱小，因此其長(zhǎng)度補(bǔ)償能力小。傳統(tǒng)上，伸肌腱在手術(shù)后固定

14、。最近的研究證明，伸肌腱修復(fù)后早期屈曲在控制范圍內(nèi)有助于重塑瘢痕組織，使肌腱具有更大的活動(dòng)度，防止粘連。手指伸展的完成不是由哪塊肌肉單獨(dú)收縮引起的，而是由一組肌肉的協(xié)同作用引起的。手指背腱是一個(gè)伸肌腱裝置，由這組肌肉和肌腱一起運(yùn)動(dòng)組成。趾長(zhǎng)伸肌腱穿過掌指關(guān)節(jié)后附著于掌指關(guān)節(jié)囊的背側(cè)，大部分肌腱穿過掌指關(guān)節(jié)時(shí)呈三束。中間束終止于中節(jié)指骨的背側(cè)，兩側(cè)終止于遠(yuǎn)節(jié)指骨的背側(cè)。在臨床診斷中，如果指伸肌腱在停止點(diǎn)或遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)(DIP)和近端指間關(guān)節(jié)(PIP)之間斷裂，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸直，導(dǎo)致槌狀指畸形。如果中央腱束斷裂，外側(cè)腱束滑向掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)之間的掌側(cè)，近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，但掌指關(guān)節(jié)

15、和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍可伸直。Verdan法：指伸肌腱分為8個(gè)區(qū)，拇指分為5個(gè)區(qū)，其中奇數(shù)區(qū)對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)，偶數(shù)區(qū)對(duì)應(yīng)脊柱。肌腱，手指延伸區(qū)。76，康復(fù)治療-和區(qū)域損傷，術(shù)后15周，用支架將DIP關(guān)節(jié)固定在伸展位置，移動(dòng)PIP關(guān)節(jié)以防止關(guān)節(jié)僵硬。68周后，移除支架，并開始DIP關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)。練習(xí)后，支架被固定。912周后，間歇性地移除支架，并開始進(jìn)行功能鍛煉，如握拳和感覺訓(xùn)練。術(shù)后15周，用支架將PIP關(guān)節(jié)固定在伸展位置，并移動(dòng)DIP關(guān)節(jié)。術(shù)后68周，取出支具，MP關(guān)節(jié)處于屈曲位，PIP關(guān)節(jié)無(wú)阻力屈曲伸展，不練習(xí)時(shí)支具固定。910周后，增加主動(dòng)屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)，使用柔軟的動(dòng)態(tài)支架被動(dòng)屈曲PIP關(guān)節(jié)。術(shù)后1112周，通過主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及支具恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。和傷害。術(shù)后78、12周，手制動(dòng)于腕伸30、MP關(guān)節(jié)0和IP關(guān)節(jié)自由活動(dòng)的位置。在支撐的控制范圍內(nèi)完成主動(dòng)指法和被動(dòng)指法練習(xí)。禁止被動(dòng)指法和主動(dòng)指法。手術(shù)后35周，移除手掌支撐，并指導(dǎo)患者完成主動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)。，80，手神經(jīng)損傷的康復(fù)治療，臨床表現(xiàn)1運(yùn)動(dòng)障礙2感覺障礙3自主神經(jīng)功能障礙，81、臨床表現(xiàn)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失、肌肉麻痹、肌力和肌肉張力下降或喪失，以及特定的異常外觀；自主區(qū)的麻木、疼痛、溫度、觸覺和兩點(diǎn)分辨感消失或減少；皮膚干燥