1、.,1,急性心肌梗死急診PCI,1,萬雪永,.,2,急診PCI的依據與目的 根據體表心電圖判斷IRA及病變部位 抗栓治療 其它藥物治療 急診冠狀動脈造影 診斷性血管造影評價 直接、延遲或擇期PCI 操作技術 心原性休克 十 . 經皮血流動力學支持裝置 十一 . 無復流的藥物治療 十二 . 食餌血栓抽吸術 十三 . 急性心肌梗死患者的CABG 十四 . 二級預防,要 點,2,.,3,一、急診PCI的依據與目的,溶栓治療的主要缺點包括： 只有1/3的STEMI患者接受了溶栓治療 20%的梗死相關動脈（infart-related artery，IRA）仍然閉塞，再通后還有45%IRA的前向血流僅為

2、TIMI級 血管再通的中位數時間為45分鐘 缺乏快速預測再灌注的指標 15%30%的患者再次發(fā)生心肌缺血 0.5%1.5%的患者發(fā)生致命性顱內出血,3,.,4,急診PCI策略,急診PCI策略包括：直接PCI、補救PCI、即刻PCI和延遲PCI（表1） 目的是盡快可靠地開通IRA，重新建立有效的心肌灌注，達到挽救患者的生命并且改善其遠期預后 易化PCI是指先藥物治療后按計劃即刻施行PCI，但是由于概念的泛化，目前不再主張使用這個術語,4,.,5,表1 STEMI的PCI方法,5,.,6,直接PCI的優(yōu)點,應用于不宜溶栓的患者，即擴大了治療范圍 可以即刻了解冠狀動脈解剖狀況，同時評估左心室功能，因

3、而可以進行早期危險分層 迅速使IRA再通，并且達到TIMI級血流 心肌缺血復發(fā)、再梗死和再閉塞發(fā)生率低 高?；颊叽婊盥瘦^高 心肌再灌注損傷和心臟破裂的發(fā)生率低 致命性顱內出血風險降低 縮短住院天數,6,.,7,直接PCI的優(yōu)點,直接PCI是一種搶救性的治療手段，手術死亡率可以達5%，因此應當重視直接PCI術前、術中和術后的每一個環(huán)節(jié)，力求迅速、安全和有效,7,.,8,二、根據體表心電圖判斷IRA及病變部位,根據體表心電圖判斷IRA及病變部位，對于危險性分層以及預測患者可能出現的結果，具有重要意義 例如，左主干或前降支近段急性閉塞的患者，最常見的后續(xù)結果是急性左心功能衰竭和心源性休克，往往需要采

4、用藥物方法和器械輔助方法來幫助患者的穩(wěn)定血流動力學狀態(tài) 而右冠狀動脈近段急性閉塞的患者，容易合并右心室心肌梗死和緩慢性心律失常，在PCI開通IRA后發(fā)生無復流的比例明顯增高 需要強調的是，一定要動態(tài)比較發(fā)病后的多份體表心電圖變化，提高評估準確性,8,.,9,左主干病變典型的心電圖,左主干病變典型的心電圖改變?yōu)椋?aVR導聯ST段抬高， 同時I、II、V4-V6導聯ST段壓低。 如果同時伴有V1導聯ST段抬高，則aVR導聯ST段抬高的程度應當大于V1導聯。,9,.,10,前降支開口或近段病變的心電圖,前降支開口或近段病變的心電圖表現為： ST段抬高1mm最常見于V2導聯，其次為V3、V4、V5、

5、aVL、V1和V導聯，V2、V3導聯抬高程度最大 aVL導聯ST段抬高，下壁導聯ST段下移 如果V1導聯ST段抬高同時伴有aVR導聯ST段抬高，則前者抬高程度應當大于后者,10,.,11,回旋支病變的心電圖,回旋支病變的心電圖表現為： II、III和aVF導聯ST段抬高，但是沒有aVL導聯ST段下移，并且III導聯ST段抬高程度與II導聯相當 可以伴有心前導聯ST段下移。有時回旋支閉塞時，可以表現為“假性正?！?11,.,12,右冠狀動脈近段病變的心電圖,右冠狀動脈近段病變的心電圖可以表現為： II、III和aVF導聯ST段抬高，III導聯ST段抬高的程度大于II導聯，同時伴有I和（或）aVL

6、導聯的ST段下移 右室導聯ST段抬高。如果是右冠狀動脈開口急性閉塞，還可以表現為V1導聯ST段抬高,12,.,13,三、抗栓治療,抗栓治療是整個直接PCI圍手術期非常重要的一環(huán)，包括: 抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑） 和抗凝治療（普通肝素、低分子肝素和比伐盧定）,13,.,14,阿司匹林,阿司匹林主要通過抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，來抑制血小板聚集并起到抗血栓形成的作用 大劑量（160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司匹林口服后需要個小時才能達到最大作用。即刻嚼服大劑量阿司匹林，幾乎可以同時發(fā)揮抗血小板的作用 目前沒有證據表明

7、急診狀態(tài)下口服阿司匹林腸溶制劑，可以達到與應用非腸溶制劑同樣的效果。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應即刻嚼服300mg非腸溶制劑的阿司匹林 PCI術后，應當每日給予300mg阿司匹林口服。金屬裸支架置入后至少一個月、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月。之后應當每日100mg長期口服,14,.,15,氯吡格雷,氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受體抑制血小板聚集，用藥后6個小時開始發(fā)揮其臨床抗血栓作用 口服300mg負荷劑量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦診斷STEMI，如果沒有用藥禁忌證，應即刻嚼服300mg氯吡格雷 給予 300mg的方案，以更迅速達到高水

8、平的抗血小板活性，但是與300mg負荷劑量相比，其有效性和安全性尚未得到證實 PCI術后，日給予75mg氯吡格雷。金屬裸支架置入后至少一個月（除非患者發(fā)生出血的危險性增加；然后應當給予最小劑量2周）、雷帕霉素洗脫支架置入后3個月、紫杉醇洗脫支架置入后6個月，并且在沒有高危出血危險的患者，理想的是給藥12個月 在發(fā)生支架內亞急性血栓高危的患者（無保護的左主干、左主干分叉或僅存的冠狀動脈通暢），可以考慮進行血小板聚集檢查。如果證實血小板聚集抑制率50%，可以考慮將氯吡格雷劑量增加到每日150mg,15,.,16,糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑,糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽

9、或替羅非班）可以有效地阻斷纖維蛋白原和其它的粘附蛋白通過糖蛋白IIb/IIIa受體與毗鄰的血小板結合 在接受直接PCI 并使用普通肝素抗凝的患者，無論是否應用氯吡格雷，都可以應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑 接受直接PCI并使用阿昔單抗的患者，可以考慮冠狀動脈內應用阿昔單抗 但是，不應當將常規(guī)導管室前（即急救車或急診室）應用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑作為接受PCI治療的STEMI患者上游治療策略的一部分,16,.,17,普通肝素,對于直接PCI的患者，應給予普通肝素治療。 應根據體重選擇肝素沖擊劑量（70100U/kg），應用HemoTec裝置監(jiān)測活化的凝血時間（activat

10、ed clotting time，ACT），ACT至少應250350s，而使用Hemochron裝置時ACT至少應300350s 盡管應用普通肝素的劑量以及合理療程尚無定論，但是，合理的治療方案應該是靜脈肝素治療48小時，然后改為皮下應用肝素治療。 突然停用肝素，由于凝血酶的激活，臨床上有再次發(fā)生血栓的高度危險性（肝素反跳現象） 一些正在進行的臨床試驗研究采用逐步減少肝素劑量的停藥方法（比如6小時內劑量減半，然后12小時內逐步停止）,17,.,18,低分子肝素,年齡75歲的溶栓治療患者，如果沒有嚴重腎功能不全（血漿肌酐水平，男性2.5mg/dL，女性2.0mg/dL），低分子肝素可替代普通肝素

11、作為輔助治療用藥 年齡75歲的患者，依諾肝素30mg靜脈注射，隨后1.0mg/kg皮下注射12小時一次，直到出院,18,.,19,比伐盧定,比伐盧定是直接凝血酶抑制劑 對于肝素誘發(fā)的血小板減少性紫癜的患者，可以考慮應用比伐盧定替代肝素 靜脈推注比伐盧定0.25mg/kg后靜脈滴注0.5mg/kg/h共12小時，隨后0.25mg/kg/h共36小時，但是如果最初12小時內部分促凝血酶原激活時間75s，應減慢滴注速度,19,.,20,四、其它藥物治療,-受體阻滯劑 ACEI/ARB 胰島素控制血糖 鎂劑 維拉帕米或硫氮卓酮,20,.,21,-受體阻滯劑,STEMI發(fā)作后的前幾小時，-受體阻滯劑可通

12、過降低心率、體循環(huán)動脈血壓和心肌收縮力來降低心肌需氧。此外，通過降低心率延長舒張期，可以增加到缺血心肌尤其是心內膜下的灌注。因此，即刻-受體阻滯劑治療可以： 降低沒有接受溶栓治療患者的梗死范圍和相關并發(fā)癥發(fā)生率； 降低接受溶栓治療患者再梗死發(fā)生率； 降低致命性室性心動過速發(fā)生率。 因此，沒有禁忌癥的STEMI患者，都應口服-受體阻滯劑治療，有心動過速或高血壓時，最好立即靜脈注射-受體阻滯劑治療。,21,.,22,ACEI/ARB,STEMI、肺充血或左室射血分數40%的患者，應當在發(fā)病24小時內口服腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（ACEI），除非存在血壓過低（收縮壓100mmHg或基線值3

13、0mmHg）或存在其它使用該類藥物禁忌癥。 不能耐受ACEI類的STEMI患者和存在心力衰竭臨床或影像學證據的患者或左室射血分數40%的患者，應給予血管緊張素受體阻滯劑治療。,22,.,23,胰島素控制血糖,對于嚴重STEMI患者，應當靜脈應用胰島素控制血糖到正常水平 STEMI急性期，血液和缺血心肌中兒茶酚胺水平增高。此時胰島素水平較低，而皮質類固醇和胰高血糖素水平增高，從而使胰島素敏感性降低導致葡萄糖利用障礙 游離脂肪酸水平和其代謝產物增加，通過以下機制導致缺血性損傷： 直接對心肌的毒性作用 增加心肌氧耗 直接抑制葡萄糖的氧化 目前認為，促進葡萄糖氧化的藥物能緩解缺血后收縮功能障礙。胰島素

14、可促進葡萄糖的氧化，增加ATP水平，并增強STEMI患者溶栓治療的療效,23,.,24,鎂 劑,鎂劑治療可顯著降低死亡率。因此，應該糾正體內鎂不足，特別是STEMI發(fā)病前使用利尿劑治療的患者。 對于伴有長QT間期的尖端扭轉性室性心動過速患者，應在5分鐘的時間內靜脈推注12g的鎂劑。,24,.,25,維拉帕米或硫氮卓酮,-受體阻滯劑無效或有禁忌癥（例如支氣管痙攣）的患者，可給予維拉帕米或硫氮卓酮以緩解心肌缺血或控制STEMI后出現的心房顫動或心房撲動的快速心室率，除非有充血性心力衰竭、左室功能障礙或房室傳導阻滯。,25,.,26,五、急診冠狀動脈造影,應當考慮急診冠狀動脈造影的情況包括： 適合直

15、接PCI的患者 適合血管重建治療的嚴重心力衰竭或心原性休克患者 有中大面積心肌面臨風險和有溶栓治療失敗證據的患者 在血流動力學穩(wěn)定并且有溶栓治療成功證據的患者開始溶栓治療后 324小時。在開始沒有接受直接PCI的不穩(wěn)定患者（即嚴重心力衰竭或心原性休克和血流動力學受損的室性心律失常），應當實施旨在施行PCI的即刻冠狀動脈造影策略，除非認為有創(chuàng)治療對臨床情況無益或不適合,26,.,27,血管入路,在血流動力學穩(wěn)定的患者，可以選擇橈動脈途徑完成急診冠狀動脈造影和PCI 但是在危重患者最好選用股動脈途徑，其優(yōu)點包括： 可以使用7F動脈鞘和7F的大腔指引導管，完成復雜PCI 可以方便地應用主動脈氣囊反搏

16、裝置和左心室輔助裝置,27,.,28,六、診斷性血管造影評價,根據體表心電圖判斷為前降支閉塞的患者，可以先使用造影導管（通常是6FJR-4導管）行右冠狀動脈造影并評估非IRA 一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程以及與左冠狀動脈的關系 然后直接使用指引導管（通常是7FJL-4導管）行左冠狀動脈造影，評估IRA 一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支,28,.,29,六、診斷性血管造影評價,判斷為回旋支閉塞的患者，基本同前降支閉塞的患者 但是有時候需要增加足位攝像，來顯示回旋支全程及其分支,29,.,

17、30,六、診斷性血管造影評價,判斷為右冠狀動脈閉塞的患者，可以先使用造影導管（通常是6FJL-4導管）行左冠狀動脈造影并評估非IRA 一般采用頭位、右前斜位足位和左前斜位足位（又稱蜘蛛位）個體位攝像，來顯示左主干、前降支和回旋支全程及其分支 然后直接使用指引導管（通常是7FJR-4導管）行右冠狀動脈造影，評估IRA 一般采用左前斜位和左前斜位頭位兩個體位攝像，來顯示右冠狀動脈全程及其分支,30,.,31,六、診斷性血管造影評價,判斷為左主干病變的患者，基本同前降支閉塞的患者,31,.,32,七、直接、延遲或擇期PCI,應當考慮梗死相關動脈直接PCI的情況包括： 發(fā)病12小時內的患者 在患者達到

18、作為整體目標首次醫(yī)療接觸后能夠在90分鐘內實施PCI的醫(yī)院 在患者達到作為整體目標首次醫(yī)療接觸后不能在120分鐘內施PCI的醫(yī)院 在發(fā)生嚴重心力衰竭或心原性休克并且適合盡快血管重建治療的患者， 無論時間延遲多久 在有溶栓治療禁忌癥并且缺血時間小于12小時的患者 如果癥狀發(fā)作1224小時并且有進行性缺血的臨床和（或）心電圖證據。但是，在沒有血流動力學障礙的患者，直接PCI時不應當在非梗死相關動脈實施PCI（表2）,32,.,33,表2、STEMI患者PCI的適應證,* 總目標是患者就診于有PCI能力的醫(yī)院，首次醫(yī)療醫(yī)療接觸90分鐘內完成直接PCI（建議分類：I，證據級別：B）；患者就診于無PCI

19、能力的醫(yī)院，120分鐘內完成直接PCI（建議分類：I，證據級別：B）。,33,.,34,七、直接、延遲或擇期PCI,治療延遲時間短并且患者到PCI手術量大、裝備良好和有心臟介入專家以及熟練的支持人員的醫(yī)院就診，直接PCI優(yōu)先于溶栓治療 與溶栓治療比較，直接PCI的梗死相關動脈開通率和TIMI 3級血流率更高，反復缺血、再梗死、急診再次血管重建治療、顱內出血和死亡率較低 早期成功的PCI也可以大大減少STEMI長時間缺血或溶栓治療不成功導致的并發(fā)癥，允許較早出院和恢復日常活動 直接PCI的最大死亡率獲益是在高?；颊?34,.,35,七、直接、延遲或擇期PCI,在接受院間轉運、首次醫(yī)療接觸球囊時間

20、稍微超過整體目標90分鐘的STEMI患者，結果很好。轉運醫(yī)院與接受醫(yī)院制訂最大程度縮短轉運延遲時間的轉運方案，其結果與那些直接入院的患者相當。ACC/AHA的最新指南已經將首次醫(yī)療接觸-器械時間目標從90分鐘修改為院間轉運患者的120分鐘，但是強調整體目標仍然應當向90分鐘努力。不能滿足這些標準的醫(yī)院應當將溶栓治療作為其主要再灌注治療策略 在穩(wěn)定患者施行直接PCI對非梗死相關動脈施行PCI與不良臨床結果相關，除非在心原性休克患者對供血于大面積心肌的冠狀動脈嚴重狹窄施行PCI可以幫助血流動力學穩(wěn)定。如果有臨床指征，可以在以后對非梗死相關動脈實施延遲PCI,35,.,36,七、直接、延遲或擇期PC

21、I,應當考慮延遲或擇期PCI的情況包括： 有溶栓失敗或IRA再閉塞臨床證據； 溶栓治療后324小時IRA通暢的患者； 無創(chuàng)檢查證實有缺血時。 但是，如果無癥狀的1或 2支病變患者的血流動力學和電活動穩(wěn)定并且沒有嚴重缺血證據，不應當在發(fā)病后24小時以后對完全閉塞的IRA實施PCI（表2）。,36,.,37,七、直接、延遲或擇期PCI,在應用溶栓治療并且有在灌注治療成功臨床證據的患者，24小時內實施心導管檢查的早期有創(chuàng)策略可以減少再梗死和反復發(fā)生缺血事件 STEMI發(fā)生后24小時以上，對通暢但是有血流動力學意義狹窄的梗死相關動脈施行PCI作為有創(chuàng)策略的一部分可以改善結果 在無癥狀和沒有心肌缺血證據

22、的患者，心肌梗死后128天對閉塞的梗死相關動脈實施PCI，與應用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和他汀優(yōu)化藥物治療比較，并不增加保護左心室功能和預防繼發(fā)心血管事件的獲益,37,.,38,八、操作技術,要求術者熟悉不同的投照體位上各支冠狀動脈的影像解剖，并且采用不同的投照體位來完成PCI（表3） 在實際操作中，經常需要變換體位。例如，對于前降支閉塞性病變，首先需要采用右前斜位足位來顯示近段解剖，將冠狀動脈導絲送至前降支近段，然后變換到頭位，將冠狀動脈導絲送至遠端 對于回旋支閉塞，采用右前斜位足位將冠狀動脈導絲送至遠端 對于右冠狀動脈閉塞，可以先采用左前斜位、后采用左前斜位頭位，將冠狀

23、動脈導絲送至遠端 一般，直接PCI時，在大約50%的患者，可以直接將冠狀動脈導絲送至IRA的遠端。但是，在另一半患者，需要在球囊導管支撐下將冠狀動脈導絲送至IRA遠端,38,.,39,表3 直接PCI的常用體位,39,.,40,八、操作技術-抽吸導管,將冠狀動脈導絲送至IRA遠端后，應當首先使用抽吸導管抽吸血栓，可以反復數次直至確認抽吸干凈。 但是對于前降支或回旋支閉塞病變，切忌隨意將抽吸導管在沒有保持負壓狀態(tài)下撤回至指引導管內，避免將血栓帶入回旋支或前降支，造成災難性后果。 抽吸后需要經導管注射硝酸甘油和（或）鈣拮抗劑或腺苷來解除IRA痙攣，行血管造影評估抽吸效果，幫助評估IRA病變段的直徑

24、和長度，選擇適合尺寸的支架。必要時可能需要使用球囊行預擴張。,40,.,41,八、操作技術-支架選擇,可以選擇金屬裸支架或藥物洗脫支架。 一般采用高壓（12atm）釋放支架，保證支架貼壁良好，減少血栓事件的發(fā)生。,41,.,42,八、操作技術,采用直接PCI常用的投照體位，完成最終血管造影評價。 觀察患者的血流動力學和心肌缺血的改善情況，然后決定是否拔出鞘并壓迫止血,42,.,43,九、心原性休克,在急性心肌梗死發(fā)生心原性休克并且適合PCI的患者應當實施PCI，并且在STEMI后應用藥物治療不能夠很快穩(wěn)定病情的心原性休克患者，應當應用血流動力學支持裝置 心原性休克是STEMI合并住院死亡的頭號

25、原因。血管重建是能夠降低死亡率的唯一治療手段 雖然幾乎全部都是采用PCI完成血管重建治療，但是經過選擇的嚴重3支或左主干病變患者可以從急診CABG中獲益 有嚴重多器官衰竭時，血管重建治療可能無效并且沒有指征 在老年患者，選擇患者做血管重建治療更為重要，但是在沒有合并性疾病的患者的結果也較好，并且可以有存活受益 由于不轉運的死亡率明顯增高，因此到沒有PCI能力醫(yī)院的患者應緊急轉運到有PCI能力的醫(yī)院,43,.,44,九、心原性休克,心原性休克患者的術前評估十分重要。 心原性休克患者應當接受標準的藥物治療，包括阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑和抗凝。 正性肌力藥物和血管加壓藥物治療能夠提高灌注壓。

26、過去，避免使用負性肌力藥物和血管擴張劑。 有關靜脈使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑是否可以獲益，存在爭議。,44,.,45,九、心原性休克,通常有必要對呼吸衰竭的患者實施氣管插管和應用正性呼氣末壓的機械性通氣 對心動過緩或或高度房室傳導阻滯的患者有指征置入臨時起搏器 肺動脈導管可以提供有關應用并滴定正性肌力藥物和血管加壓藥物劑量的信息 可以應用主動脈內氣囊反搏或經皮左室輔助裝置提供進一步的血流動力學支持，但是沒有資料支持能夠降低死亡率,45,.,46,九、心原性休克,應當最大程度減少對比劑用量 左冠狀動脈兩個相互垂直位的血管造影像和右冠狀動脈左前斜位血管造影像通常足以識別IRA,46,.,47

27、,九、心原性休克,雖然作為手術的一部分，多數接受血管重建治療的患者會接受一個支架，但是支架術與球囊血管成形術比較的資料相互矛盾。 沒有資料比較心原性休克時選擇金屬裸支架與藥物洗脫支架。 然而，常常應用金屬裸支架是因為往往不清楚急診狀態(tài)下長期雙聯抗血小板治療的依從性,47,.,48,九、心原性休克,在多支血管病變患者，對非梗死相關動脈施行血管重建治療對最大程度增加心肌灌注可能是必要的 作為可供選擇的方法，在多支血管病變尤其是左主干病變患者，可以優(yōu)先選擇作為主要再灌注策略的急診CABG 對血管重建治療無反應的頑固性心原性休克，可能要求更強化的心臟支持左室輔助裝置或其他血流動力學裝置，使得心肌恢復或

28、在適合的患者后續(xù)施行心臟移植,48,.,49,十、經皮血流動力學支持裝置,在經過仔細選擇的高危患者，可以擇期插入適合的血流動力學支持裝置，作為PCI的一種輔助措施。,49,.,50,十、經皮血流動力學支持裝置,主動脈內氣囊反搏術常常應用于血流動力學不穩(wěn)定患者PCI的一種輔助措施 單中心系列顯示，與補救應用主動脈內氣囊反搏術比較，在高?；颊逷CI期間常規(guī)預防性應用主動脈內氣囊反搏術與較低死亡率和較少嚴重并發(fā)癥有關 唯一一項在高危PCI患者的隨機對照試驗顯示，常規(guī)應用與必要時應用的主要復合終點之間沒有差異 除了嚴重手術并發(fā)癥（即長期低血壓、室性心動過速/顫動和心跳呼吸驟停）在常規(guī)應用主動脈內氣囊反

29、搏術組較低外，其他主要二級終點也沒有差異 常規(guī)應用主動脈內氣囊反搏術組出血和血管路徑并發(fā)癥發(fā)生率有增高趨勢。 必要時應用主動脈內氣囊反搏術組“救急”插入主動脈內氣囊反搏裝置率為12%，主要是因為術前低血壓 薈萃分析主動脈內氣囊反搏治療STEMI患者的結果，沒有顯示應用主動脈內氣囊反搏能夠改善結果,50,.,51,十、經皮血流動力學支持裝置,Impella Recover LP 2.5系統(tǒng)是經皮經13 Fr股動脈鞘插入一根12.5 Fr導管，橫跨主動脈瓣至左心室，一個經軸向血液泵通過該導管提供高達2.5 L/min的血流。 該系統(tǒng)已經應用于心原性休克患者和擇期PCI。 已經在高危PCI患者對Im

30、pella 2.5系統(tǒng)的血流動力學效果進行了研究，證實了有益的左心室去負荷效果（降低舒張末壓和室壁張力），左心室整體或收縮功能沒有改變。 一項試驗在20例應用Impella 2.5系統(tǒng)接受高危 PCI的患者得出結論，該裝置安全、易于置入和有明顯的血流動力學效果。 歐洲注冊研究包括了144例接受高危 PCI的患者，結果安全、可行并且有潛在應用價值，因而提出需要進行隨機對照試驗。 一項隨機試驗旨在證實Impella的1個月不良事件優(yōu)于主動脈內氣囊反搏術，結果由于分析中期研究結果顯示無效而中止試驗,51,.,52,十、經皮血流動力學支持裝置,TandemHeart是一種左心房到主動脈的導管系統(tǒng)，包括

31、一個能夠提供高達4 L/min血流的血液輸出泵。 該裝置使用21 Fr導管經皮插入股靜脈作為左心房經間隔路徑，與放置在對側股動脈并且定位于主動脈分叉處的15 Fr導管連接。 然后體外循環(huán)泵從左心房回輸氧和的血液至動脈系統(tǒng)，因而去負荷左心室。 接受高危PCI的患者已經研究了血流動力學效應，顯示了TandemHeart的臨床效果。 一項單中心68例患者應用TandemHeart或Impella Recover 2.5接受高危PCI的結果顯示，成功率（90%）和血管并發(fā)癥（7%）相當。,52,.,53,十、經皮血流動力學支持裝置,患者風險、血流動力學支持、容易應用/拔除和術者以及導管室的專門知識，都

32、是考慮應用這些裝置的影響因素 由于裝置需要插入大的導管，因此血管損傷的風險和相關并發(fā)癥是有關應用該裝置必要性和選擇的重要考慮,53,.,54,十一、無復流的藥物治療,廣義的無復流包括兩種情況: 第一種是“介入相關的無復流”，是由于血管痙攣和PCI時碎屑脫落遠端栓塞造成的，常見于斑塊旋切術、血栓性病變或退化的大隱靜脈橋。 第二種是梗死相關動脈的再灌注不良，是除栓塞和痙攣因素之外的內皮損傷造成的。 血管造影時異常的TIMI幀計數和TIMI心肌呈色評分是無復流最顯而易見的表現，其病理生理過程和上述機制相同，因此可以替代無復流 無復流主要的臨床結局是心肌壞死 預防無復流發(fā)生的治療策略包括減少心肌梗死范圍和預防圍手術期心肌梗死,54,.,55,十一、無復流的藥物治療,多種藥物被用于減少心肌梗死時無復流的發(fā)生 其中有試驗證據支持的只包括阿昔單抗、腺苷、尼可地爾和硝普鈉 臨床上是否使用某一藥物取決于其是否能改善硬終點，例如梗死范圍和死亡率。然而這些