1、.,1,社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療,重慶急救醫(yī)療中心 重慶第四人民醫(yī)院 曹 官 銘,.,2,社區(qū)獲得性肺炎 （community acquired pneumonia,CAP)：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,.,3,CAP的流行病學(xué),CAP在美國列死因第六位，是第一位的感染性疾病死亡原因。 資料顯示美國每年有560萬例次CAP發(fā)病，其中110萬需住院治療。 肺炎死亡者中，老年人約占85%。 北京醫(yī)院資料顯示60歲以上尸檢中有肺炎者45%。,.,4,CAP的病因?qū)W,50%的患者無法得知致病菌。沒有一種

2、檢查可診斷出所有的病原，任何診斷手段均存在局限性。 門診患者CAP的病原學(xué)：40%50%診斷不明確。痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌最常見（920%）。血清學(xué)檢查肺炎支原體最常見（1337%）,.,5,住院患者CAP的病原學(xué)：肺炎鏈球菌約占60%。流感嗜血桿菌約占10%。金黃色葡萄球菌、腸道G桿菌、軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、病毒約占10%。吸入性肺炎約占6%。未明病原的高達(dá)20%以上。 入住ICU的患者中最常見的病原菌為肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、腸道G桿菌。亦可分離到銅綠假單胞菌。,.,6,CAP的細(xì)菌學(xué)特點,常見的致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌耐藥性不

3、斷增加。 新的病原和不典型病原不斷出現(xiàn)。 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性率越來越低。,.,7,耐藥肺炎鏈球菌（DRSP）,DRSP在世界范圍日益普遍，體外敏感試驗診斷標(biāo)準(zhǔn)40%以上耐藥。 耐藥性的介定： 中介耐藥 青霉素的MIC 0.121.0ug/ml。 高水平耐藥 青霉素的MIC 2.0ug/ml DRSP對青霉素耐藥時對頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、多西環(huán)素、復(fù)方新諾明亦耐藥。對新一代氟喹諾酮藥物敏感,.,8,肺炎球菌肺炎,1、肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺葉或肺段的肺實質(zhì)的炎癥。傳統(tǒng)上稱大葉性肺炎。 2、肺炎鏈球菌屬G+菌、菌體呈矛頭狀或雙排列、溶血，有莢膜包繞。84種亞型，3型毒力最強(qiáng)。 3、典型病理變

4、化分四期：充血期、紅肝變期、灰肝變期、和消散期。病變不破壞肺組織結(jié)構(gòu)，不留纖維疤痕。少數(shù)纖維蛋白不能完全吸收，成為機(jī)化性肺炎。,.,9,4、臨床表現(xiàn)：起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、血痰或鐵繡色痰?？捎行赝?、氣促；重癥有休克。 5、體檢常見“熱性皰疹”。胸部體征為實變征。重癥可見發(fā)紺，血壓下降。 6、實驗室檢查：WBC增高并有核左移。 痰涂片可見G+球菌，培養(yǎng)可見肺炎球菌。 7、X線檢查可見肺葉或肺段密度均勻的陰影。,.,10,葡萄球菌肺炎,1、葡萄球菌為需氧兼厭氧的G+球菌，其中金黃色葡萄球菌毒力最強(qiáng)。 2、致病性葡萄球菌可產(chǎn)生各種毒素，具有溶血、壞死、殺滅WBC、痙攣血管的作用。 3、耐甲氧西

5、林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的肺炎治療更困難，病死率高。,.,11,5、主要病理改變?yōu)椋悍闻荼诘幕撔云茐摹⊙Y或膿毒血癥、多發(fā)性肺膿腫。 6、臨床上起病急，有寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咯膿痰或膿性血痰。嚴(yán)重者早期有周圍循環(huán)衰竭或ARDS樣癥狀。 7、體檢呈急性重病容、氣急、發(fā)紺、血壓下降或休克。早期全身中毒癥狀與呼吸道癥狀不相稱?？捎腥矶喟l(fā)性膿腫。 8、實驗室檢查：WBC增高、核左移。 痰涂片可見G+大量成堆的葡萄球菌和膿細(xì)胞。血培養(yǎng)陽性率較高。,.,12,9、X線胸片呈多發(fā)性肺段侵潤或大葉性肺炎改變，其主要特征為多形性和速變性。肺侵潤、肺膿腫、肺氣囊、膿胸或膿氣胸是金

6、黃色葡萄球菌肺炎的四大X線征象。,.,13,肺炎克雷伯桿菌肺炎,1、多見于中老年人、COPD、糖尿病、及全身衰竭的患者，臨床表現(xiàn)與一般肺炎相似，但死亡率高。 2、肺炎克雷伯桿菌屬G-桿菌，無芽胞，有菌毛。有菌體O抗原和膜K抗原。 3肺炎克雷伯桿菌常侵蝕的部位是上葉后段和下葉，更多見于右下葉。,.,14,4、臨床上多見于有酗酒史的40歲以上的男性或老年體弱及因其他疾病住院的患者。起病急、有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯紅棕色膠凍樣痰及胸痛，較快出現(xiàn)呼吸衰竭和休克。 5、體檢呈重病容可有氣急、發(fā)紺，血壓下降、黃疸、意識障礙。肺部體征同一般肺炎。 6、實驗室檢查：WBC可正常、增高、減少，部分出現(xiàn)RBC減少。

7、血培養(yǎng)陽性率20%50%。痰培養(yǎng)為G-。,.,15,軍團(tuán)菌肺炎,1、軍團(tuán)菌肺炎是由G-嗜肺軍團(tuán)菌引起的一種以肺炎為主的全身感染性疾病。 2、嗜肺軍團(tuán)菌生存在水和土壤中可在阿米巴及原蟲體內(nèi)繁殖。常通過供水系統(tǒng)、空調(diào)和霧化吸入而吸入體內(nèi)，引起呼吸道感染 3、肺部病變?yōu)榧毙曰撔?、漿液化膿性、纖維素性化膿性肺炎和支氣管炎。,.,16,4、臨床表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、肌痛、乏力或胸痛、惡心、嘔吐、腹瀉、神經(jīng)精神癥狀及腎功能衰竭。體檢有呼吸困難、相對緩脈。肺部實變體征、可聞濕落音，累及胸膜可有胸腔積液。 5、實驗室檢查WBC及N增高并有核左移。 6、X線胸片示單葉或多葉肺的易變片狀浸潤陰影，邊緣模糊可伴有

8、空洞形成及胸水征象。 7、特殊檢查有直接或間接熒光抗體及DNA探針檢測。,.,17,病毒性肺炎,1、病毒性肺炎是由多種不同種類的病毒侵犯肺實質(zhì)而引起的肺部炎癥。 2、病毒種類：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、鼻病毒、和巨細(xì)胞病毒。 3、臨床表現(xiàn)各不相同。主要為上呼吸道癥狀+局部體征,.,18,4、X線兩肺網(wǎng)狀陰影，肺紋理增多、粗、模糊。重癥中下肺可見結(jié)節(jié)性浸潤。 5、實驗室檢查WBC可正常、增高、減少。痰涂片見單核細(xì)胞為主無細(xì)菌。,.,19,肺炎支原體肺炎,1、肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體引起的肺部炎癥。 2、主要病理改變?yōu)榧毙灾夤苎住㈤g質(zhì)性肺炎和支氣管肺炎。

9、 3、臨床表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀。刺激性干咳，偶有痰中帶血絲。查體可見咽部及鼓膜充血，頸部淋巴結(jié)腫大及多形性皮疹。肺部可聞干濕落音。,.,20,4、X線胸片呈多樣性。肺部浸潤多呈班片狀或均勻模糊影，肺門較深、中、下肺野多見。,.,21,社區(qū)獲得性肺炎的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 2、發(fā)熱。 3、肺實變體征和（或）濕性落音。 4、WBC10X109/L或4X109/L伴或不伴核左移。,.,22,5、胸部X線檢查顯示片狀、班片狀侵潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一項加第五項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間

10、質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性細(xì)胞侵潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。,.,23,病情判定,建議住院治療 1、年齡65歲 2、存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素： COPD 糖尿??；慢性心、腎功能不全； 吸入或易吸入因素； 近一年內(nèi)有因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良,.,24,3、體征異常：呼吸頻率30/min； 脈博120次/ min ； 血壓90/60 mmHg；體溫40或 35 意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。,.,25,4、實驗室檢查： WBC 20X109/L或50mmHg;血肌酐106mmol/L 或血尿素氮7.1mmol/L；Hb90g/L或紅細(xì)胞壓積 (HCT)30%；血漿白蛋白2.5g/L;敗血癥或DIC的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少、,.,26,5、影像學(xué)檢查 X線胸片異常：病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞，病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液,.,27,重癥肺炎的臨床表現(xiàn),1、意識障礙。 2、呼吸頻率30次/分。 3、PaO260mmHg、PaO2/FiO2300,需行機(jī)械通氣治療。 4血壓90/60mmHg。 5、胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小