1、.,1,昏 迷,主講人：梁曉軍,.,2,昏迷及相關(guān)概念的鑒別,一、昏迷的概念 昏迷是腦上行激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)由于結(jié)構(gòu)和、或生理損傷引起的嚴重而持續(xù)的功能障礙，是臨床上急診急救時常遇到的急危重癥之一。廣義的昏迷包括了病人不同程度的意識障礙，即意識內(nèi)容障礙和覺醒障礙兩個方面。因此，從廣義上來講，當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、精神錯亂、譫望狀態(tài)這些意識內(nèi)容障礙和嗜睡、昏睡、意識喪失等覺醒障礙都可以廣泛地稱為昏迷 。而狹義的昏迷則是最嚴重的意識障礙，也就是患者出于一種意識持續(xù)中斷或完全喪失的狀態(tài)。近年來由于對昏迷認識的提高，臨床上也有人將以意識障礙和顱內(nèi)壓 增高為主要表現(xiàn)的昏迷稱為急性腦功能障礙衰竭。,.,3,

2、二、覺醒與意識內(nèi)容障礙 人的意識活動包括“覺醒狀態(tài)” 和“意識內(nèi)容” 兩個方面。所說的“覺醒狀態(tài)” 是指機體對自身和周圍環(huán)境的感知并能做出準確反應(yīng)的狀態(tài)，而“意識內(nèi)容” 主要指機體的精神活動，包含了思維、情感、知覺、記憶、意識活動等心理活動過程，正處于清醒狀態(tài)，當(dāng)某些疾病的發(fā)生發(fā)展過程中影響到腦上行激活系統(tǒng)的興奮性或大腦皮層功能時即可出現(xiàn)不同的覺醒和意識內(nèi)容障礙。 （1）覺醒障礙的表現(xiàn)形式 嗜睡：是一種病理性倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài) 昏睡：是一種比嗜睡深但比昏迷淺的意識障礙，病人呈深度睡眠狀態(tài) 昏迷：是一種覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容，以及軀體運動均完全喪失的極嚴重的意識障礙。,.,4,（2）

3、意識障礙的表現(xiàn)形式 意識模糊精神錯亂 譫妄狀態(tài) 從臨床實踐上我們講的昏迷主要是指狹義上的昏迷，而很難將覺醒障礙中的嗜睡、昏睡及意識內(nèi)容障礙狀態(tài)稱為昏迷，但將其作為昏迷過程中的一個階段或稱其為昏迷前期則是客觀的。 （3）相關(guān)概念的鑒別 暈厥：也稱為昏厥，這是指一過性廣泛性的腦供的重要不同是意識障礙短暫、發(fā)作突然、發(fā)作前多有明顯誘因或短暫的前驅(qū)癥狀，病人恢復(fù)快而無后遺癥的發(fā)生。 驚厥：是指四肢、軀干及顏面部的骨骼肌發(fā)生的強直性與陣攣性抽搐，可伴有或不伴有意識喪失。,.,5,眩暈：此癥是病人自覺自身或周圍物體發(fā)生旋轉(zhuǎn)或搖動的一種主觀感覺障礙，臨床常易伴發(fā)耳鳴、惡心、嘔吐，眼球震顫，而并不發(fā)生意識障礙

4、。 昏迷的病因分類 如何對昏迷的病因進行問診及病史調(diào)查是社區(qū)醫(yī)質(zhì)生面對病人時首先要解決的問題，目前臨床尚無統(tǒng)一的病因分類方法，以個人習(xí)慣不同，較常用的方法有以顱內(nèi)或顱外病變分類法，以感染及非感染性疾病進行分類法，以有無神經(jīng)定位體征進行分類法。 一、 顱內(nèi)疾病 （1）感染性疾病：腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)靜脈竇炎、腦寄生蟲病、肉芽腫 （2）腦血管疾?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦缺血、腦梗塞、高血壓腦病。,.,6,（3）腦占位性疾?。耗[瘤、腦膿腫 （4）顱內(nèi)損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷后顱內(nèi)血腫（硬膜外血腫、硬膜下血腫）顱骨骨折 （5）顱內(nèi)壓增高綜合癥與腦疝形成 （6）癲癇 二、顱外疾病 （1）重癥急性感

5、染性疾?。翰《靖腥?、細菌感染、立克次體感染、螺旋體感染等全身性感染引起的中毒性腦病。 （2）內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。捍贵w性腦病、甲狀腺危象、黏液水腫性昏迷、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、尿毒癥性腦病、肺性腦病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒癥。 （3）心源性腦?。阂娪陉嚢l(fā)性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。,.,7,（4）水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿中毒：稀釋性低鈉血癥、低氯性堿中毒。 （5）外因性中毒：工業(yè)毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，農(nóng)藥、植物類（毒磨菇等）中毒，藥物（如安眠藥、麻醉藥、抗精神病藥等）中毒，動物類（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。 （6）物理性及缺氧性損害：高溫中暑、（

6、熱射病、日射?。┯|電、淹溺、高山病。 昏迷的臨床分型和腦死亡的判定 目前臨床對昏迷的分型尚未統(tǒng)一，根據(jù)病人臨床癥狀、體征的不同，較常見的分型方式主要有： （1）分兩型：即淺昏迷和深昏迷； （2）分三型：即淺昏迷、中度昏迷與深昏迷；,.,8,（3）分四型：即淺昏迷、中度昏迷、深昏迷與過度昏迷。一般情況下，臨床將其分為三型者應(yīng)用較廣泛。 1 昏迷的臨床分型 （1）淺昏迷：也叫半昏迷。此時患者神志不清，隨意運動喪失，處于被動體位，但可偶有不自由的自發(fā)動作，大小便可有潴留或失禁。客觀檢查可見患者對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，對強烈刺激如壓迫眶上孔或針劃足底可有一定的反應(yīng)，但不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令

7、。除腹壁與提睪反射常消失外，腦干生理反射如咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔對光反射等存在，深淺反射及生命體征無明顯改變。 （2） 中度昏迷：意識障礙程度介于淺昏迷與深昏迷之間，病人對外界事物、刺激無反應(yīng)，對強烈刺激的防御反射以及角膜反射和瞳孔對光反射均減弱，眼球無轉(zhuǎn)動。呼吸、脈博、血壓出現(xiàn)改變，大小便潴留或失禁，并出現(xiàn)病理反射。,.,9,（3） 深昏迷：病人肌肉松弛，無自主動作，對外界一切刺激均無反應(yīng)，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失。各種深淺反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，呼吸不規(guī)則、血壓下降，可有去大腦強直現(xiàn)象，尿便失禁。 （4） 過度昏迷：又稱“不可逆昏迷” 或腦死亡，是深度昏迷的

8、繼續(xù)發(fā)展，病人自主呼吸消失，賴以人工呼吸器維持，心電圖異常，常用升壓藥維持血壓，阿托品實驗中心率增快的反應(yīng)消失，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失，體溫低而不穩(wěn)，瞳孔散大固定。 2 腦死亡及診斷標準 （1） 腦死亡的概念：腦死亡是指患者包括大腦、小腦及腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆的完全喪失，此時，無論患者的心跳、呼吸和脊髓反射功能存在與否，均可認定為死亡。 （2）腦死亡的診斷標準可概括為以下幾個方面：,.,10,深昏迷，觀察1小時無自主呼吸，用人工呼吸器者，關(guān)閉呼吸器觀察3分鐘仍無自主呼吸者； 原始反射及各種頭、眼反射均消失，瞳孔固定； 腦電圖呈電靜息狀態(tài)； 腦血管造影不能充盈； 低血壓，應(yīng)用升壓藥

9、也不能使血壓回升，體溫降低、尿崩； 動脈血與頸靜脈血氧含量比小于1VOL%（正常值為6.4%）。 （3） 腦死亡診斷的先決條件，即腦死亡的診斷對象 原發(fā)性腦器質(zhì)性疾?。喝顼B腦損傷、腦卒中、顱內(nèi)占位性病變或顱內(nèi)感染性疾病； 深昏迷，自由呼吸消失，需使用人工呼吸機維持呼吸功能； 對原發(fā)病因明確并已給予有效合理治療，但因病變性質(zhì)病人已不可能恢復(fù)生命。,.,11,（4） 除外可逆性昏迷，即不能作為腦死亡的診斷對象 6歲以下兒童； 急性藥物中毒，接受過肌肉松弛劑治療，肌肉松弛劑的作用尚未消失； 低體溫，直腸體溫在32度以下； 代謝性、內(nèi)分泌障礙、肝昏迷、尿毒癥或高滲性昏迷； 病人的血液動力學(xué)不穩(wěn)定，腦循

10、環(huán)極度低下，當(dāng)血壓恢復(fù)后病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能可以在15分鐘內(nèi)恢復(fù)； 病因不明。 （5） 腦死亡診斷的觀察時限 一般可在呼吸停止，人工維持呼吸24小時以上開始檢測腦死亡存在與否，確診時間介于624小時，故診斷腦死亡至少要作臨床檢查先后2次，其中間隔6小時或12小時。原發(fā)性腦組織損傷，又有鎮(zhèn)靜藥物中毒可能時，,.,12,須持藥物半衰期之后（約24小時）再觀察12小時，若藥物種類不明，至少觀察72小時。 昏迷的診斷程序 （1）首先判定患者是否昏迷，這是個即簡單又復(fù)雜的問題，簡單地說，能否確認為昏迷，能否排除類似昏迷的其他意識障礙，如：頭暈、暈厥、木僵、精神壓抑等狀態(tài)。由于昏迷患者不能自述，為病史調(diào)

11、查帶來困難，特別對不了解詳細病情的目擊者更無從提供可靠的病史，因此需仔細查體后提出首先檢查的目的。 （2）仔細詢問病人首發(fā)癥狀，這是打開昏迷患者病因診斷的一把金鑰匙。首發(fā)癥狀常?？蔀獒t(yī)生提供最可能的基本思考線索，并以此為目標進行相關(guān)調(diào)查。 （3） 確認是顱內(nèi)病變還是顱外病變，對首發(fā)癥狀不清晰的病人應(yīng)首先通過簡單查體確認為是顱內(nèi)病變還是顱外病變，檢查、詢問有否外傷史，通過基本生命體征檢查，確認是否有顱腦外傷，通過血壓檢查確認有否高,.,13,或休克的影響，通過對呼吸狀態(tài)和瞳孔的檢查，確認有否顱內(nèi)壓增高，并進一步檢查神經(jīng)系統(tǒng)改變，明確有否病理反射，如能排除顱腦病變，再考慮顱外因素所致昏迷的可能。

12、（4）輔助檢查的提示性：輔助檢查手段是對昏迷確診的重要方法和依據(jù)，很多簡單的化驗結(jié)果可能都會確診有重要提示、放射線、CT、超聲波等檢查方法?？蔀榇_診提供依據(jù)，因此，在條件具備時，對昏迷患者進行必要的輔助檢查是非常重要的。 根據(jù)有無高熱將昏迷分為熱性昏迷和非熱性昏迷兩大類。 根據(jù)腦積液檢查將熱性昏迷分為化膿性改變、漿液性改變、血性漿液性改變和無明顯改變四種情況。,.,14,五大臟器病史，特定的臨床表現(xiàn)，臟器功能檢查異常-五大臟器疾病所致的昏迷（心、肺、肝、腎、腦） 內(nèi)分泌腺體功能測定異常，三低現(xiàn)象（低體溫、低血壓、低血糖），血鈣測定， 尿淀粉酶測定等異常-五大腺體疾病所致的昏迷（垂體、甲狀腺、甲

13、狀旁腺、腎上腺、胰腺）血糖測定，血清電解質(zhì)測定，血氣分析，病人排泄物及（或）血毒物分析， 血壓測定異常-五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）,非熱性昏迷 無 臨床特點 （三、五）,化膿性 化膿性 大葉性肺炎，化膿 改 變 腦膜炎 性中耳炎等病灶,原發(fā)性（流腦，流感 無 桿菌性腦膜炎 有繼發(fā)性,腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌等病原菌確認,CSF涂 片培養(yǎng),漿液性 漿液性 CSF糖 改 變 腦膜炎 氯化物,明顯 下性 大致 正常,CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌結(jié)核性腦膜炎 化腦病史化腦治療中 墨汁染色（+）真菌性腦膜炎,病毒性腦膜（腦）炎 灶性細菌感染的反應(yīng)性腦膜炎 SBE的表現(xiàn)-彌漫性栓塞性腦

14、膜炎 寄生蟲螺旋體所致的腦膜炎 疫菌接種后發(fā)診病毒感染后 傳染性腦炎,昏迷高熱,.,15,血性漿液 出血性 性改變 腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎 炭疽桿菌性腦膜炎 螺旋體性腦膜炎 病毒性腦膜炎 流腦,基本正?；?細胞數(shù)輕度,急性全身感染表現(xiàn)-感染性，中毒性腦?。?性腦膜炎） 黃疸、肝功能損害-類腦炎型病毒性肝炎 流行性出血熱表現(xiàn)-流行性出血熱 T3、T4明顯甲亢危象 炎熱夏季，高溫作業(yè)-中暑 排除其他原因-昏迷型散發(fā)性腦炎 先昏迷后發(fā)熱、嚴重顱腦病變-中樞性高熱，昏迷繼發(fā)感染,熱性 CSF 有 昏迷 檢查,昏迷高熱,圖1昏迷診斷程序（1）,.,16,根據(jù)病史、詳盡的檢查及有關(guān)實驗室檢查，將非熱性昏迷

15、分三種情況思考。 第一：首先確認或排除五大臟器所致的昏迷。 心、肝、肺、腎、腦是人體的五個主要實質(zhì)器官，它們的功能對維持大腦及皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的正常功能，維持清醒狀態(tài)具有十分重要的意義，一旦這些器官的功能衰竭和某些特殊病變，將嚴重干擾和障礙大腦皮層和皮層下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能。臨床上出現(xiàn)意識障礙，嚴重時引起昏迷。五大臟器所致的昏迷，在非熱性昏迷中最為常見。,五大臟器與昏迷,心臟病病史、嚴重心律失常、心原性休克、充血性心力衰竭心原性昏迷 支氣管、肺、肺血管等病史，阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病征象肺原性昏迷 黃疸、肝功能損害，慢肝病史及（或）肝硬化體征肝原性昏迷 少尿或無尿，貧血及（或）高血壓，BUN、Se

16、r腎原性昏迷,缺乏全身疾病 的表現(xiàn)、神經(jīng) 系統(tǒng)局部定位 癥狀腦原性 昏性迷,顱腦外傷史-閉合性顱腦外傷（腦挫裂傷、外傷顱內(nèi)血腫）,急驟起病腦 CT及（或） 腦血管造 影示腦血 管異常,緩慢起病，昏迷于疾病后期發(fā)生，腦CT檢查（+）腦腫瘤,偏癱、血性CSF腦出血 腦膜刺激征（+）、血性CSF蛛網(wǎng)膜下腔出血 偏癱、非血性CSF腦血栓形成或腦栓塞,圖2 昏迷診斷程序（2）,.,17,第二：其次確認或排除五大腺體所致的昏迷。 內(nèi)分泌腺體功能在維持意識中樞的神經(jīng)細胞功能完整性方面具有十分重要的作用，一旦某個內(nèi)分泌腺體功能嚴重受損(亢進危象或減退危象)時，使網(wǎng)狀細胞的功能完整性嚴重障礙，從而引起意識障礙，

17、甚至引起昏迷。,五大腺體與昏迷,三低現(xiàn)象（體位性低血壓、低體溫、低血糖,產(chǎn)后大出血或嚴重感染史，產(chǎn)后無奶，子宮萎縮，T3、T4, TSH，尿17-OH、尿17-KS-垂體前葉功能減退危象 甲減面容，粘液性水腫，T3、T4、TSHV1，低體溫明顯-甲減危象 皮膚粘膜黑色素沉淀、易感染，易休克，尿17-OH、尿17-KS-慢性腎上腺質(zhì)功能減退危象,血清鈣明顯增高或減低-甲狀旁腺亢進或減退危象,胰腺疾病史，低血糖或高血糖-廣義的胰腺、腦病、狹義的胰腺腦病 腹痛、休克、血性腹水、血淀粉酶-腦病,圖3 昏迷診斷程序（3）,.,18,第三：確認和排除有無五大因素引起的昏迷?！疤恰Ⅺ}、酸、毒和血壓” 這五大

18、因素與昏迷關(guān)系密切。 血中各種電解質(zhì)的過高或過低均可引起意識障礙，嚴重的高鈉低鈉血癥;高鉀低鉀血癥;高鈣低鈣血癥;高鎂低鎂血癥；高氯低氯血癥都是昏迷的原因之一。但在臨床上比較嚴重的是低鈉血癥，特別是稀釋性低鈉血癥。臨床上血清鈉低于135mmo1時稱低鈉血癥性，分真性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥兩類。因大量出汗，胃腸液丟失，腎小管損傷后低鈉功能障礙，強烈利鈉利尿劑使用，大面積燒傷引起鈉的丟失增多稱真性低鈉血癥。 臨床上血清鈉低于135mmo1時稱低鈉血癥性，分真性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥兩類。因大量出汗，胃腸液丟失，腎小管損傷后低鈉功能障礙，強烈利鈉利尿劑使用，大面積燒傷引起鈉的丟失增多稱真性低鈉血

19、癥。此癥的細胞外液，鈉膿度降低，通過滲透壓感受器，影響下立腦垂體，使ADH分泌受抑，這樣利尿明顯增加，細胞外液量減少，使腦細胞功能受損，從而產(chǎn)生意識障礙，稀釋性低,.,19,鈉血癥：主要見于重度及病歷較長的慢性充血性心力衰竭，伴有腎小球濾過率降低，同時嚴格限制食鹽并進水較多時，細胞外液的水分相對增多，水腫顯著，少尿病人無口渴的感覺，此稱為水中毒，水中毒也見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或垂體前葉功能減退而大量飲水以及急性腎功能衰竭少尿期未限制水入量時，水中毒時腦水腫明顯而引起意識障礙。 意識障礙的程度與低鈉血癥的血鈉水平相關(guān)。當(dāng)血鈉130mmol/L時常出現(xiàn)惡心，嘔吐、厭食；當(dāng)血鈉120mmol/L

20、時，常出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡；當(dāng)血鈉110mmol/L時，可以出現(xiàn)昏睡，進而昏迷。,五大因素與昏迷,血清電解質(zhì)增高或降低-鹽（“咸”）-低鈉或高鈉血癥性昏迷 血糖升高或降低-糖（“甜”）-高血糖或低血糖性昏迷 血氣分析，酸中毒深大呼吸-“酸”-酸中毒（代謝性或呼吸性） 外源性中毒史，病人排泄物及血、尿毒物分析-“毒”-外源性中毒 （農(nóng)藥、藥物或其他毒物） 血壓突然升高或下降-“血壓”-高血壓腦病或休克,圖4 昏迷診斷程序（4）,.,20,難于明確原因的昏迷,突然昏迷，無黃疸，肝功能檢查無異常，肝臟明顯縮小急性黃色肝萎縮 發(fā)熱不明顯，GSF基本正常，排除其他原因昏迷型散發(fā)性腦炎 腹痛明顯、休克、血性

21、腹水、血、尿淀粉酶胰原性腦病 隱性糖尿病的老年人，血糖，血鈉，血滲透壓，尿糖高血糖非酮癥酸中毒 “三低現(xiàn)象”未被注意，內(nèi)分泌測定內(nèi)分泌功能減退危象 病史無法采集，排泄物、血、尿毒物檢查（+）外源性中毒,圖5 昏迷診斷程序（5）,復(fù)合因素所致的昏迷,圖6 昏迷診斷程序（6）,熱性昏迷+“酸”+“血壓”+毒（內(nèi)因性中毒） 五大臟器+“鹽”+“酸”+“血壓”+毒（內(nèi)因性中毒） 五大腺體+“糖”+“酸”+“血壓”+“感染”,.,21,急性中毒所致的昏迷 某種物質(zhì)進入人體，通過生物或理化作用，損害組織器官，使其產(chǎn)生功能紊亂或器質(zhì)性損害，稱為中毒。中毒時某些毒物可直接或間接地作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起高級神

22、經(jīng)中樞過度抑制或腦實質(zhì)損害，而導(dǎo)致嚴重的意識障礙（昏迷），稱為中毒性腦病。中毒性腦病是急性中毒的危險癥狀，如不能及時搶救可危及病人生命。 一、 發(fā)病機制 (1)毒物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用。 （2）毒物妨礙氧的攝取、運輸、利用。 毒物造成肺水腫。毒物使血紅蛋白變性。毒物干擾酶系統(tǒng)的功能。 （3）嚴重中毒病人可發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，多臟器功能受損（肝壞死、尿毒癥、心肺功能不全等），休克、糖代謝紊亂等，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重缺,.,22,血、缺氧及代謝紊亂，而導(dǎo)致昏迷。 二、診斷方法與步驟 （1）毒物接觸史:毒物接觸史是診斷中毒的重要環(huán)節(jié)。 （2）體格檢查：首先重點檢查生命體征，判斷重要器臟的功能狀態(tài)，為搶救程序的制定提供依據(jù)；另一方面要進行詳細全面的體格檢查，及時發(fā)現(xiàn)與中毒有關(guān)的特殊體征。 （3）實驗室檢查 常規(guī)檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)測定，血糖及血氣分析，可判斷重要臟器功能狀態(tài)，了解體內(nèi)代謝情況，指導(dǎo)治療。 特殊檢查：如有機磷農(nóng)藥中毒時，血中膽堿酯酶活力降低；一氧化碳中毒時血中可檢測出碳氧血紅蛋白；亞硝酸鹽中毒時，血中可檢測出高鐵血紅蛋白等。,.,23